VOL.17 Nє4, ОКТОМВРИ/ДЕКЕМВРИ 2006 г.

Включването пръстена

  • Списание
  • Редакционна
  • Индекс на статиите
  • Писма до редактора
  • Новини
  • Стандарти за публикуване
  • Доставка на артикули
  • Абонамент

Включване на пръстена в резервоара след стомашен байпас: диагностика и лечение

  • Изпратете статия по имейл
  • Запазете тази статия в pdf

ВЪВЕДЕНИЕ

Понастоящем стомашният байпас (GB) е най-често извършваната хирургична процедура при лечение на болестно затлъстяване, тъй като това е техника, която е доказала ефективността си, тъй като постига значителни загуби на тегло и е в състояние да ги поддържа във времето. Тази интервенция представлява 80% в Съединените щати и 70% в Испания от всички извършени в момента интервенции за квартална хирургия. С тази техника досега е постигната най-добрата връзка между резултатите и усложненията (1). Смъртността е 0,2%, хирургичната заболеваемост 9% и медицинските усложнения 7%. Според статистиката представянето му продължава да се увеличава. Доказано е, че броят на процедурите се е увеличил от 13 365 през 1998 г. до 72 177 през 2002 г. Ако този темп на растеж продължи, ще има около 130 000 интервенции през 2005 г. и около 218 000 през 2010 г. (1).

По отношение на техниката, BG се основава на създаването на вертикален резервоар, за сметка на по-малката кривина, калибрирана стома и реконструкция на стомашно-чревния транзит в "Y" верига на Roux. Дължината на хранителната верига е адаптирана към степента на затлъстяване, т.е. към индекса на телесна маса (ИТМ). Някои автори (2-4) добавят пръстен, направен от различни материали, към резервоара, за да се избегне разширяването му и следователно да се поддържа загубеното наднормено тегло с течение на времето. Това устройство добавя по-голяма сложност към техниката и следователно може да генерира по-голяма заболеваемост.

Едно от усложненията на пръстеновидната торбичка GB, макар и рядко, е стеноза на стома и включване на пръстена. Стенозата с пръстеновидна стома причинява задна дилатация на стомашния резервоар и клинично повръщане или непоносимост към храна, които се лекуват чрез ендоскопска дилатация или повторна операция. Включването на пръстена в стомаха обикновено причинява сериозни клинични състояния, които изискват отстраняването му (5). По повод случая на включване на пръстена в нашето отделение, което изискваше хирургическа интервенция за отстраняването му след неуспешен ендоскопски опит, сметнахме за уместно да публикуваме този случай с цел преглед на диагностичните и терапевтични аспекти.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ


Фигура. 1. Чревен транзит с контраст: А) Непосредствен следоперативен период до стомашен байпас. Б) Липса на чревен транзит през резервоара поради включването на пръстена. ° С). Добро преминаване на контраст през гастроеюнална анастомоза след повторна операция.


Фигура. две. Ендоскопия, показваща пръстена, пробиващ стомашния резервоар и частично запушващ лумена му.


Фигура. 3. Оперативно поле, показващо включване на пръстена в стомашната стена.

ДИСКУСИЯ

Понастоящем някои автори продължават да поставят пръстена от различни материали: Fobi et al. (16) и Campton et al. (17) от силастик, Capella et al. (3) и De la Cruz Vigo et al. (4), изработени от полипропилен, Baltasar et al. (18) от Eventrofil и автори като Kini et al. (19), използвайте биоразградим свински присадък около анастомозата. Други по-малко използвани материали като Dacron® (2), мускулна фасция (20) и двойна мрежеста лента (2). Използвали сме Gore-Tex®.

Първоначално стомашният резервоар имаше капацитет от 100 ml, а изходната стома беше между 2 и 3 cm. В момента резервоарът е от 20 до 30 ml и диаметърът на стомата между 1 и 2 cm.

BG е стандартната бариатрична техника, с която се сравнява всяка друга техника. Средната постигната загуба на тегло е повече от 60% от наднорменото тегло (21), което се поддържа с течение на времето, благодарение на своето рестриктивно и малаобсорбиращо действие, с малко странични ефекти, ниска смъртност и значително подобрение на съпътстващите заболявания.

Усложненията могат да бъдат медицински или хирургически общи за всички високорискови операции. Специфични усложнения могат да бъдат ранни и късни. Ранните усложнения включват: Изкормване, инфекция на оперативната рана, дехисценция на конци, интраабдоминална инфекция, анастомотичен оток на устата, остра дилатация на изключения стомах, запушване на червата, остър холецистит и ентероколит. Късните включват: Недостатъчна загуба на тегло (15%), поради много голям резервоар, широка стома на изхода или стомашно-стомашна фистула; Анастомозна язва в устата поради задържане на стомаха, стеноза на стома (12%), причиняваща повтарящо се повръщане с дехидратация и прекомерна загуба на тегло; ерозия и миграция на пръстена, безоар (2%), холелитиаза, хранителни дефицити (дефицити на витамини В12, А, D и Е, калций, желязо, хипогликемия), синдром на дъмпинга, вентрални хернии и психиатрични проблеми. По този начин, като усложнения, получени от изключения стомах, като чревна метаплазия с несигурна еволюция (21).

Едно от усложненията на GB с пръстенна торбичка е стенозата на стомата в пръстена и нейното включване. Стенозата на пръстеновидния стома причинява задно разширение на стомашния резервоар и клинично повръщане или непоносимост към храна, което се лекува чрез ендоскопска дилатация. Включването на пръстена обикновено причинява изразена симптоматика, което налага неговото отстраняване (22).

