Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

medicina

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

Хиперурикемията е метаболитно разстройство, което изисква да се определи нейната причина. Решението за прилагане на хипоурикемично лечение зависи от основното заболяване и системното му въздействие върху всеки индивид. Проучването на всички пациенти с висока серумна концентрация на урат трябва да разгледа следните аспекти: а) патофизиологична диагноза: свръхпродукция на бъбреците и/или недоекскреция на пикочна киселина; б) увреждане на тъканите; в) свързани патологии и г) лечение.

В клиничната практика често се сблъскваме с пациенти с промяна на метаболизма на пикочната киселина. В повечето случаи това е хиперурикемия. Изправени пред тази ситуация, лекарите си задават поредица от въпроси: а) защо нашият пациент има хиперурикемия? б) Какви допълнителни тестове трябва да направя? и в) Трябва ли да предписвам лечение за понижаване на серумната концентрация на урат?

В този преглед възнамеряваме да предложим практическа актуализация и прост протокол за правилно диагностициране и лечение на състоянията, най-често свързани с хиперурикемия.

Определение за хиперурикемия

Пикочната киселина е слаба киселина с pka 5,75, чиято степен на йонизация зависи от рН. При pH 5,75 половината от пикочната киселина е в йонизирана форма (урат, обикновено свързан с натрий: мононатриев урат), а половината е в нейонизирана форма (пикочна киселина). При pH 7,40 98% от пикочната киселина се йонизира като урат. Разтворимостта на урат в серума зависи основно от неговата концентрация, рН и температура. При pH 7,40 и при 37 ° C максималната концентрация, при която уратът може да се разтвори в серум, е 7 mg/dl (417 µmol по метода на уриказа). Когато серумната концентрация на урати надвиши тази граница, се получава утаяване на мононатриев урат под формата на кристали.

Концентрацията на серумния урат не е постоянна през целия живот. Средната урикемия на децата е 3-4 mg/dl. При мъжете пубертетът е свързан с увеличаване на урикемията с 1-2 mg/dl. За разлика от това, пубертетът при жените не води до увеличаване на урикемията и концентрацията на урати при жените в детеродна възраст е значително по-ниска, отколкото при мъжете на подобна възраст. Менопаузата е свързана с
повишена урикемия близо до 1 mg/dl. Тези вариации оправдават, че хиперурикемията има различно определение при мъжете и жените. Хиперурикемията се разглежда, когато серумната концентрация на урати, определена чрез специфичен метод като уриказа, е по-голяма от 7 mg/dl при мъжете и над 6 mg/dl при жените.

Хиперурикемията може или не може да доведе до клинична патология, по същество ставна и бъбречна. В зависимост от това дали причинява или не клинични прояви, хиперурикемията се класифицира като симптоматична или асимптоматична.

Хиперурикемията не е същото като подагра. Само малка част от хората с хиперурикемия развиват подагра. Практически обаче всички пациенти с подагра имат хиперурикемия в даден момент от хода на заболяването си.

Подаграта може да се определи като промяна на пуриновия метаболизъм, характеризиращ се с повтарящи се епизоди на остър артрит и/или тъканни отлагания на мононатриев урат монохидрат (тофи), с пристрастие към ставните и периартикуларните тъкани.

Разпространението на хиперурикемията е много високо. В национално епидемиологично проучване, включващо над 13 000 мъже на възраст между 18 и 70 години, 7% са имали серумна концентрация на урат, равна на или по-голяма от 7 mg/dl. Сред хоспитализираните пациенти приблизително 15% имат хиперурикемия. При деца в предпубертетно време и при жени в пременопауза хиперурикемията е изключителна; Когато се диагностицира хиперурикемия при деца или жени в детеродна възраст, трябва да подозираме ензимен дефект в синтеза на пикочна киселина.

Честотата на подагра е пряко свързана с урикемия. По този начин честотата на подагра е 0,1%, когато серумната концентрация на урат е по-малка от 7 mg/dl. Честотата се увеличава до 0,5% при урикемия между 7 и 8,9 mg/dl и е близо до 5%, ако урикемията е по-голяма от 9 mg/dl. При хора със серумна концентрация на урат над 9 mg/dl кумулативната честота на подагра достига 22% на пет години.

