Абортът е прекъсване на бременността, което води до експулсиране на незрял, нежизнеспособен плод. Границата на жизнеспособност е динамична концепция, преминаваща към по-ниска и по-ниска гестационна възраст, в резултат на напредъка в интензивната терапия за новородени. По споразумение абортът се счита за плод с тегло под 500 грама или с гестационна възраст под 22 седмици аменорея.

Човешкият репродуктивен процес изглежда с просто око като силно неефективен. При здрави двойки, търсещи бременност, честотата на зачеване на цикъл е 25% през първите три цикъла, като значително намалява през следващите цикли. След зачеването има загуби в периодите преди имплантацията и след имплантацията (биохимична бременност), както и в ембриогенния и феталния периоди (клинично признат аборт), което заедно представлява за някои честота на абортите до един 48% (Фигура 1). Като се има предвид, че около 70% от спонтанните аборти се дължат на генетични отклонения, този деликатен репродуктивен процес може да се разбере като механизъм на естествения подбор. Понастоящем обаче нямаме задоволителна методология, нито със съгласувани резултати в рамките на същата методология, които ни позволяват да имаме надеждна количествена оценка за процента на поява на ранни или субклинични аборти в представителна популация на нормалната жена.

От 1990 г. чилийското законодателство не позволява аборти при никакви обстоятелства. Практиката на престъпния аборт обаче е реалност в нашата среда и нейните последици имат последици за общественото здраве. През 1994 г. 24 жени умират от абортни усложнения (1/3 от общия брой), заемайки водещата причина за майчината смърт в Чили.

Правилното управление на аборта зависи от правилната клинична класификация. Според наличните симптоми и признаци абортът се класифицира като: заплаха, неизбежна, непълна, пълна, запазена, септична и повтаряща се.

obst

2. Заплаха от аборт

Д. Лабораторни тестове:

1. Подблок Beta-HGC. Само в случаите, когато няма документация за бременност или при съмнение за извънматочна бременност. Плазмените нива могат да останат откриваеми в продължение на няколко седмици при нежизнеспособна бременност.

2. Ултрасонография. Това позволява да се разграничи нежизнеспособна бременност (анембрионална яйцеклетка - ранна ембрио-фетална смърт) от потенциално жизнеспособна бременност, която се проявява с метрорагия (Фигура 2). Разграничението между анембрионалната яйцеклетка и ембрио-феталната смърт има клинично значение. Липсата на развитие на фетални структури определя подгрупа от аборти от генетичен произход, която не изисква сложно проучване. За разлика от тях, тези аборти с фетално развитие представляват репродуктивно разстройство, вторично за множество етиологии. Причината трябва да бъде идентифицирана (което е най-очевидно при повтарящ се спонтанен аборт).

Потвърждението за жива ембрионна бременност установява добра прогноза. При пациенти с метрорагия в първия триместър и сърдечна активност, демонстрирани от ултразвук, последващата възможност за аборт е 5,4 до 13%.

ЕКОГРАФСКА ОЦЕНКА ПРИ ЗАПЛАХА НА АБОРТ

Е. Лечение:

1) Общи мерки: почивка в леглото и сексуално въздържание са показани до спиране на кървенето (в идеалния случай с жизнеспособност на плода, документирано от ултразвук).

2) Лекарства: Подкрепа с прогестерон Посочено е неженен в случаи на установен дефект на лутеалната фаза, при пациенти с повтарящ се аборт с неизвестна етиология и при пациенти, получили индуктори на овулация. Използваме прогестерон 50 mg. im на всеки 48 часа или 17 OH прогестерон капроат (Primolut депо), 250 mg на всеки 7 дни до 12 гестационна бременност.

Използването на спазмолитични супозитории трябва да бъде ограничено. Тяхната полезност не е доказана и има съмнения относно техния тератогенен потенциал, когато се прилага по време на органогенезата (дни 18-55 след зачеването).

При пациенти Rh отрицателен несенсибилизирана, със застрашен аборт, е показана профилактика с анти-Rh имуноглобулин (150 ug im. от 7 до 12 седмици и 300 ug при бременност повече от 12 седмици).

G. Устройство за бременност и вътрематочна матка (IUD): Вътрематочната спирала трябва да бъде премахната веднага след потвърждаване на бременността, ако водачите са видими и премахването им е лесно. Ако не се вижда, се препоръчва да се направи ултрасонографско изследване и да се прецени възможността за отстраняването му под пряко зрение. С тази практика репродуктивните рискове, свързани с бременност с вътрематочна спирала, са значително намалени.

