ЧЛЕН ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

ПРОСТРАНСТВОТО НА ПЕТЕРСЕН ХЕРНИЯ: КЪСНО КОМПЛИКАЦИЯ НА ОКОЛОВРЪСТЕН ПЪТ ЛАПАРОСКОПСКА ГАСТРИКА *

Пространствената херния на Петерсен: късно усложнение на лапароскопския стомашен байпас

Д-р Jaime Zamarin M. 1,2, Ismael Court R. 1, Jorge Bravo L. 1,2, Juan Eduardo Contreras P. 1,2

1 Отделение за бариатрична и метаболитна хирургия, Клиника Санта Мария.
2 Кабинет по хирургия, Медицински факултет, Университет в Чили, болница дел Салвадор. Сантяго, Чили.

Ключови думи: Пространствена херния на Петерсен, стомашен байпас, бариатрична хирургия.

Ключови думи: Космическа херния на Петерсен, Околовръстен път стомашна, бариатрична хирургия.

Въведение

Космическата херния на Петерсен е описана от германския хирург Валтер Петерсен 1. По време на ерата на пептичната язва, тя често се появява, но с намаляването на това честотата на това усложнение също спада. В днешно време тя възвърна важността си и се диагностицира все по-често в резултат на експлозивния растеж, който бариатричната хирургия е имала и навреме Околовръстен път лапароскопски стомашен 2 .

Тази херния се произвежда от изпъкването на чревните бримки през дефекта, който се генерира между възходящия хранителен контур и напречния мезоколон, когато се извършва реконструкция на Roux-en-Y (Фигура 1).

късно

Фигура 1. Космос Петерсен. Черният полукръг показва
пространството, което се образува между хранителната верига и мезоколона
напречно. Червената пунктирана линия показва посоката, в която
възниква изпъкване на червата.

Клиничното представяне е предизвикателство, тъй като е напълно неспецифично, характеризиращо се главно с коремна болка със силно променливи характеристики (може да бъде колики, постоянна, дифузна или локализирана и т.н.) и без ясни елементи на чревна обструкция. Поради тази причина хирургът трябва да е наясно с това лице и винаги да поддържа висока степен на подозрение относно неговото присъствие, тъй като късната диагноза може да доведе до чревна некроза. .

Целта на това проучване е да представи опита на нашия екип в управлението на тази патология, като наблегне на трудността на клиничната диагноза, най-типичните находки на КТ и предложи стратегии за превенция и управление.

Материал и метод

Ретроспективно проучване на поредица от случаи на пациенти, оперирани от космическата херния на Петерсен, в клиниката в Санта Мария, между 2012 и 2013 г.

Изследваните случаи бяха включени съгласно следните критерии: Пациенти, подложени на лечение Околовръстен път лапароскопска стомашна процедура в клиниката в Санта Мария или друга институция и оперирана за космическата херния на Петерсен от лекари от екипа за бариатрична хирургия, според бъдещи протоколи за управление на екипа. Пациентите, оперирани, при които причината за запушване бяха сраствания или фланци и всяка друга вътрешна херния, бяха изключени.

Изследвани са демографски променливи (пол и възраст), време на представяне от първичната хирургия, представяне на симптоми, резултати от физикален преглед, образно изследване, хирургичен подход и стратегия, периоперативни усложнения и престой в болница. Получено е информираното съгласие на пациентите за получаване на информацията от клиничните досиета.

Протокол за управление

За да се избегне неуспех при диагностицирането на този обект, е извършен протокол за бъдещо управление, при който всеки пациент с Околовръстен път стомашна болка, която се проявява с неспецифична коремна болка, но предполагаща това усложнение (периодична постпрандиална коремна болка или постоянна коремна болка без ясна причина) и при която наличието на жлъчни колики, остър холецистит, остър панкреатит и язва на анастомотичната уста претърпява КТ на корема и таза.

Между 2012 и 2013 г. 8 пациенти са оперирани от космическата херния на Петерсен, със същата пропорция между половете. Средна възраст 43 години (диапазон: 22-52). Всички пациенти са представили картината между 12 и 24 месеца след първичната операция, с изключение на 1 случай, настъпил през осмата следоперативна година. Характерно е, че във всички случаи е имало адекватна загуба на тегло след Околовръстен път стомашна и към момента на възникване на усложнението средният процент на загуба на излишно тегло (% PEP) е бил 85% (диапазон: 67-107%). При 5 пациенти мезентериалните пропуски не са били затворени при първичната хирургия и няма данни за останалите 3 случая. Клиничното представяне имаше голяма вариабилност, което е подробно описано в Таблица 1. Във всички случаи CT показа признаци, предполагащи това състояние (Таблица 1), като най-често е наличието на "завихряне" на мезентерията, набъбване на мезентериалните съдове и „знакът на гъбичките“. Фигури 2 и 3 демонстрират предварително отбелязаните констатации.

