Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

прояви

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика на публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Изложение на делото
  • Дискусия
  • Етични отговорности
  • Защита на хора и животни
  • Поверителност на данните
  • Право на поверителност и информирано съгласие
  • Библиография

Изолираният дефицит на витамин В12 е характерно за пациенти в напреднала възраст и е рядък при пациенти под 30-годишна възраст, средната възраст е между 60 и 70 години. Това е така, защото кобаламинът в храната, който се отделя от ензимите в месото чрез солна киселина и пепсин в стомаха, не се отделя особено при пациенти в напреднала възраст, често поради ахлорхидрия. Поради тази причина тялото не е в състояние да освободи кобаламин, но запазва способността да абсорбира кристалния витамин В12, който се съдържа в мултивитаминните препарати. Друга причина са лекарствата, които потискат производството на стомашна киселина.

Неврологични прояви на дефицит на витамин В12 могат да се появят при пациенти с нормален индекс на хематокрит и червени кръвни клетки. Те включват парестезии, загуба на усещане, сила на крайниците и атаксия. Отраженията могат да бъдат затъмнени или възвишени. Признаците на Ромберг и Бабински могат да бъдат положителни, а чувствителността на позицията и вибрациите често се намалява. Поведенческите разстройства варират от раздразнителност и загуба на паметта до тежка деменция. Тези прояви често не се разрешават напълно при лечение.

Представяме случай на изолиран дефицит на витамин 12 при 27-годишен пациент, който дойде на консултация за първична помощ, позовавайки се, по време на анамнезата, на болки в кръста и на които тя обяснява загубата на сила и чувствителност, която е претърпяла, в дясната половина на тялото с начало бавно и прогресивно, придружено от главоболие от 4 дни еволюция.

Изолираният дефицит на витамин В12 е често срещано състояние при пациенти в напреднала възраст, но необичайно при пациенти на възраст под 30 години, със средна възраст между 60 и 70 години. Това е така, защото диетичният кобаламин, който обикновено се разделя от ензимите в месото в присъствието на солна киселина и пепсин в стомаха, не се отделя в стомаха на пациенти в напреднала възраст, обикновено поради ахлорхидрия. Въпреки че тялото може да не е в състояние да освободи кобаламин, то запазва способността да абсорбира витамин В12 в неговата кристална форма, която присъства в мултивитаминните препарати. Други причини се дължат на лекарства, които потискат производството на стомашна киселина.

Неврологични признаци на дефицит на витамин В12 могат да се появят при пациенти с нормален индекс на хематокрит и червени кръвни клетки. Те включват парестезия, загуба на усещане и сила в крайниците и атаксия. Рефлексите могат да бъдат забавени или увеличени. Признаците на Ромберг и Бабински може да са положителни, а чувствителността към вибрациите и позицията често намалява. Нарушенията на поведението варират от раздразнителност и загуба на паметта до тежка деменция. Симптомите често не отговарят напълно на лечението.

Представен е случай на изолиран дефицит на витамин В12 при 27-годишна пациентка, която е била наблюдавана в първичната здравна помощ. По време на анамнезата тя спомена болка в кръста, на която тя отнесе загубата на сила и нежност в дясната част на тялото, както и бавното и прогресивно начало на придружено главоболие за предходните 4 дни.

Не са необичайни интервютата с пациенти, които са сменили адреса си и следователно центъра за първична помощ, което изисква разпит и физически преглед, които трябва да бъдат подробно разработени, за да не се пропусне скрита патология. Това са пациенти, които не сме виждали преди и от които нямаме лична или семейна история, тази ситуация ни затруднява да проведем по-целенасочен разпит.

Дефицитът на витамин В12 се увеличава с възрастта; следователно много пъти не смятаме, че това може да бъде етиологична причина при младите хора. Ранната диагностика е важна, за да се обърнат неврологичните разстройства, до които тя може да доведе. След като се потвърди диагнозата на недостиг на витамин В12, етиологията трябва да се изследва. Основните причини са хранителни дефицити (алкохолици, пациенти в напреднала възраст или вегетарианци), синдроми на малабсорбция (продължителна употреба на Н2-блокери и инхибитори на протонната помпа, злокачествена анемия, атрофичен гастрит) и други стомашно-чревни причини (резекция на илеята, болест на Крон, свръхрастеж на бактерии) 1 .

