Хавиер Фиголс Ладрун де Гевара
Катедра по патологична анатомия. Университетска болница „Маркес де Валдецила“. Сантандер. [email protected]
Тази статия се опитва да изложи накратко техниката на невропатологичната аутопсия, както се извършва в отделението по патологична анатомия на университетската болница "Marquйs de Valdecilla", като се вземат предвид отварящите се елементи на черепната кухина, техниката на екстракция на мозъка, фиксацията, 1 cm дебел коронален разрез след фиксация за изследване и макроскопско описание на различните части на мозъка и ръководство за вземане на проби от различните нива на мозъка, малкия мозък, мозъчния ствол и гръбначния мозък по регулиран начин.
Ключови думи: Невропатологична аутопсия, черепна кухина, череп, мозък, малкия мозък, мозъчен ствол, гръбначен мозък, коронални порязвания.
Невропатологична аутопсия. Извършване на процедури и вземане на проби
В тази статия излагаме накратко техниките на невропатологичната аутопсия, точно както се извършва в Отделението по патология (Отделение по невропатология) на болница Universitario «Marquйs de Valdecilla», занимаващо се с рязането на калвариума, отварянето на черепа отстраняване на кухина на мозъка, неговото фиксиране, дисекция на мозъка в коронални резени, нарязани със стандартна дебелина (1 см), макроскопично изследване и описание на анатомичните части на енцефала и ние даваме насоки за вземане на редовни проби от различните части на мозък, малък мозък, мозъчен ствол и гръбначен мозък.
Ключови думи: Невропатологична аутопсия, черепна кухина, калвариум, мозък, малкия мозък, мозъчен ствол, гръбначен мозък, коронални резени.
Целта на невропатологичната аутопсия е да проучи по регулиран начин възможните лезии, които може да са се случили в нервната система, както по първичен начин, тоест основното заболяване е неврологично заболяване, така и по вторичен начин, че е церебралното участие на определена патология на организма. Независимо от формата на заболяването, аутопсията трябва да се извърши със същите процедури за екстракция на нервната система и нейното вземане на проби, като варира само количеството и местоположението на пробите, когато става въпрос за първични неврологични заболявания, което ще бъде обяснено по-късно.
ТЕХНИКА ЗА ПРОЕКЦИЯ
По принцип това проучване трябва да бъде разделено на две части: А) черепна аутопсия (екстракция и изследване на мозъка) и Б) гръбначна аутопсия (екстракция и изследване на гръбначния мозък, корените и задните възли).
А) КРАНИАЛНА АВТОПСИЯ
1. Това се извършва чрез поставяне на трупа на масата за аутопсия в легнало положение, като шията и тилната част са подпрени на облегалката за глава, за да се повдигне черепът от повърхността на масата по такъв начин, че да се улесни маневра на разреза на кожата и изрежете с триона (фиг. 1).
2. Прави се коронарен разрез със скалпел от едното предсърдие до другото, достигащо дълбоко до надкостницата (фиг. 2).
3. Следващата операция, която трябва да се извърши, ще бъде отделянето на периостично-кожните равнини назад и напред, за да се изложи голият череп (фиг. 3).
4. Черепът се изрязва с циркуляр (за предпочитане с вградено засмукване), започвайки отпред, докато достигне същата точка. Дълбочината на рязане не трябва да надвишава твърдата обвивка (фиг. 4).
5. Горният надлъжен синус се отваря отпред назад. Щипка на твърдата мозъчна обвивка се взема от предната част и се реже странично, докато се изложи мозъкът, покрит от лептоменинга (Фиг. 5).
6. Продължете да отделяте предните полюси на двете полукълба с показалеца и средните пръсти, като ги придърпвате внимателно към нас. Оптичният хиазъм и останалите черепномозъчни нерви се прерязват, оставяйки мозъка свободен и малкия мозък скрит от тенториума (фиг. 6).
7. Когато достигне малкия мозък (тенториум), той се изрязва от двете страни със скалпела (фиг. 7).
8. Мозъкът, малкият мозък и стволът се издърпват внимателно, като се изрязва крушката през foramen magnum със скалпела възможно най-ниско, за да се получи пълна проба от продълговатия мозък (фиг. 8).