Таблица 1. Клинични характеристики и хирургични находки

PEP: загуба на наднормено тегло

Фигура 2. Гъбен знак. Пунктираната линия показва
типично разположение на мезентерията (стъблото) и бримките
претъпкани черва (глава).

Фигура 3. Нарастване на мезентериалните съдове. Стрелките
обозначават разширени и изкривени мезентериални съдове.

Всички пациенти са били оперирани лапароскопски, без да е необходимо преминаване в отворена операция. В никакъв случай не е изследвана чревна некроза. От интраоперативните находки във всички случаи се откроява наличието на леко до умерено количество белезникав ексудат с хилозни характеристики. Шест пациенти са имали конгестивна вълнообразна тънка черва, преминавайки отляво надясно на пациента през пространството на Петерсен и 2 случая са показали намалено оточно и конгестивно черво, с отворено пространство на Петерсен, без фланци или други вътрешни хернии. Всички пациенти са се развили без следоперативни усложнения, няма смъртност и средният престой в болница е 2,2 дни. До края на това проучване не е настъпил рецидив в нито един от оперираните случаи.

Хирургическа стратегия

Фигура 4. Позиция на хирургичния екип и троакари.

Въпреки всички документирани ползи от лапароскопската хирургия, в Околовръстен път Стомашната честота на чревна непроходимост поради вътрешни хернии се е увеличила, което не е случаят с отворената техника, вероятно поради "защитната" роля на срастванията 5. Липсата им позволява на червата да се движи свободно и предотвратява прилепването на мезентерията един към друг, като по този начин оставя отворени мезентериални празнини 6. В допълнение, отворената пептична язва обикновено предвижда трансмезоколично изкачване, както при реконструкции на Billroth II, така и при Roux-Y, което анатомично би направило образуването на вътрешна херния по-малко вероятно. Ето защо честотата на вътрешните хернии се е увеличила от по-малко от 1% при отворена хирургия до 3-9% в лапароскопската ера. 2, 7, 8 .

За да се предотврати това усложнение, има автори, които предполагат, че затварянето на всички мезентериални пропуски би намалило честотата му 9-11, но това е спорен въпрос, тъй като други автори смятат, че масивната загуба на тегло и интраабдоминална мастна тъкан, която се случва в следоперативния период може да доведе до увеличаване на размера на мезентериалните дефекти въпреки адекватното затваряне в първичната хирургия. Въпреки гореизложеното, настоящите доказателства показват, че въпреки че затварянето на мезентериални дефекти в първичната хирургия не предотвратява напълно появата на вътрешни хернии, този жест намалява честотата му наполовина 8 .

Острата клинична картина на пространствената херния на Петерсен варира в широки граници, като дифузната или локализирана коремна болка е честа (главно в левия полукръв), постоянна или периодична, свързана или не с повръщане. Освен това може да се прояви като хронично състояние с повтаряща се болка след хранене, което принуждава пациента да се консултира многократно, влошава качеството му на живот и води лекаря до различни изследвания без убедителни резултати, като понякога се класифицира като носители на функционално и функционално храносмилателно състояния, дори насочени към психиатър.

Когато това усложнение възникне в контекста на чревна непроходимост или силна болка, е необходимо спешно хирургично изследване. Както беше представено по-рано, всички пациенти трябва да бъдат изследвани и лекувани лапароскопски, като се премине към отворена хирургия, ако медицинският екип няма лапароскопски опит или ако дефектът или неговите последици не могат да бъдат коригирани по този начин.

Хирургическите принципи при тази операция са три: Правилната идентификация на мезентериалните пролуки, така че анатомичните познания за следоперативните дефекти на мезентерията са от решаващо значение (Фигура 5). Нежно намаляване на херния на червата, оценяване на неговата жизненост. И накрая, пълното затваряне на всички мезентериални дефекти с непрекъснат шев от неразбираем материал.

Фигура 5. Пространство на Петерсен (интраоперативен изглед). Фигурата показва пространството
погледнато отдясно на пациента, което е позицията за затваряне. Линията
пунктирано показва пространството между мезентериума на храносмилателната верига и
напречен мезоколон.

Добрите резултати, показани в това проучване, принадлежат към група пациенти, управлявани от експертна група по въпроса, така че може би те не могат да бъдат екстраполирани към никоя хирургична група. От методологична гледна точка събирането на данни е ретроспективно, но това не губи стойност, тъй като не се опитва да отговори на въпрос, а по-скоро да представи усложнение с ниска честота, детайлизирайки клиничните му характеристики. Освен това, този доклад е първият в чилийската литература за този обект и предлага провеждане на проучване и хирургично управление, основано на добри резултати.

