Размер на текста

Текущ размер: 100%

Екстрахепатален Портосистемен байпас, Байпас, Интрахепатален Портосистемен байпас, PSS, EHPSS, IHPSS, Вроден Портосистемен байпас, Чернодробен байпас

Портосистемният шунт (PSS) е ненормална връзка между порталната съдова система и системната циркулация. Вместо това кръвта от коремните органи, която порталната вена трябва да изтече в черния дроб, се насочва към системната циркулация от PSS. Това означава, че част от токсините, протеините и хранителните вещества, абсорбирани от червата, заобикалят черния дроб и се получават директно в системното кръвообращение. Има две категории вродени шунтове, екстрахепатални (извън черния дроб) и интрахепатални (вътре в черния дроб). Въпреки че повечето портосистемни шунтове са вродени (кучето или котката се раждат с шунта), при определени обстоятелства портосистемните шунтове могат да бъдат получени вторично спрямо друг чернодробен проблем (придобити потенциални клиенти).

При нормален домашен любимец кръвта, която напуска червата, далака и панкреаса, навлиза в порталната вена, която след това я пренася в черния дроб. Черният дроб метаболизира и детоксикира тази кръв. Ако има шънт, черният дроб е лишен от фактори, които засилват развитието му (хепатотрофни фактори), което води до неуспех на черния дроб да достигне нормални размери (чернодробна атрофия). Чест резултат от чернодробната атрофия е чернодробната недостатъчност, която по-късно в комбинация с циркулиращи токсини, протеини и хранителни вещества често води до чернодробна енцефалопатия (клиничен синдром на нарушена функция на централната нервна система поради нарушение на нормалната чернодробна функция).

Генетичната основа на PSS при кучета е неизвестна, но се счита за вродена и засегнатите породи включват:

  • Миниатюрни шнауцери
  • Йоркширски териери
  • Ирландски вълци
  • Керн териери
  • Малтийски бишони
  • Австралийски говеда
  • Златни ретривъри
  • Английско овчарско куче
  • Лабрадор ретривъри

Отделните екстрахепатални шунтове обикновено са вродени и засягат малки и миниатюрни породи, докато отделните интрахепатални шунтове засягат големи породи. Почти винаги котките имат извънхепатални шунтове, а най-често се среща левият стомашен шънт.

Придобитите PSS почти винаги са многосъдови, развиващи се в отговор на чернодробна хипертония. Те могат да се появят при всяка порода или възраст на животното. Те са компенсаторен механизъм за предотвратяване или забавяне на чернодробната недостатъчност. Като такива те не могат да бъдат лигирани, без да причиняват тежки симптоми и медицинското наблюдение е единствената възможност за лечение.

Животните с вродени портосистемни шунтове могат да представят:

  • малък размер на тялото
  • непоносимост към анестезия - продължително възстановяване след анестетичен епизод
  • поведенчески аномалии

Признаците често са епизодични и могат да бъдат по-забележими след хранене. Тези неврологични признаци се дължат на синдрома на чернодробната енцефалопатия. Признаците за абнормна неврологична функция включват:

  • атаксия (люлееща се като пияна)
  • конвулсии
  • слепота
  • натиснете главата срещу предмети

Други признаци могат да включват:

  • анорексия (загуба на апетит)
  • повръщане
  • диария
  • запек
  • сиалорея (хиперсаливация) - наблюдава се по-често при котки
  • полиурия/полидипсия (прекомерно уриниране/прием на течности)
  • странгурия (затруднено уриниране)
  • хематурия (кръв в урината)

Ако ветеринарният лекар на първичната помощ подозира, че вашият домашен любимец има портосистемен шънт, се препоръчва пълен диагностичен преглед. Някои от тези диагнози могат да бъдат поставени от вашия ветеринарен лекар за първична грижа, но също така могат да бъдат насочени към ветеринарен хирург, сертифициран от Американския колеж на ветеринарните хирурзи (ACVS), или до специален ветеринарен център за допълнителна диагностика. Пълният преглед може да включва:

  • кръвен тест
  • изследване на урината
  • тестове за чернодробна функция (жлъчни киселини и амоняк). Измерват се жлъчните киселини след гладуване през нощта („предпрандиална“) и след 2 часа след ядене („постпрандиална“). При кучета с PSS се увеличава един или и двата комплекта жлъчни киселини. Жлъчните киселини могат да се увеличат при всяко чернодробно заболяване, така че повишеното ниво на жлъчните киселини не е специфично за вродените портосистемни шунтове.
  • рентгенови лъчи
  • ултразвук (фигура 1)
  • ядрено сканиране (неинвазивна техника, която включва прилагане на радиоизотоп в дебелото черво)
  • портография (рентгенографско изследване с багрило, което специално подчертава порталната система (фигури 2 и 3))
  • КТ с интравенозен контраст

препоръки

Преди да може да се извърши операция, домашният любимец може да се нуждае от медицинска стабилизиране. Целта на медицинския мениджмънт е да подобри здравето на домашния любимец до такава степен, че рискът от анестезия и операция е нисък. Медицинският контрол се състои от диета с ниско съдържание на протеини и перорално приложение на антибиотици и лактулоза. Целите са да се намали бактериалната популация в червата и да се сведе до минимум производството на токсини. Лактулозата е слабително средство, което благоприятства изхвърлянето на фекални вещества, в допълнение към намаляването на бактериалното натоварване на дебелото черво. Антибиотиците помагат да се елиминират бактериите, които насърчават образуването на токсини. Диетата трябва да осигурява висококачествен протеин, но може да се наложи да бъде умерено ограничена от протеини, в зависимост от клиничните признаци на всяко отделно животно. Ако припадъците са част от клиничните признаци, може да се използва и антиконвулсант. Keppra (леветирацетам), лекарство против гърчове, може да се даде, което изглежда намалява появата на следоперативни гърчове, рядко, но животозастрашаващо усложнение.