9. Целият мозък се отстранява, след като бъде освободен. Отвежда се на кантара, претегля се и се отбелязва теглото. Сега обърнете внимание на sella turcica, запушена от нейната селарна диафрагма, в средата на която може да се види стъблото на хипофизата (фиг. 9).
10. За да се извлече хипофизната жлеза, задните клиноидни процеси първо трябва да се прекъснат с длетото и sella turcica да се разширят, за да се благоприятства маневра на екстракция (Фиг. 10).
11. Впоследствие хипофизната жлеза се екстрахира с форцепс и скалпел, както може да се види на фигура 11.
12. Мозъкът е окачен с тел, която преминава между базилара и мозъчния ствол, оставяйки мозъка да "плава" във формалина (фиг. 12).
13. Фиксиране на мозъка в контейнер с 10% формалин (херметически затворен и надлежно обозначен с името и идентификационния номер) за 15 дни (фиг. 13). В случай на подозрение за болест на Приун (болест на Кройцфелд-Якоб например), фиксирането трябва да се остави най-малко един месец.
Досега сме виждали как да процедираме при отварянето на черепа и извличането на мозъка, сега по-долу ще видим техниката на порязванията и макроскопското им изследване, както и вземането на проби.
Фиксирани мозъчни резени
След като мозъкът е фиксиран за най-малко 15 дни, той се промива във вода за 24 часа и се извършва външно макроскопско изследване:
1. Външен преглед
Първата стъпка ще бъде мозъчно тегло след като е установено, ако вече не е направено прясно или ако по погрешка тези данни не са отбелязани в общия протокол. The мозъчно тегло много е важно да се прецени дали има истински мозъчен оток или не, и ако има, да се оцени неговата степен. При плодовете и новородените в срок е от първостепенно значение да се сравняват с нормалните процентили за гестационна възраст в случая на фетуси и с тези с телесно тегло при родените доносени и по-късно. Във всеки от тези 2 случая теглото ще се извършва на прецизни везни (които събират грамове).
Палпация: Мозъкът трябва да се палпира по цялата му повърхност, без да се пренебрегва малкият мозък и мозъчният ствол, така че омекотяващите зони като тези при сърдечен удар да не останат незабелязани скорошни, или тези на абсцеси и примитивни или метастатични тумори, които поради своето подкорково местоположение могат да бъдат игнорирани чрез проста проверка. Много пъти тези лезии се идентифицират само чрез палпация при външен мозъчен преглед.
Инспекция (фигури 14 и 15): Можете да започнете с едната или другата страна. Ако започнете с мозъчната изпъкналост, следните данни ще бъдат взети предвид и записани:
Фиг. 14 и 15.
- Симетрия на двете полукълба по отношение на средната линия: например, ако едно полукълбо е по-голямо от контралатералното.
- Външен вид на лептоменгингите: конгестивен, хеморагичен, белезникаво-жълтеникав (гноен менингит) и др.
- Външен вид на навивките:
* Атрофичен (широки бразди, остри ръбове на извивките) или нормален.
* Една или повече конволюции необичайно и фокусно се разширяват по отношение на техните съседи.
- Съществуване или не е възможно супракалозална или подфалкова херния: Това става чрез леко разделяне на двете полукълба с ръце (без да ги размествате!). Ако мозолистото тяло се вижда лесно, няма такава херния. Ако не може да се види, това е така, защото надкалозалната извивка от едната или от другата страна е хернирала под сърпа (който вече не присъства по време на това изследване).
- Възможно съществуване на макроскопски разпознаваеми специфични лезии:
* Абсцес
* Метастази
* Примитивен тумор на ЦНС, който се оценява повърхностно.
* Генерализиран или фокален субарахноидален кръвоизлив.
При инспекцията на основата на мозъка, в допълнение към външния вид на лептоменингите и извивките, както се споменава при инспекцията на изпъкналостта, се вземат предвид следните специфични раздели:
- Изследване на очила на полигона Willis, за да видите възможността за:
* Артериосклероза (и оценете нейната степен на луминална стеноза).
* Аневризми или други малформации.