Всички хирурзи, особено тези, които не извършват бариатрична хирургия, трябва да знаят и да са наясно с това късно усложнение Околовръстен път лапароскопска стомашна процедура, поддържаща висока степен на подозрение при пациента с коремна болка и без ясна причинно-следствена връзка. КТ е отличен диагностичен инструмент в тази обстановка, но рентгенологът и хирургът трябва да знаят какво да търсят.

Въпреки че все още има противоречия, доказателствата сочат, че затварянето на мезентериални дефекти намалява възможността за развитие на вътрешна херния, така че е препоръчително да се следва този подход. Когато възникне усложнението, е задължително пълното затваряне на мезентериалните пролуки, като се използва непрекъснат шев от неразбираем материал.

Препратки

1. Petersen W. Ueber darmveschlingung nach der gastroenterostomie. Арх Клин Чир. 1900; 62: 94-114. [Връзки]

2. Higa D, Ho T, Boone KB. Вътрешни хернии след лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y: честота, лечение и профилактика. Хирургия на затлъстяването 2003; 13: 350-4. [Връзки]

3. Paroz A, Calmes JM, Giusti V, Suter M. Вътрешна херния след лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y за болестно затлъстяване: непрекъснато предизвикателство при бариатрична хирургия. Хирургия на затлъстяването 2006; 16: 1482-7. [Връзки]

4. Reiss J, Garg V. Гангрена на червата от удушена космическа херния на Петерсен след стомашен байпас. J Emerg Med.2014; 46: e31-4. [Връзки]

5. Higa K, Boone K, Arteaga González I, López-Tomas-setti Fernández E. Мезентериално затваряне при лапароскопски стомашен байпас: хирургическа техника и преглед на литературата. Испанска хирургия 2007; 82: 77-88. [Връзки]

6. Parakh S, Soto E, Merola S. Диагностика и управление на вътрешни хернии след лапароскопски стомашен байпас. Хирургия на затлъстяването 2007; 17: 1498-502. [Връзки]

7. Podnos YD, Jiménez JC, Wilson SE, Stevens CM, Nguyen NJ. Усложнения след лапароскопски стомашен байпас: преглед на 3464 случая. Arch Surg 2003; 138: 957-61. [Връзки]

8. Capella RF, Iannace VA. Капела JF. Обструкция на червата след отворена и лапароскопска стомашна байпас операция за болестно затлъстяване. J Am Coll Surg. 2006; 203: 328-35. [Връзки]

9. Brolin R, Venkata K. Влияние на пълно мезентериално затваряне върху обструкция на малките черва и вътрешна мезентериална херния след лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y. Surg Obes Relat Dis. 2013: 850-5. [Връзки]

10. Шампион JK, Уилямс М. Обструкция на тънките черва и вътрешни хернии след лапароскопски стомашен байпас Roux-en-Y. Obes Surg. 2003; 13: 596-600. [Връзки]

11. Higa KD, Boone KB, Ho T. Усложнения на лапароскопския стомашен байпас Roux-en-Y: 1040 пациенти - какво сме научили? Obes Surg. 2000; 10: 509-13. [Връзки]

12. Faria G, Preto J, Pimenta T. Petersen space hernia: рядка, но разширяваща се диагноза. Int J Surg Case Rep.2011; 2: 140-3. [Връзки]

13. Aghajani E, Jacobsen H, Gislason H. Вътрешна херния след стомашен байпас: Нова и опростена техника за лапароскопско първоначално затваряне на мезентериалните дефекти. J Gastrointest Surg. 2011 г. 16: 641-5. [Връзки]

14. Carrera C, De Luca S, херния на Andrade F. Petersen. Усложнение на Околовръстен път стомашни: графични находки. Rev Argent Radiol. [на линия]. 2012; 3: 241-4. [Връзки]

15. Meralli H, Miller C, Ghosh A. Значение на CT при оценка на вътрешните хернии след операция на стомашен байпас на Roux-en-Y. J Radiol Case Rep.2009; 3: 34-7. [Връзки]

16. Srikanth MS, Keskey T, Fox SR, Oh KH, Fox ER, Fox KM. Модели на компютърна томография при обструкция на тънките черва след отворен дистален стомашен байпас. Хирургия на затлъстяването 2004; 14: 811-22. [Връзки]

* Получено на 24 март 2014 г. и прието за публикуване на 28 април 2014 г.

Авторите не споменават конфликт на интереси.

Кореспонденция: д-р Хуан Едуардо Контрерас П.
[email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]