Испанската асоциация по педиатрия има за една от основните си цели разпространението на строга и актуална научна информация за различните области на педиатрията. Anales de Pediatría е органът за научно изразяване на асоциацията и представлява превозното средство, чрез което сътрудниците комуникират. Той публикува оригинални трудове за клинични изследвания в педиатрията от Испания и страни от Латинска Америка, както и преглед на статии, изготвени от най-добрите специалисти във всяка специалност, годишните съобщения на конгреса и протоколите на Асоциацията, както и ръководства за действие, изготвени от различните общества/Специализирани Секции, интегрирани в Испанската асоциация по педиатрия. Списанието, еталон за испаноезичната педиатрия, е индексирано в най-важните международни бази данни: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica и Index Médico Español.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклад за цитиране на списания, Embase/Excerpta, Medica

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Библиография

двойка

Въпреки постоянния напредък в перинаталната медицина, разпространението на децата с детска церебрална парализа не намалява през последните 20 години. Стомашно-чревната патология представлява един от основните проблеми на тези и други пациенти с неврологични увреждания. Мултидисциплинарното управление на тези пациенти от невролози, гастроентеролози, медицински сестри, диетолози и други специалисти допринася за значително подобряване на качеството на живот и качеството на болногледачите. В тази статия ще обсъдим диагностичните методи и терапевтични възможности за основните хранителни и стомашно-чревни проблеми при пациенти с неврологични увреждания: гастроезофагеален рефлукс, запек и нарушения на преглъщането.

Последните данни показват, че противно на първоначалните очаквания с подобрения в перинаталната медицина, разпространението на церебралната парализа не е намаляло през последните 20 години. Стомашно-чревните разстройства са основен хроничен проблем при повечето деца с церебрална парализа и при деца с невроразвитие. Мултидисциплинарният подход с участието на невролози, гастроентеролози, медицински сестри, диетолози и други специалисти може да допринесе значително за медицинското благосъстояние и качеството на живот на тези деца и техните болногледачи. Тази статия се фокусира върху диагностични методи и терапевтични възможности за големи хранителни и стомашно-чревни проблеми при пациенти с неврологични увреждания: гастроезофагеален рефлукс, запек и нарушения на преглъщането.

Детската церебрална парализа (PCI) е хронично, непрогресиращо разстройство на движението, позата и тонуса, вторично за лезиите в централната нервна система през ранните етапи от живота. Преобладаването на това разстройство е около 2 на хиляда живи новородени, въпреки че през последните години се наблюдава увеличение, причинено от постоянен напредък в неонатологията, който е увеличил оцеляването на недоносените недоносени новородени. Въпреки че преживяемостта на недоносените бебета между 24–27 гестационна седмица се е увеличила през последните години, делът на тези с PCI не се е променил (25%) 1 .

Въпреки че основната патология, представена от тези пациенти, е неврологична, нейните последици обхващат практически всички устройства и системи и изискват сътрудничеството на множество специалисти (невролози, рехабилитатори, пулмолози, диетолози, диетолози, хирурзи и др.). Практически всички пациенти с PCI ще представят стомашно-чревни симптоми и/или промени в техния хранителен статус в някакъв момент от живота си, 2 от което е важността на познаването на споменатите симптоми, както и на основните патологии, които тези пациенти най-често представят.

В тази статия ще се опитаме да опишем патофизиологията, диагностиката и лечението на основните хранителни и храносмилателни усложнения на тези пациенти, сред които се открояват нарушения на преглъщането, гастроезофагеален рефлукс и запек.

Гастроезофагеалният рефлукс (GER) при деца с неврологично увреждане е добре известно разстройство. Приписва се на промяна в подвижността, която засяга хранопровода и механизма на долния езофагеален сфинктер, причинявайки ретроградна и неволна регургитация на стомашното съдържание към хранопровода. Разпространението му при този тип пациенти е силно вариращо и варира от 20–90% в зависимост от използваните диагностични критерии 3 .

Патофизиологичните механизми на ГЕР са разнообразни. Основното неврологично увреждане може да причини забавено изпразване на стомаха и подвижност на хранопровода, докато запекът, спастичността, гърчовете или сколиозата 4 увеличават интраабдоминалното налягане. Поради понякога тежки физически увреждания, много деца прекарват дълги периоди в легнало положение, допринасяйки за загуба на езофагеален клирънс 5 .

От клинична гледна точка има симптоми като повръщане или хематемеза, подобни на пациентите с ГЕР без неврологични увреждания. Трудностите, с които тези пациенти се изразяват, възпрепятстват клиничната им диагноза, е необходимо да се подозира това, когато болногледачите съобщават: болка, необоснована раздразнителност, отказ от ядене, хиперсаливация, дистония или хипертония на шията и лицето. Други косвени признаци са зъбни ерозии, анемия или хипопротеинемия 6-8. Трябва да го подозираме и при тези, които показват недохранване или респираторни усложнения като апнея, астма, хронична кашлица и повтарящи се респираторни инфекции.

