ЯНУАРИ 2018 г. № 73 том 3

основните

Раздел: Научни статии

Хуан Карлос Рубио Севиля

Медицинска сестра в здравния център Torrijos. Толедо.
Специалист по сестрински медицински сестри.
Специалист по здравни изследвания. Университет на Кастилия Ла Манча (UCLM).
Експерт по мениджмънт на здравни организации. Университет Карлос III в Мадрид (UCIII).

Редакционен комитет за медицински сестри в кардиологията Casa del Corazón. Дева Мария от Гуадалупе, 5-7 - 28028 Мадрид

Сестринското действие при брадиаритмии, тахиаритмии и предсърдно мъждене трябва да бъде съобразено с широкия наличен терапевтичен арсенал. Въпреки че нямаме компетентност да предписваме тези лечения, трябва да ги знаем, за да действат с възможно най-голяма терапевтична безопасност, като гарантират качествена грижа за пациентите, наблюдават потенциални усложнения и допринасят за ефективно управление на терапевтичния режим.

Тази статия описва някои съображения относно някои лечения за аритмии, но нивото ни на знания трябва да е оптимално, така че е препоръчително да адаптираме обучението си към научните доказателства и вида на лечението, което можем да използваме по всяко време в нашата здравна дейност.

Лечението на тези аритмии се основава на лекарства, електронни устройства и хирургични процедури. Използването на всяка терапевтична опция се ръководи от следните цели:

Брадиаритмии

Те се наричат ​​брадиаритмии при всички бавни темпове, със сърдечна честота по-малка от 60 удара в минута. Когато сърдечната честота е по-малка от 40 удара в минута. може да се счита за екстремна брадикардия. Брадиаритмиите са сравнително чести сред общата популация и по-специално при сърдечни пациенти, тъй като те могат да бъдат индуцирани от лекарства (бета-блокери) или от други физиологични сърдечни промени (дегенеративни, възпалителни, исхемични и др.); но те могат да се дължат и на функционални причини (вагусна хипертония). Следователно произходът се дължи на дисфункция на синусовия възел и/или на изменение на атриовентрикуларната проводимост. В синусовия възел можем да открием синусова брадикардия, спиране на синусите или синоатриален блок. При нарушения на атриовентрикуларната проводимост откриваме АВ блокове от втора и трета степен.

Нека си спомним, че сърдечният обем е резултат от ударния обем на изтласкване и камерния сърдечен ритъм. Когато камерната честота е ниска, може да настъпи намаляване на сърдечния дебит, с наличие на неблагоприятни признаци. Ако камерната честота е изключително ниска, това също може да доведе до асистолия. Следователно сестринското действие при пациент с брадиаритмии се фокусира върху четири диагностични и терапевтични цели (Фигура 1):

  • Прилагане на общи мерки временно, докато се извършва електрокардиографският запис и оценката на пациента, се прилагат общи мерки (кислородна терапия, венозен достъп, мониторинг на жизнените показатели и оценка). Оценявайте с алгоритъм ABCDE 1: дихателни пътища, дишане (B), циркулация, увреждане и експозиция.
  • Оценка за идентифициране на неблагоприятни признаци поради нисък сърдечен дебит. Медицинските интервенции и грижи са насочени към увеличаване на сърдечната честота и поддържането й по-късно с лекарства като атропин, адреналин и други (допамин, изопротеренол, аминофилин или глюкагон) или с временен или постоянен пейсмейкър.
  • Оценка за ранно откриване на риска от асистолия за да се осигури адекватна камерна реакция. Медицинските интервенции и грижи са фокусирани върху оценката и безопасното използване на временен или постоянен пейсмейкър.
  • Наблюдение на пациента което не представлява неблагоприятни признаци или риск от асистолия и/или елиминиране на обратимите причини за брадиаритмия.

От клинична гледна точка брадиаритмиите се разделят на симптоматични и асимптоматични. В случай на брадиаритмия, първо трябва да се оцени хемодинамичната стабилност. Наличието на най-характерните неблагоприятни признаци се основава на появата на ниско ниво на съзнание, синкоп, диспнея при натоварване, артериална хипотония, екстремна брадикардия, камерни аритмии, които изискват потискане, сърдечна недостатъчност, признаци на шок, остра сърдечна недостатъчност или болка в гърдите на ангинален профил.

За да се определи прогностичната основа за брадикардии, всяка брадиаритмия при нестабилни пациенти има потенциално летална прогноза поради повишения риск от камерни аритмии. Напротив, при стабилни пациенти прогнозата ще зависи от риска от развитие на асистолия. Рискът от асистолия се определя от наличието на скорошна асистолия, предишни синкопални епизоди, наличие на блок AV Mobitz II, пълен AV блок (особено ако ритъмът на бягство е широк QRS) или наблюдение в епизода на камерна пауза, по-голяма от 3 секунди.

Лечението на брадиаритмии е свързано със степента на поява и може да е полезно да се следва алгоритъм за брадикардия (Фигура 1). Този алгоритъм се основава на текущи доказателства 1-8, но подлежи на промяна с нови изследвания, така че не трябва да се счита за постоянен алгоритъм.

Основните терапевтични ресурси, използвани при брадиаритмии с хемодинамична нестабилност, са:

Тахиаритмии

Тахиаритмиите са тези бързи ритми с повече от 100 удара в минута. Терапевтичното действие зависи до голяма степен от степента на поносимост от пациента и електрокардиографския запис на QRS комплекса.