З. Прогноза: При анамнеза за репродуктивна загуба рискът от аборт на последваща бременност е 19%; 35% с два и 47% с три последователни аборта. Има 85% вероятност последващият аборт да бъде със същата етиология в подгрупата на абортите с ранна ембрио-фетална смърт.

Пациентите с кървене през първия триместър са изложени на два пъти по-голям риск от преждевременно новородено и 1,6 пъти по-голям риск от новородено с ниско тегло. Честотата на вродени малформации не варира.

3 Неизбежен аборт

А. Диагноза: се установява при пациенти със застрашен аборт, които при преглед имат разширена вътрешна ос.

Традиционно откриването на спукани мембрани (PROM) преди 22 седмици с жив плод беше означено като неизбежен аборт, пристъпвайки към евакуация на матката. Въпреки това няма доказателства, че преждевременното прекъсване на тази бременност води до намаляване на майчината заболеваемост и смъртност и, напротив, има случайни съобщения за перинатална преживяемост. Понастоящем тези случаи се управляват очаквано, като се пристъпва към изпразване на матката само при клиничен хориоамнионит, значителна метрорагия или откриване на мъртво раждане.

Б. Диференциална диагноза

1. Некомпетентност на маточната шийка: при това състояние има пасивно разширение на шийката на матката (липса на контракции поне в началните фази). Трябва да се внимава, за да се избегне прекомерна манипулация на шията, тъй като тя е потенциално лечимо лице.

2. Изгонване на близнак: Рядко може да се случи така, че след експулсирането на гестационна торбичка или плод да се открие матка с подходящ размер за гестационна възраст. Преди да се пристъпи към кюретаж на матката, трябва да се изключи наличието на оцелял близнак, който понякога може да достигне жизнеспособност.

В. Лечение: хоспитализация, патентна венозна линия, използване на аналгетици и успокоителни, ако е необходимо. Регионалната анестезия може да се използва при бременност повече от 14 седмици. Ако няма значително кървене, препоръчително е да се изчака експулсирането на плода (понякога плацентата се задържа), което обикновено се случва в рамките на часове. След това се пристъпва към кюретаж на матката, тъй като възможността за задържане на овуларната тъкан е висока при бременност от повече от 8 седмици. При пациенти Rh отрицателен Ако не е сенсибилизирана, е показана профилактика с анти-Rh имунен глобулин (50 ug im от 7 до 12 седмици и 300 ug при бременност в продължение на 12 седмици). При пациенти с ВМС, при липса на клинични прояви на инфекция е показана профилактика с антибиотици (пеницилин G натрий 4 000 000 iv на всеки 6 часа + хемицетин 1 g iv на всеки 8 h за 3 дози).

4. Непълен аборт

А. Диагноза: наличие на метрорагия, придружена от болка в хипогастралната колика, последвана от отстраняване на овуларна или фетална тъкан. Гинекологичният преглед разкрива разширена шийка (вътрешна ос) и леко уголемена матка (по-малко от очакваното за гестационна възраст), сплескана отпред назад. Овуларният материал може да се намери в канала или влагалището. (Забележка Организираните съсиреци могат да бъдат объркани с трофобластната тъкан. За да се разграничи това състояние, е полезно материалът да се суспендира във физиологичен разтвор, където се виждат пръстовидни издатини: овуларни останки - трябва да се изпрати за биопсия).

Б. Работа: хоспитализация, патентна венозна линия, заявка за хематокрит, група и Rh и кръстосано съвпадение (ако кървенето е значително или има хемодинамичен компромис). Хемодинамична стабилизация. Извършва се незабавно кюретаж, ако кървенето е обилно. Ако няма хемодинамичен компромис и има малко кървене, кюретажът се извършва с пълно гладуване (минимум 6 часа). Изпратете целия извлечен материал за патологично изследване. В случай на Rh отрицателни пациенти или наличие на спирала, вижте Неизбежен аборт (раздел II. ° С. ). По време на изписването трябва да се запише гестационната възраст (поради аменорея и според биометрията), вида на аборта (анембрионално яйце/ранна фетална смърт) и възможната етиология. Назначете контрол за 10 до 15 дни, за да проверите патологичната анатомия и да оцените необходимостта от етиологично проучване и репродуктивни съвети на двойката.