Оценката на гастроезофагеалния рефлукс при пациенти с неврологични увреждания изисква висок индекс на подозрение и диагнозата трябва не само да бъде потвърдена, но и алтернативни диагнози също трябва да бъдат изключени. Може да са необходими изследвания на стомашно-чревния контраст, ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт с биопсия, измерване на фметрия или импеданс, за да се изключат други лица .

24-часовото интраезофагеално измерване е златният стандарт при диагностицирането на ГЕР. Чрез него можем да видим дали има рефлукс, да го определим количествено и да установим връзката между него и други екстрадигестивни клинични прояви. Едно от основните ограничения на фметрията е трудността й да разпознае алкален рефлукс. Процентът на алкален рефлукс при пациенти с увреждания, като се има предвид диетата, която получават, може да достигне 50–90%. В тези случаи многоканалното измерване на интралуминален импеданс може да реши този проблем 9,10 .

Използването на горна стомашно-чревна ендоскопия и вземане на биопсии ще бъде запазено в случаите със съмнение за езофагит, докато стомашно-чревният транзит ще ни позволи да разпознаем анатомични промени като хиатална херния.

Медицинското лечение на ГЕР се основава на използването на инхибитори на протонната помпа (ИПП), за които е доказано, че са по-ефективни от анти-Н2 11. Дозата на омепразол, необходима за контролиране на симптомите, варира между 0,6 и 3,5 mg/kg/ден. Въвеждането на инхибитори на протонната помпа от второ поколение, като езомепразол, отваря нова врата за случаи, огнеупорни към омепразол 12 .

След оттеглянето на цизаприд поради свързаността му със сърдечни проблеми 13, употребата на прокинетици загуби своята валидност за лечение на ГЕР. По този начин, например, домперидон не е доказано ефективен за лечение на GER 14 .

Баклофенът е агонист на GABAβ рецептора, който, когато се прилага при пациенти с увреждания с ГЕР в доза от 0,7 mg/kg/ден, показва, че намалява честотата на повръщане и общия киселинен рефлукс. Това лекарство може да бъде много полезно, тъй като често се използва при този тип пациенти като мускулен релаксант 15 .

Що се отнася до хирургичното лечение, фундопликацията на Нисен продължава да бъде избраната техника, тя се състои в обвиване на дъното на стомаха около хранопровода в кръстовището на стомашния хранопровод. При този тип пациенти това е свързано с висока честота на рецидиви и заболеваемост. До 59% имат следоперативни усложнения, като най-честата е рецидивирането на симптомите, което се наблюдава при до 40% 16. Други усложнения включват синдром на захващане на газ (подуване на газ) или синдром на дъмпинга. Смъртността достига 3% от интервенциите. Тези данни, заедно с подобряването на резултатите след употребата на ИПП, означават, че фундопликацията е запазена главно за случаи на тежък езофагит (степен II - IV) 17 или наличие на усложнения като хранопровод на Барет или бронхоаспирации 18 .

Описателните проучвания показват, че извършването на гастростомия при деца с неврологични увреждания, независимо дали е отворено или лапароскопско, благоприятства появата на латентен гастроезофагеален рефлукс или влошава съществуващия рефлукс 19. Ендоскопският напредък направи възможно поставянето на гастростоми перкутанно (PEG) и по този начин следоперативните усложнения и честотата на рефлукс значително намаляват в сравнение с гастростомията чрез отворена хирургия. Няма проспективни проучвания относно системното извършване на фундопликация, когато тези пациенти се нуждаят от поставяне на гастростома, и единственият Cochrane преглед 21 не открива проучвания, които да отговарят на критериите за включване.

Хроничният запек е често срещан проблем при пациенти с увреждания. Определя се като честота на броя на изпражненията по-малко от 3 на седмица или необходимостта от често използване на лаксативи за изхождане. Преобладаването при тези пациенти варира в зависимост от консултираната серия между 25% и повече от 75% 22,23 .

Има множество фактори, които улесняват запека при тези пациенти. Едни от най-важните са промени в чревната подвижност, свързани с неврологични лезии, които засягат цялото дебело черво. Различни проучвания показват хипомотилитет на проксималното дебело черво при пациенти с инвалидност със запек, в сравнение с хора без запек с увреждания 24 и деца с функционален запек без увреждания. Друг често засегнат сегмент е ректосигмата. Други фактори, които оказват влияние върху запека при тези пациенти, са продължителната неподвижност, липсата на изправена поза за дефекация, костни нарушения като сколиоза, хипотония, хранителни фактори като нисък прием на фибри или течности и употребата на лекарства като антиконвулсанти, опиоиди и антихистамини.

Запекът при тези пациенти е свързан с повтарящи се инфекции на пикочните пътища и храносмилателни разстройства като многократно повръщане, ранно засищане, недохранване и хронична коремна болка.