В случая, който представяме, това е човек, който е посещавал здравния център за първи път и също е млад човек, което затруднява диагностиката.

Изложение на делото

Това е 27-годишна жена, без съответна лична и фамилна анамнеза, която приема оралните контрацептиви като единственото обичайно лечение. Пациентът присъства на консултацията за първична помощ, за първи път в този център, тя се позовава на болки в кръста, на които приписва бавна и прогресивна загуба на сила в дясното полукръвно тяло, от време на време придружена от болка, с променливо местоположение, предимно в гръбната и излъчваща се в лумбалната област и по-късно в десния крак. В други случаи болката започва в глутеалната област с облъчване в средата на гърба, рамото и дясната ръка. Той също така съобщава за дясно хемикраниално главоболие от 4 дни еволюция. Физикалният преглед разкрива засягане на 5-ти и 7-ми черепно-мозъчни нерви, слабост в горните и долните крайници и вдясно, както и промени в походката, с накуцване на десния крак. Поради тези констатации беше решено спешно да се обърне към Неврологичната служба.

След преглед в амбулаторната клиника на Неврологичната служба, тя бе приета да започне проучването. При физическия преглед тя поддържа жизнени показатели и неврологичното изследване се наблюдава променено, при което тя представя правилна времево-пространствена ориентация, език и нормални когнитивни функции. Зрително поле без изменения, изохорни и нормални реактивни зеници, нормални очни двигателни нерви. Хипостезии в дясната хефация и дясната централна пареза на лицето; останалата част от нормалните черепни нерви. Осигурена е дясна хемипарестезия 4/5. Запазени остеотендинови рефлекси (ROTS), десен ахилесов рефлекс с лек клоничен отговор. Двустранен плантарен флексорен кожен рефлекс. Тактилна и термоалгезична хипестезия в дясното полукълбо. Дисметрия в десните крайници. Отрицателен Ромберг. Леко накуцване на долния десен крайник с ходене.

Демиелинизиращата болест спрямо заемащата пространство лезия бяха установени като основни диференциални диагнози.

След като получи медицинската си история от друг център, той откри стар епизод на постъпване в болница за болка в епигастриума, повръщане и загуба на тегло; е бил диагностициран с гастроезофагеален рефлукс, който е бил лекуван с инхибитори на протонната помпа.

Извършен е анализ на кръвта със следните резултати: хемоглобин от 11,7 (среден корпускуларен обем и нормален среден корпускуларен хемоглобин). Витамин В12 179 (N: 211-911), фолиева киселина 6.6. Серологията за LUES, бруцела, борелия, вирус на хепатит В (HBV), (вирус на хепатит С (HCV) и вирус на човешка имунна недостатъчност (HIV), отрицателен. По отношение на допълнителните тестове, в рентгенографията на гръдния кош е установена малка псевдонодуларна непрозрачност. предната граница на дясното първо ребро, няма налични предишни проучвания за сравнение. Мозъчният и цервикалният магнитен резонанс са в норма. Ехо-доплерът на над-аортните стволове също е нормален. В електроенцефалограмата е открита лека дифузна енцефалопатия. Електромиограмата показва вероятно коренно неврологично засягане в десните крайници. Мозъчна перфузия SPECT без никакви промени. Направена е лумбална пункция, при което се получава бистра цереброспинална течност, като левкоцитите, протеините и глюкозата са нормални.

По време на приемането му се забелязва, че слабостта в долния десен крайник варира. След като се изключат първоначалните диференциални диагнози, се преглежда пълната медицинска история, като се интегрират резултатите, получени в болничните тестове. Поради отклоненията в нивата на vitB12 се диагностицира изолиран дефицит на витамин B12. Анти-присъщият фактор и антителата срещу париеталните клетки са отрицателни. По този начин тя е диагностицирана с «изолиран дефицит на витамин В12», вероятно свързан с недостатъчна диета.

При изписване от болница е предписано домашно лечение: 0,5 mg хидроксикобаламин поливитамин, 250 mg пиридоксин хидрохлорид и 250 mg тиамин монохидрат, по една таблетка на всеки 12 часа в продължение на един месец. Проследява консултациите по неврология и първична помощ, достигайки нормални нива B12, постигайки пълна ремисия на симптомите си.

