педиатър. CS Bezana. Кантабрия. Испания.
b Педиатър. CS Alto Asón. Рамалес де ла Викториал. Кантабрия. Испания.

Кореспонденция: C Мадригал. Имейл: [email protected]

Как да цитирам тази статия: Madrigal Díez C, Mazas Raba MR. Значение на рутинния скрининг за хъркане като симптом на синдром на обструктивна сънна апнея при периодични здравни прегледи. Преподобен педиатър Атен Примария. 2014; 16: 321-5.

Публикувано в Интернет: 11-13-2014 - Брой посещения: 7726

Синдромът на обструктивната сънна апнея (OSAS) е често срещано разстройство в детска възраст и може да представлява сериозен здравословен проблем за детето, което страда от него. Педиатърът на първичната помощ трябва да вземе предвид съществуването му, за да може да го диагностицира рано по време на периодични здравни проверки. Избраният диагностичен тест е полисомнография и лечението обикновено е хирургично.

Коментираме случая с тригодишно момче, което представи клинична картина, предполагаща OSA. Полисомнографията потвърждава съществуването на обструктивна OSA и лечението, състоящо се от аденоидектомия и индуцирана радиочестота на сливиците, е последвано от бързо подобрение, с незабавна ремисия на симптомите.

ВЪВЕДЕНИЕ

Синдромът на обструктивната сънна апнея (OSAS) е често срещано детско състояние и може да бъде сериозен здравословен проблем за детето, което страда от него. Това е добре дефиниран субект, чиято етиология, симптоми и лечение се различават от тези на заболяването, когато се появи в зряла възраст.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Тригодишно момче, чиито родители са се консултирали на контролен преглед в здравния център, защото всеки ден е имал много неспокоен сън с продължително хъркане, дишане през устата, обилно изпотяване и чести нощни събуждания Хъркането им беше много силно, те не се промениха, когато промениха позата си и бяха подчертани от катаралните снимки. Родителите се съмняваха, че той може да има апнея и отрекоха наличието на цианоза. През деня детето беше уморено, редовно се оплакваше от сутрешно главоболие и имаше лош апетит. През училищния период той многократно е страдал от респираторни инфекции. В училище учителят беше коментирал, че не обръща внимание и играе с малко ентусиазъм и енергия.

Начинът, по който детето спи, се отрази на качеството на живот на родителите, които не успяха да получат спокоен сън поради непрекъснатите прекъсвания и бяха притеснени и предадени.

При физикален преглед е открита значителна и прогресивна стагнация на кривата тегло-ръст от 18 месеца. Той имаше аденоидни фации (Фиг. 1) с хипертрофия на сливиците IV и IV степен и орално дишане. Кръвното налягане беше нормално.

списание

В звеното за сън е проведено нощно полисомнографско проучване, което потвърждава диагнозата за съмнение за OSA при деца с преобладаващо обструктивно заболяване. Записаните данни разкриват съществуването на аномален, фрагментиран сън с трудности при поддържането му поради обструктивни респираторни събития в патологични числа.

Извършено е хирургично лечение, състоящо се от аденоидектомия и индуцирана радиочестота на сливиците. Детето се подобри, като веднага представи ремисия на нощните и дневните симптоми. През следващите шест месеца той възвърна адекватен растеж и наддаване на тегло и се освободи от повтарящите се дихателни процеси, които преди това е страдал. Семейството каза, че са много доволни от напредъка на детето и, което също е важно, всички отново са спали добре.

ДИСКУСИЯ

OSAS в детска възраст е нарушение, характеризиращо се с пълно или частично запушване на горните дихателни пътища, по време на сън, за дълго време и което променя нормалната вентилация и нормалните модели на сън. Това е заболяване с високо разпространение сред детската популация, което засяга 4% от децата на възраст между две и шест години, 1 тъй като това е възрастовата група с най-висока хипертрофия на аденоидна и сливична тъкан. За разлика от OSA при възрастни, който засяга повече мъже, няма превес според пола.

Основният симптом на детската OSA е хъркането. Смята се, че между 7 и 16% от децата между 6 месеца и 13 години хъркат редовно 1 и че повечето от случаите не са придружени от нощните и дневни симптоми, които се наблюдават при OSA при възрастни. Това е първично хъркане, което не води до промени в газообмена или полисомнографски промени. Също така, децата с първично хъркане обикновено не развиват OSAS.

Важно е педиатърът да попита за наличието на хъркане при детето в прегледите на детската здравна програма, тъй като OSAS е рядкост при деца, които не хъркат. Ако родителите съобщават за хъркане, трябва да се извърши по-подробна анамнеза, за да се разграничат възможните нарушения на съня от тривиалните процеси, които не се нуждаят от наблюдение и са склонни да изчезват с течение на времето, без да е необходима каквато и да е намеса.

Диагнозата детска OSA се основава на клиниката и си струва лекарят да спре, за да събере внимателно симптомите и признаците, които родителите наблюдават, когато детето спи. Нощните симптоми, които децата с OSAS обикновено имат, са продължително хъркане, неспокоен сън с чести движения, прекомерно изпотяване и продължителни дихателни паузи с множество събуждания. Тези деца също често страдат от нощни ужаси и мокрене в леглото. Както в много други случаи, родителите на нашия малък пациент наблюдаваха сина си, когато той спеше от страх, че той ще спре да диша, което ги накара да променят самите си навици на сън.

Аденотонзиларната хипертрофия причинява аденоидни фации, запушване на носа, дишане през устата с свръхразширено положение на шията по време на сън, както и носен глас с дишане през устата в будно състояние. Обичайно е за тези деца да им е трудно да се събудят сутрин и когато се справят, те вече са уморени и съобщават за главоболие.