Във всички големи серии са наблюдавани случаи на миграция на cerclage, с честота, която варира между 0,3% и 2,8% (23-25). Описано преди всичко във вертикална гастропластика. Факторите, които са свързани с външния му вид, са: стегнати ленти, зашиване на лентата към стомаха, покритие на лентата със стомаха и инфекция.В работата на Fobi et al. (2) от 2949 пациенти съобщават за 48 случая (1,63%) на ерозия и включване на пръстена. Включването обикновено се случва между първата и третата година след операцията (26). При нашия пациент това се случи четири месеца по-късно.

Няколко хипотези се предлагат като възможни причини: стегнати ленти, неволни лезии на стомашната сероза по време на дисекция, пръстенни инфекции, излишни конци за фиксиране на серклажа, покриване на протезата с омент или стомах, повторни операции и рециркулация (26).

Плътният пръстен може да некротизира стомашната стена и да позволи миграцията на пръстена. Тази евентуалност може да се очаква, ако се подозира стесняване на резервоарната стома по време на стомашно-чревния транзит, в непосредствения следоперативен период. Някои хирурзи покриват пръстена с омент, за да предотвратят миграцията. Изследването на Eckout et al. (27), показва, че 2,8% от пациентите, при които пръстенът е бил покрит, са представили включване, в сравнение с 0,75% при тези, които не са били покрити, което показва, че най-важният фактор за включването е степента на натиск, упражняван от пръстен на стената на резервоара.

Друг етиологичен фактор е инфекцията на пръстена. Инфекцията обикновено е хронична и трудна за откриване, тъй като симптомите са неспецифични и не се подозира (23).

В 10% от случаите пациентите имат анамнеза за изтичане на анастомоз, която е отшумяла с консервативно лечение; при 5%, повторни операции за бариатрична хирургия и при 28% в легнало положение (2). Включванията на силастични пръстени са по-чести от полипропилена (2).

Диагнозата се потвърждава чрез рентгенологично или ендоскопско изследване. При преминаване с контраст може да се види отсъствие или изместване на лентата и/или стеноза на изходната стома. Ендоскопската оценка показва възпалителни промени, язви и разрушаване на стомашната лигавица с включване и ерозия на пръстена.

Ендоскопската екстракция е избраното лечение. До една трета от случаите могат да бъдат решени по този начин. Повече от половината от случаите изискват операция, както в нашия случай, обикновено лапароскопска. Въпреки това, в 16% от случаите лечението може да бъде консервативно със спонтанно експулсиране на лентата (2, 23,24).

След отстраняване на ендоскопската лента са показани: чревна почивка, стомашна декомпресия, широкоспектърни антибиотици, инхибитори на протонната помпа (като лечение на лезии, причинени от пръстена) и стриктно наблюдение за откриване на течове и кървене. На 48 - 72 часа след екстракцията се извършва чревен транзит, за да се изключат стеноза и течове и може да се започне орална поносимост. Ендоскопската екстракция понякога може да бъде трудна поради твърдото прилепване между серклажа и стомашната стена, което води до риск от свободна перфорация, водеща до перитонит. Въпреки това, фиброзата, произведена от чуждото тяло, предпазва по някакъв начин, така че тази сериозна евентуалност да не настъпи (28,29).

Хирургично отстраняване чрез лапаротомия или лапароскопия е показано, когато ендоскопският път не успее. Хирургичният път обаче е по-труден поради интензивната фиброза, вторична на възпалителната реакция, предизвикана от чуждото тяло. След екстракция са показани перигастрален дренаж, чревна почивка, стомашна декомпресия, инхибитори на протонната помпа, широкоспектърни антибиотици и парентерално или гастростомично хранене, докато липсата на течове се потвърди чрез ендоскопия или транзит. Във всички случаи байпасът трябва да се преразгледа, за да се изключат свързаните с тях наранявания. Някои автори, като Fobi et al. (2), те връщат нов пръстен, но шансовете за ново включване са по-големи. В някои случаи може да се посочи операция за байпасна корекция, но местните условия може да не са най-подходящи, така че трябва да се отложи, докато условията са по-благоприятни.

След отстраняването на пръстена, според опита на Fobi et al., (2), при 43% от техните пациенти, при които окото е премахнато, ефективността на байпаса намалява от 75% на 61% от% от пациентите загубено наднормено тегло на 6 години проследяване.

Въпреки положителното развитие на техниката, приносът на лентата за поддържане на теглото остава да бъде окончателно установен, както се предполага от Capella et al. (3). От наша гледна точка разположението на лентовите сили за изпълнение на по-дълги резервоари (с по-висок теоретичен риск от пределна язва) увеличава риска от дилатация и гастро-стомашна комуникация, за което са необходими по-агресивни мерки за интерпозиция, добавя той. усложнения, свързани със самата лента, обуславят качеството на живот и ограничават използването на пневматична дилатация при лечението на възможни стенози. Въз основа на тези аргументи, опита на други работни групи (5,18) и собствения ни опит с този клиничен случай, решихме да не продължаваме да изпълняваме пръстеновидния BG.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Включването на пръстена в резервоара е сериозно, макар и рядко усложнение на стомашния байпас, с приблизителна честота по-малка от 1%. Факторите, свързани с появата му, включват: Инфекция на пръстена, стегната лента, неволно нараняване на стомашната сероза по време на операция и покриване на лентата с омент или стомах. Обикновено е симптоматично и се проявява с различни клинични картини: обструктивна, стенотична, преувеличена наддаване или загуба на тегло, диспепсия, болка в епигастриума, анемия, хематемеза или мелена. В някои случаи те могат да се проявят безсимптомно, със спонтанно изтласкване на пръстена. Чревният транзит с контраст и ендоскопия са основните тестове за диагностика. Ендоскопската екстракция е избраното лечение. Отворена или лапароскопска хирургия е показана, когато ендоскопският път не успее.