Лечението обикновено не се различава от пациентите без увреждания. В първата фаза задържаните изпражнения трябва да бъдат обезвредени, а във втора се опитайте да промените поведението, да извършите диетична интервенция, да излекувате локалните лезии и да използвате необходимите лаксативи. Клизмите могат да се използват за дезинфекция в продължение на 3 последователни дни или перорални лаксативи като полиетилен гликол (1,5 mg/kg/ден) 25, докато детето има течни и чисти изпражнения.

Впоследствие е необходимо да се увеличи съдържанието на фибри в диетата, независимо дали те се хранят през устата или чрез гастростомия, и да се използват осмотични лаксативи като лактулоза (1-2 ml/kg/ден) 23 или полиетилен гликол (0.8 mg/kg/ден) 26 като поддържащо лечение. И накрая, локалните лезии трябва да бъдат излекувани с помощта на противовъзпалителни кремове (хидрокортизон, клобетазол) или лечебни асоциации (екстракт от готу кола) и анестетици (тетракаин).

При лечението на тези пациенти трябва да се вземат две предпазни мерки; От една страна, използването на парафинови минерални масла трябва да бъде ограничено, тъй като са описани случаи на липоидна пневмония поради аспирация на споменатото вещество, 27 и от друга страна, трябва да се ограничи прочистването на червата с високи дози полиетилен гликол при пациенти с ГЕР с лоша защита на дихателните пътища, тъй като аспирацията на това хипертонично съдържание в белия дроб може да бъде фатална 23 .

И накрая, за случаи, неподатливи на медицинско лечение, може да се използва хирургично лечение. Обикновено тези лечения се прилагат при пациенти с увреждания на гръбначния мозък. Най-често използваната хирургична техника е континенталната апендикостомия и прилагането на антеградни клизми от цекума (Malone) 28 .

Нарушения на преглъщането Орофарингеална дисфагия

При нормалното преглъщане има 2 важни понятия, които трябва да се подчертаят, свързани с неговата функция: ефективността на преглъщането (което позволява адекватно развитие на теглото и хидратацията на ръста) и безопасността (което позволява изолиране на дихателните пътища по време на поглъщане, като се избягва преминаването на съдържанието на храна към него).

Нормалното преглъщане се състои от 3 фази: орална, фарингеална и хранопровода. Орофарингеалната дисфагия е тази, която засяга първите 2 фази на преглъщане, докато езофагеалната дисфагия засяга последната фаза. На практика всички пациенти с детска церебрална парализа имат някакъв признак или симптом на дисфагия, като най-честа е орофарингеалната дисфагия. До 90% от тези пациенти имат оромоторна дисфункция 29 .

Трябва да подозираме този тип разстройство при пациенти, които по време на или след поглъщане се проявяват с кашлица, задушаване, цианоза, изпотяване, умора, кихане, очна конгестия, продължително поглъщане (над 45-60 минути) или повтарящи се дихателни симптоми.

Когато имаме клинично подозрение за дисфагия, трябва да се направи преглед на преглъщането. Наблюдението на приема е прост и много важен метод, той ни позволява да откриваме и коригираме грешки в техниката, използвана от родителите или настойниците за хранене, във връзка с позицията, вида и консистенцията на храната или обема на приеманото от тях.

Тестът за вискозитетен обем се състои в приложение на течно вещество, със или без сгъстител (за получаване на различни консистенции) и в нарастващи обеми. По време на прегледа можем да наблюдаваме клинично наличието или отсъствието на различни нарушения като уплътнение на устните, езиково задвижване, движения на долната челюст или устни остатъци. Всичко това под пулсов оксиметричен мониторинг (десатурация над 5%, може да предполага аспирация).

За да потвърдим нашето клинично подозрение за орофарингеална дисфагия, трябва да прибегнем до видеофлуроскопия. Тази техника се основава на същата основа като теста за обем-вискозитет, но в този случай приложеното течно вещество съдържа водоразтворим контраст, който ни позволява да го видим на флуороскопския монитор. Също така в този случай се извършва импулсно оксиметрично наблюдение. С тази техника се оценяват различни параметри: уплътнение на устната кухина, остатъци от устната кухина/фарингеалния апарат, небцето на устната кухина, назална регургитация (назопалатинов уплътнител), аспирация/проникване в дихателните пътища и отваряне на горния езофагеален сфинктер.

Едно от основните приложения на видеофлуроскопията, в допълнение към потвърждаването на диагностичното подозрение, е откриването на тихи аспирации (такива, които не показват клинични признаци като кашлица или десатурация), които в някои препратки представляват до 60% от общите 30 .

Видеофлуороскопията ще ни помогне да изберем лечението въз основа на тежестта на ефикасността и промените в безопасността при всеки пациент:

    да се)

При пациенти с леки или умерени промени ще въведем диетични промени, насочени към намаляване на обема и увеличаване на вискозитета на хранителния болус.

При пациенти с тежки промени, видеофлуороскопията ще позволи обективно да докаже, че пероралният път не е възможен и че е необходима перкутанна ендоскопска гастростомия (Фиг. 1).