За разлика от възрастните, дневната сънливост не е често срещан симптом при деца с OSAS. За разлика от това, той е свързан с поведенчески разстройства и проблеми с вниманието и ученето с нарушена училищна успеваемост и може да бъде диагностициран с дефицит на вниманието/хиперактивност. Детето е раздразнително и в лошо настроение през деня, като не се интересува много от извършването на ежедневни дейности, включително игра, която пречи на социалните взаимоотношения и семейния живот.

Най-сериозните случаи на OSA могат да бъдат придружени от значително забавяне в растежа на детето. Един от най-тревожните признаци в случая на пациента, който представяме, е участието на кривата на теглото и височината; височината е спаднала от 50-ия персентил на 18-месечна възраст до 3-ия персентил на 3-годишна възраст, а теглото - от 75-ия персентил до 3-тия персентил. Изглежда, че увеличението на енергийните разходи поради увеличаването на дихателната работа, намаляването на хормона на растежа и загубата на апетит биха били причина за забавяне на растежа и ниско наддаване на тегло при тези деца.

Въпреки високото му разпространение в детска възраст и възможните усложнения, няма консенсус относно най-подходящите методи за диагностика на OSA в детска възраст. Поради тази причина Американската асоциация по педиатрия (AAP) разработи клинично ръководство, за да предостави на педиатрите, работещи в областта на първичната помощ (PC) гледна точка, която им помага да вземат диагностични решения 2. Това ръководство е предназначено и би било полезно в случай на неусложнена OSAS при деца и една от неговите цели е да увеличи признаването на OSAS от първичните педиатри и да намали забавянето на диагнозата, за да се предотвратят сериозни усложнения. Въпреки публикуването му е проведено проучване, предупреждаващо за ниското придържане на педиатрите към препоръките на това ръководство и обясняващо ниското разпространение на OSA в детска възраст поради недостатъчен скрининг на дихателни нарушения по време на сън в PC 3. Би било необходимо той да бъде включен в електронния медицински картон в периодичните прегледи, както и усилие за обучение и обучение на педиатрите за значението на рутинния скрининг за това заболяване.

Диагнозата на съмнения за дихателни нарушения по време на сън трябва да започне от първите периодични здравни прегледи, както се препоръчва от ръководството на AAP, като основни инструменти за тази задача вземане на медицинска история и физически преглед на детето.

Педиатърът трябва да попита за хъркането при всички деца и, ако е налице, да потърси други показателни симптоми на OSA (маса 1) 4. Физикалният преглед трябва да търси черепно-лицеви промени (аденоидна фация, огивално небце, микрогнатия или ретрогнатия) и зъбна непроходимост, а също така трябва да се оцени наличието и степента на хипертрофия на сливиците. Важно е да проверите кръвното налягане, за да изключите свързаната с тях хипертония, и да запишете теглото и височината си, за да можете да оцените кривата на растежа си.

Ако педиатърът подозира случай на проста OSA, без свързани усложнения, те трябва да бъдат насочени към отдел за сън или център за препоръки, за да извърши нощна полисомнография. В случай, че детето има краниофациални аномалии или сърдечно-белодробни усложнения, то трябва да бъде специално оценено.

Полисомнографията е изборен тест за диагностика на OSAS при деца и е единственият метод, който може да определи количествено вентилаторните аномалии и нарушенията на съня, свързани с OSA, определяйки тяхната тежест. Освен това, той позволява OSAS да бъде диференциран от първичното хъркане и е полезен за проследяване на ефикасността на хирургичното лечение чрез аденотонзилектомия при детски OSAS. Основният му недостатък е неговата цена и че не е наличен във всички центрове. В случаите, когато полисомнографията не е възможна, оценката на домашно видео по време на сън е тест с практическа диагностична стойност и лесен за изпълнение, въпреки че все още са необходими допълнителни проучвания за определяне на неговата чувствителност и специфичност.

Избраното лечение при деца с OSAS обикновено е хирургично (аденотонзилектомия), тъй като в повечето случаи хипертрофията на лимфоидната тъкан е причина за запушването. Назалното непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) остава втората терапевтична възможност в онзи малък брой случаи, които не са кандидати за операция (обикновено деца с OSAS, свързани с усложнения или черепно-лицеви малформации) или които не са реагирали добре на аденотонсилектомия. Съгласие е да не се лекуват деца с първично хъркане хирургично.

Педиатърът играе основна роля в следхирургичното клинично проследяване, което трябва да се извърши при всички деца с детска OSA, за да се установи постоянството на симптомите или признаците, които показват необходимостта от допълнително лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

OSAS е често срещано детско заболяване, което е недостатъчно диагностицирано и недолекувано, въпреки че значително засяга качеството на живот на детето, което страда от него, и това на семейството и болногледачите. PC педиатърът трябва да проявява бдителна нагласа и да бъде обучен да открива пациенти с риск да страдат от OSA, тъй като ранното му откриване и лечение значително намалява тяхната заболеваемост и смъртност, както и разходите за здравеопазване, които генерира. Педиатричните прегледи, извършени от лекаря в рамките на програмата за проследяване на децата, са отлична възможност за оценка на характеристиките на съня и наличието на хъркане при деца и юноши. Ако детето е заподозряно, че страда от проста OSA, то трябва да бъде насочено към специализиран център за сън за нощна полисомнография.

КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси във връзка с подготовката и публикуването на тази статия.

СЪКРАЩЕНИЯ: AAP: Американска педиатрична асоциация • AP: Първична помощ • SAOS: Обструктивна сънна апнея.