Хиперурикемията е основно условие за възникване на подагра. Следователно, заболявания или състояния, способни да повишат концентрацията на серумен урат, могат да предизвикат подагра. Хиперурикемията и подаграта могат да бъдат класифицирани от патофизиологична гледна точка на първични и вторични (Таблица 1).

1) Първична. Той се отнася до заболявания от генетично естество или когато не е установена причина, което обяснява увеличаването на серумната концентрация на урати. Това се случва в повече от 90% от случаите.

2) Вторичен. Промяната на пуриновия метаболизъм се случва в контекста на друга клинична единица, способна да обясни хиперурикемия. Сред тях се открояват хематологични и неопластични заболявания, псориазис, прекаляване с пурините, ситуации, които насърчават увеличаване на катаболизма или намаляване на синтеза на АТФ и прилагането на лекарства като салицилати с ниски дози или цитостатици.

Пикочната киселина е крайният продукт на пуриновия метаболизъм при човека. Около две трети от синтезираната пикочна киселина всеки ден се екскретира с урината (

400-700 mg/dl/24 h = 238-416 mmol/24 h). Останалият урат се елиминира с различни секрети в чревния лумен, където чревните бактерии разграждат пикочната киселина до алантоин и CO 2 .

Пикочната киселина е последният катаболит на пуриновите нуклеотиди (фиг. 1). Пуриновите нуклеотиди се синтезират по два метаболитни пътя: de novo пуринов синтез и повторна употреба на пуринова основа.

Фиг. 1. De novo синтез и разграждане на пуринови нуклеотиди. Включените ензими са: 1) 5'-нуклеотидаза; 2) AMP-дезаминаза; 3) суспензия нуклеозидна фосфорилаза; 4) ксантиноксидаза; 5) аденозин дезаминаза; 6) гуанин дезаминаза; 7) аденин фосфорибозил трансфераза; 8) хипоксантин-гуанин фосфорибозил трансфераза; 9) GMP-редуктаза. PRPP: 5-фосфорибозил-1-пирофосфат; GMP: гуанозин монофосфат; IMP: инозин нфосфат; AMP: аденозин монофосфат. Пунктираните линии показват инхибиращия ефект на пуриновите нуклеотиди върху de novo синтеза. Двете патофизиологични нарушения, способни да причинят хиперурикемия, са повишен синтез на пикочна киселина и намалена бъбречна екскреция.

Повишен синтез на пикочна киселина (Таблица 2)

Повишеният синтез на пикочна киселина води до увеличаване на съдържанието на урат в организма, хиперурикемия и при много пациенти до повишена екскреция на бъбречна пикочна киселина. По-малко от 5% от пациентите с подагра представят като основно патофизиологично разстройство увеличение на производството на урат.

Сред основните причини за хиперурикемията са два ензимни дефекта, чийто ген е разположен на дългото рамо на Х хромозомата и следователно има наследствена основа, свързана с Х хромозомата.

Вторичната хиперурикемия поради свръхпроизводство на урати може да бъде следствие от повишен катаболизъм на пурини или от разграждане на АТФ:

1) При определени гликогенози, алкохолен катаболизъм, упражнения, метаболитни миопатии и тъканна хипоксия (сърдечна недостатъчност, дихателна недостатъчност, шок) се наблюдава увеличаване на АТФ катаболизма, което води до образуването на АМФ. Част от образувания AMP може да влезе в пътя на разграждане на пуриновите нуклеотиди, причинявайки повишен синтез на пикочна киселина (фиг. 1). Пиенето на бира повишава нивата на урикемия дори повече от другите алкохолни напитки поради високото си съдържание на гуанозин.

2) При повечето пациенти с хиперурикемия поради повишен синтез на пикочна киселина, основната аномалия е повишен катаболизъм на пурините. Това се случва при миелопролиферативни и лимфопролиферативни заболявания, множествен миелом или други тумори. Хемолитичните анемии, пернициозната анемия, хемоглобинопатиите, полицитемия вера и обширният псориазис също причиняват увеличаване на производството и екскрецията на пикочна киселина, както и унищожаването на голям брой клетки по време на химиотерапевтичното лечение.

Намалена екскреция на пикочна киселина през бъбреците (Таблица 3)