Избраното лечение за индивидуален PSS е хирургично отслабване (стесняване) или пълно лигиране (обвързване) на съда с абнормен шънт. Пълното лигиране може да се извърши незабавно с помощта на конци или интравенозно инжектиране на специално бутало за лепило или забавено пълно лигиране с амероиден констриктор, целофанова лента или интравенозна емболична намотка. Тази операция е технически трудна и вашият ветеринарен лекар може да насочи вас и вашия домашен любимец към сертифициран по ACVS ветеринарен хирург.

Ако шунта не може да бъде идентифициран по време на операция, се извършва интраоперативна портография (Фигури 2 и 3). Когато се идентифицира шънта, налягането в порталната вена може да се измери, за да се определи дали е възможно пълно лигиране. Прекомерно високото налягане в порталната система, наречено портална хипертония, може да доведе до смърт. Острата портална хипертония причинява раздуване на корема, болка, кървава диария, илеус (застой на червата с натрупване на газове) и ендотоксичен шок (шок поради бактериални токсини).

Извършва се частично лигиране, ако съществува риск от портална хипертония (налягането на запушването е твърде високо). (Фигура 4)

Частично лигиране на шунта може да се извърши чрез частично затваряне на съда с лигиране на шев, докато повишаването на налягането достигне допустимата граница. Около половината от пациентите, които използват този метод, ще имат белег, затварящ отводите си; Но около другата половина ще запази част от кръвния шънт и ще се нуждае от втора операция, месеци по-късно, когато черният дроб се е приспособил към новата си циркулация и може да издържи пълно лигиране. Този подход почти никога не се използва за справяне с отделни екстрахепатални шунтове вече, въпреки че при интрахепаталните шунтове могат да се използват частични или трансвенозни спирални лигации за приближаване до шунтиращия съд. Поради наличието на амероидни констриктори, интравенозни намотки и целофанови ленти, частичното лигиране рядко се използва в отделни екстрахепатални отвеждания.

Амероидният констриктор (Фигура 5) е направен от казеин в пръстен „С“ от неръждаема стомана. Поставя се около шунта и пръстенът се затваря с малък дюбел.

През следващите няколко седмици казеинът постепенно набъбва и запушва шунта (Фигура 6). Това се счита за метод на постепенно запушване.

Съдът може да бъде запушен и със специална целофанова лента (фигура 7). Лентата ще предизвика възпалителна реакция и съдът бавно ще се затваря за период от месеци.

Трансвенозните намотки обикновено се използват за съдове с по-големи интрахепатални шунтове. Това е минимално инвазивна процедура, при която намотките се поставят в портосистемния шунт, за да позволят на шунта постепенно да се затваря с течение на времето. Намотките се държат на място чрез използване на метален или метален сплав стент. Цялата процедура се извършва чрез малка пункция в кръвоносен съд в областта на шията. Целта на процедурата е да помогне на черния дроб да изпълнява нормални функции по-ефективно, тъй като повече кръв преминава през черния дроб.

Рутинното следоперативно лечение включва интравенозни течности и болкоуспокояващи. Лактулозата и модификацията на диетата продължават, тъй като отнема време на чернодробните клетки да се регенерират и адаптират към новата циркулация. Тези лекарства могат да се намалят в зависимост от резултатите от последващи тестове за жлъчна киселина. Тъй като стойностите на серумната жлъчна киселина могат или не могат да се подобрят, някои кучета може да се нуждаят от продължително лечение, докато други може да се нуждаят само от някои диетични ограничения или без медицински ограничения. След лигирането черният дроб трябва да се регенерира. Неуспех на процедурата може да възникне по някоя от следните причини:

  • неуспех при затваряне на байпас
  • реканализация на шунт (шунтът се отваря отново)
  • наличие на неидентифициран втори олово (много малко вероятно)
  • развитието на множество придобити PSS, вторични за порталната хипертония или фиброза (белези) на черния дроб

Усложненията след операцията включват портална хипертония, която може да доведе до загуба на адекватно кръвообращение на коремните органи и смърт. Животните могат да показват признаци на:

  • асцит (раздуване на течности в корема)
  • повръщане
  • диария
  • депресия
  • дихателен дистрес

Използването на устройства за постепенно запушване значително намалява вероятността от смърт от портална хипертония.

Едно от най-обезпокоителните, но редки усложнения е развитието на гърчове, които са устойчиви на лечение. Това се случва най-вече при миниатюрни кучета, през първите 1-2 дни след операцията. Причината за тези припадъци е неизвестна. Припадъците могат да бъдат контролирани с антиконвулсанти (Keppra, както бе споменато по-горе). В скорошно проучване Keppra (Levetiracetam) е прилаган на 33% (42/126) от кучетата. Нито едно куче, лекувано с LEV, не е имало следоперативни припадъци, докато 5% (4/84) от нелекувани с LEV кучета са развили следоперативни гърчове. В тежки случаи може да се наложи интравенозно приложение на антиконвулсанти или анестетици за контрол на гърчовете. Развиването на припадъци, които са слабо контролирани с лекарства, има много лоша прогноза.

Прогнозата е отлична, ако животното преживее непосредствения следоперативен период и се постигне пълно шунтиращо лигиране. При частично лигиране прогнозата не е толкова добра. В много случаи е възможно пълно лигиране при животни, които са получили частично лигиране 4-6 месеца по-рано, така че трябва да се правят последващи тестове за жлъчни киселини и портална сцинтиграфия, за да се следи функцията на шунта.