Сестринското действие при пациенти с тахиаритмии се фокусира върху четири диагностични и терапевтични цели 1,3,6,7:

При липса на неблагоприятни признаци електрокардиографската интерпретация на ширината на QRS комплекса ще ни доведе до два различни алгоритма: с тесен QRS или с широк QRS.

От клинична и терапевтична гледна точка тахиаритмиите без неблагоприятни признаци и с тесен QRS комплекс са сравними с суправентрикуларните тахикардии (фигура 3). По принцип всички QRS тахикардии са потенциално суправентрикуларни, но не всички суправентрикуларни тахикардии имат тесни QRS, подобно на аберирани проводящи тахикардии. Тези аритмии са честа причина за търсенето на спешна помощ и въпреки че първоначално не са сериозни, те могат сериозно да повлияят на хемодинамичния статус и да предизвикат други аритмии.

The тахиаритмии без неблагоприятни признаци и широк QRS комплекс трябва да се приравнява на камерна тахикардия от терапевтична гледна точка, въпреки че не всички широки QRS тахикардии са с камерни произход (фигура 4). По този начин ще избегнем потенциално леталните последици от диагностичната грешка. Когато използваме този алгоритъм, трябва да изключим пациенти с отсъствие на осезаем пулс и такива с неблагоприятни признаци, въпреки че камерният ритъм е бърз и QRS е широк.

Основните терапевтични ресурси, използвани при тахиаритмии, са:

Предсърдно мъждене

Предсърдното мъждене (AF) е най-честата продължителна сърдечна аритмия 9-11, засяга 1-2% от общата популация и се изчислява на 3% от възрастните на 20 и повече години, с по-високо разпространение при възрастните хора. В Европа и САЩ всеки четвърти възрастен ще страда от ПМ. AF е независимо свързано с 2-кратно повишен риск от смъртност от всички причини при жените и 1,5-кратно увеличение при мъжете. Смъртта от инсулт може да бъде значително намалена чрез антикоагулация, тъй като 20-30% от пациентите с исхемичен инсулт имат диагноза AF преди, по време или след първоначалното събитие.

Предложени са различни класификации на AF, но според настоящите насоки за клинична практика можем да ги класифицираме според моделите на AF поради тяхната полезност при предлагането на терапевтичната стратегия:

  • Първо диагностициран AF: Пациенти, при които AF се открива за първи път, независимо от продължителността му.
  • Пароксизмален AF: Самоограничен AF, в повечето случаи в рамките на 48 часа, въпреки че някои епизоди могат да продължат до 7 дни.
  • Постоянен AF: Това са епизоди с продължителност над 7 дни или когато се изисква кардиоверсия за прекратяването му.
  • Дълготраен персистиращ AF: AF с продължителност повече от една година след приемане на стратегията за контрол на ритъма.
  • Постоянен FA: AF, при който е изключено обръщане на аритмията, тъй като пациентът (и лекарят) приемат AF. При този тип аритмия не се приемат интервенции за контролиране на сърдечния ритъм, тъй като ако се прилагат, се счита за дълготраен персистиращ ФП.

Тази класификация е независима от клиничната ситуация на пациента. Когато класифицираме пациента в една от тези категории, трябва да имаме предвид, че в много случаи това може да е асимптоматична ситуация и следователно началото не е известно.

Лечението на AF е насочено към контролиране на утаяващите фактори и основните патологии, контролиране на ритъма или сърдечната честота, поддържане на дългосрочен синусов ритъм, облекчаване на симптомите, гарантиране на хемодинамична стабилност и предотвратяване на потенциални усложнения (напр. Тромбоемболия).

Понастоящем лечението на AF се основава на сериозни доказателства в някои области (например антикоагулация), подобряване на доказателствата в други области (например лечение за контрол на ритъма, цялостна грижа за AF и модификация на начина на живот), но с области, които все още имат пропуски в доказателства (напр. лечение за контрол на сърдечната честота) 3,6,7,9,10,11 .

AF може да бъде асимптоматичен (безшумен), така че ранното идентифициране, правилната оценка и ранният план за лечение ще бъдат от решаващо значение за увеличаване на шансовете за обръщане на аритмията и за възстановяване на синусовия ритъм в някои случаи или за установяване на мерки за контрол и предотвратяване на усложнения в други случаи.

Здравните специалисти играят решаваща роля за напредъка на ФП. Първоначалната оценка трябва да се направи при първия контакт със здравната система и може да бъде открита във всяка здравна среда. Първоначалната оценка на AF с ново начало (диагностициран за първи път AF) трябва да вземе предвид:

  • Хемодинамична нестабилност или тежки ограничаващи симптоми, въпреки че може да е асимптоматична.
  • Наличие на утаяващи фактори и основни сърдечно-съдови образувания.
  • Риск от инсулт и нужда от антикоагулация.
  • Пулс и нужда от контрол на честотата.
  • Оценка на симптомите и решения относно контрола на сърдечния ритъм.

Изчерпателен и структуриран подход към грижите за ФП в рамките на рамковата програма на СЗО за иновативни грижи за хронични състояния ще позволи потенциално подобряване на резултатите.

Етиологично лечение и основни причини

Пациентите, при които има коригираща се причина за повишен сърдечен ритъм, трябва да бъдат лекувани преди започване на специфично лечение на ФП. Някои лечими причини са хипертиреоидизъм, белодробни заболявания, сърдечна недостатъчност, тиреотоксикоза, анемия или сепсис.

Мониторинг на сърдечната честота

В целевия контрол на сърдечната честота за AF, насоките продължават да поддържат ограничението за сърдечната честота в покой