Дефицитът на витамин В12 се увеличава с възрастта и трябва да се има предвид при деменция, периферна невропатия, злокачествена анемия, диети и др. Определянето на витамин В12 винаги трябва да бъде придружено от определянето на фолиева киселина. Ранната диагноза е от съществено значение, тъй като неврологичните дефекти стават необратими, когато продължават месеци или години. Диета, богата на фолати, може да прикрие хематологичните ефекти на дефицита на кобаламин.

Всяка промяна в някой от медиаторите на метаболизма на витамин В12 ще доведе до негов дефицит. Пернициозната анемия се счита за отговорна за малък процент от дефицитите на В12, противно на това, което се смяташе преди. Друг етиологичен фактор на малабсорбцията е стомашната дисфункция, засилена от антиацидни агенти. Лекарства като холестирамин, метформин, р-амино салицилат причиняват малабсорбция чрез ефектите, които имат върху лигавицата на илеума или върху ентероцитните мембранни рецептори. Както е случаят в настоящия случай, друг от факторите за дефицит на В12 е неговият прием с диетата. В него липсват храни, принадлежащи към все по-процъфтяващата вегетарианска диета. Панкреатични заболявания, резекция на илеус, болест на Crohn, промени в чревната флора, HIV, демиелинизиращи заболявания, са други причини за малабсорбция на B12.

Витамин В12 (вит-В12) и фолиевата киселина са 2 важни микроелемента за човешкото хранене. Цианокобаламинът или вит-В12 е от съществено значение за синтеза на хемоглобин и узряването на клетките, особено на кръвните клетки, както и за поддържане на добро състояние на нервната система 2 .

Недостигът на витамини става актуален, тъй като кобаламинът участва в образуването на пурини и пиримидини, следователно в удвояването на клетките. Промяната на тези процеси в ЦНС може да причини неврологични или психиатрични заболявания, като периферна невропатия, депресия, когнитивно увреждане и деменция 3 .

Неговият дефицит може да бъде асимптоматичен в началните периоди, като в по-късни фази се появяват хематологични или невропсихиатрични прояви. Симптомите ще се подобрят бързо с лечението и увредените аксони могат да се регенерират.

Проучванията, проведени при възрастни хора, стигат до заключението, че тези, които са имали дефицит на витамин В12 в кръвта, са получили по-ниски резултати при тестове за когнитивни умения и е установено, че имат по-малък общ обем на мозъка. Британски екип е извършил друго проучване, използвайки добавки с витамин В, където е получил данни, които подкрепят тези резултати 4 .

Диференциалната диагноза на процесите, свързани с дегенерация на задната връв, включва атаксия на Фридрих, множествена склероза, tabes dorsalis, токсичност на клиохинол, дефицит на мед, карциноматозна радикулопатия, вакуолна миелопатия, органофосфат и винкристин токсичност 5,6 .

Промените започват в задните въжета на долното цервикално и горно гръдно ниво и след това се простират краниално и каудално, както и към страничните и предните въжета 7 .

Проявите на дефицит на витамин В12 в продължение на дълъг период от време могат да бъдат фатални. Поради тази причина дефицитът на витамин В12 трябва да се вземе предвид като диференциална диагноза, когато са налице сугестивни данни, получени от подробна анамнеза и физически преглед, за да се постави ранна диагноза.

Когато има дефицит на фолиева киселина, важно е да се изключи дефицитът на витамин В12 преди започване на лечение с фолиева киселина, тъй като ако се лекува само дефицит на фолиева киселина, неврологичните прояви могат да се влошат.

Етични отговорности Защита на хората и животните

Авторите декларират, че следваните процедури са били в съответствие с етичните стандарти на отговорния комитет за експериментиране с хора и в съответствие със Световната медицинска асоциация и Декларацията от Хелзинки .

Поверителност на данните

Авторите заявяват, че в тази статия няма данни за пациенти.

Право на поверителност и информирано съгласие

Авторите са получили информираното съгласие на пациентите и/или субектите, посочени в статията. Този документ се притежава от съответния автор.