5. Пропуснат аборт

А. Диагноза: Класически се дефинира като запазване на продуктите от зачеването за период над 8 седмици. Въпреки това, с рутинната употреба на ултразвук от първия триместър, по-голямата част от случаите днес представляват ултразвукова находка. Диагнозата се подозира поради регресия на признаците и симптомите на бременността (хормонална тишина), липсата на прогресия на височината на матката и изчезването на сърдечния ритъм на плода. Ултразвукът потвърждава диагнозата.

Б. Работа: при аборти на по-малко от 12 седмици Има две възможности: бъдещо лечение срещу изпразване на матката, след като диагнозата бъде потвърдена. Бъдещото управление се състои в изчакване на спонтанното начало на процеса на аборт (експулсиране на съдържанието на матката). Това се случва в значителен брой случаи, премахвайки необходимостта от хоспитализация и кюретаж (пълни аборти, по-малко от 9 седмици), или улесняване на процедурата за дилатация и кюретаж. Можете да изчакате 1 до 3 седмици от момента на поставяне на диагнозата. Ако няма аборт, на пациента се предвижда избирателно унищожаване. Не е необичайно обаче, че поради желанието на пациента или интереса за получаване на подходяща тъканна проба за изследване (хистопато-цитогенетична), е решено да се извърши първоначално изпразване на матката. При задържани аборти на повече от 12 седмици изпразването на матката трябва да се извърши, тъй като няма достатъчно опит в подкрепа на бъдещото управление. Методът за евакуация на матката е адаптиран към гестационната възраст, размера на матката и акушерските условия (вж. Глава Прекъсване на бременността).

В. Лаборатория: Поискайте хематокрит, брой на белите кръвни клетки, група и Rh (и кръстосано съвпадение, ако се очаква възможността за трансфузия). Изправен пред пропуснат аборт за повече от 14 седмици и повече от 3 или 4 седмици от смъртта на плода, има възможност за дисеминирана вътресъдова коагулация (DICD). В тези случаи поискайте брой тромбоцити и продукти за разграждане на фибриноген (PDF). Ако има клинично подозрение за коагулопатия или предишните тестове са променени, посочете пълен профил на коагулация.

6. Септичен аборт

Септичният аборт и неговите усложнения са причина за значителна заболеваемост и представляват водещата причина за майчината смърт в Чили. Повечето от случаите са вторични по отношение на предизвикания аборт, извършен тайно. Други по-рядко срещани форми на представяне са: дългогодишен PROM без подходящо медицинско управление и бременност с IUD in situ.

А. Диагноза: се основава на висока температура над 38 ° C при наличие на аборт в която и да е от неговите еволюционни фази (при липса на друг клиничен фокус на инфекция).

При физикалния преглед, в зависимост от времето на еволюция и тежестта на състоянието, може да се открие неприятно миришещо вагинално течение, тазова и коремна болка със или без перитонеално дразнене, болезнена мобилизация на шийката на матката, чувствителност на матката и придатъци Жълтеницата, кожната хиперестезия и миалгиите водят до инфекция с C. perfringens. Травмата на шийката на матката или тупика води до абортиращи маневри.

Б. Клинично управление: оценката на тези пациенти трябва да бъде бърза, но щателна и динамична, за да се оцени правилно състоянието на пациента и неговото развитие във времето. Според тяхната тежест те се разделят на ниско и високо рискови.

Г. Лечение:

Избрани четива

-Arias F: Ранна загуба на бременност. В: Arias F. Практическо ръководство за бременност и раждане с висок риск. Mosby Year Book, Сейнт Луис, 1993. стр. 55-70.

-Leach R and Ory S: Съвременно управление на извънматочна бременност. J Reprod Med 1989; 34 (5): 324-336.

-Oyarzún E, Serani A: преждевременен аборт: грешка на природата или липса на критичен дух? Rev Med Чили 1994; 122: 454-458.

-Постабортна инфекция и септичен шок. В: Инфекциозни болести на женския генитален тракт. Sweet R, Gibbs R (eds) II издание. Уилямс и Уилкинс, САЩ, 1990 г.


-Заплашен аборт и необичайна вътрематочна бременност през първия триместър. В: Трансвагинален ултразвук, Nyberg, D. (ed) I издание. Mosby Year Book, САЩ, 1992 г.