- Разгледайте внимателно възможно херния на хипокампалния uncus.
- Възможност за херния на малките мозъчни сливици чрез инфрантенториален процес (интрацеребеларна маса) или от малформация на Арнолд-Киари.
- Инспекция на основата на малкия мозък, за да се наблюдава симетрия на този орган спрямо средната линия. Наблюдавайте присъствието и външния вид на церебеларната вермис, без да режете: напр. неговото отсъствие и заместването му с арахноидна киста при малформация на Dandy-Walker.
- Общ външен вид на мозъчния ствол: размер и разположение на неговите елементи (среден мозък, мост и продълговати мозък).
2. Коронални съкращения (фиг. 16)
Преди да се пристъпи към короналните разфасовки на мозъка, стволът и мозъчният блок (инфратенториален блок) ще бъдат отделени от мозъка (супратенториален). Разрезът трябва да бъде направен напълно хоризонтално от средния мозък непосредствено отдолу (от анатомична гледна точка) на бобовите тела. A Избягвайте скосяване или двустранни ъглови разфасовки!
- Б.1: Коронални филийки на мозъка (Фиг. 17-18): Това е наименованието, дадено на разрези, направени вертикално в мозъка, перпендикулярно на междусферичната пукнатина. Може да се започне отпред назад (като се започне с челния лоб) или отзад напред (като се започне от тилната част).
В случаи на клинично подозрение за болест на Вернике (поради алкохолизъм), първото изрязване трябва да започне с преминаване през грудните клубени (за разкриване на характерната лезия) и продължаване по паралел напред и след това назад, като се вземат крайни предпазни мерки, за да не се загуби страничност (ляво и дясно). Тази загриженост е значително намалена, ако коронарните прорези се правят от челния лоб и от там назад: Те ще бъдат поставени плоски на масата, като винаги ще поставят разрезите по такъв начин, че наблюдателят да вижда дясното полукълбо отдясно и от отляво надясно, ляво, точно обратното на невроизобразяването (CT, магнитен резонанс) (фиг. 18). Това трябва да се вземе предвид, за да се обясни на заинтересованите клиницисти (невролози, неврохирурзи, интернисти и др.), Ако те присъстват на режещия акт, което винаги е желателно.
- Мозъчният ствол се нарязва на неговия среден мозък (минимум два разреза), понтин (минимум четири разреза) и лумбарен (минимум три разреза) части. Те се поставят на масата с tegmentum напред (нагоре предвид положението на наблюдателя).
Вземане на проби за включване в парафин и последващо микроскопско изследване
За да не се забрави каквото и да е съществено съкращение при каквато и да е аутопсия на мозъка, е удобно да се извърши „рутинно“ или рутинно съкращаване, което предлага на патолога-невропатолог възможността да изследва голям брой мозъчни, мозъчни и мозъчни стволови области. Естествено, начинът на „именуване“ на всяка мозъчна област зависи от волята и доброто разбиране на всеки невропатолог, но нашият отдел е установил рутина преди много години, която се състои от:
РУТИННИ ПРОБИ ЗА МОЗЪК
НОМЕРИРАНЕ НА БЛОКОВЕ
N1. Фронтална мозъчна кора с corpus callosum
N2. Лещовидно ядро (путамен/палидум) с ядро базалис на Meynert
N3. Таламус (медиален) с вътрешна капсула.
N4. Амонов рог с геникулирано тяло и темпорален рог на странична камера
N5. Церебелум (мозъчна кора + зъбно ядро)
N6. Церебелум (горна вермиса)
N7. Среден мозък
N8. Шефе
N9. Продълговатия мозък
N10. Гръбначен мозък
В случай, че кортексът трябва да бъде изследван подробно поради процес на деменция или друго заболяване, което го изисква, може да се направи по-пълно номериране, както следва:
ВЗЕМАНЕ НА ПРОБИ ОТ МОЗЪК
НОМЕРИРАНЕ НА БЛОКОВЕ
N1. Фронтална мозъчна кора с corpus callosum
N2. Лещовидно ядро (путамен/палидум) с nucleus basalis на Meynert.
N3. Таламус (медиален) с вътрешна капсула.
N4. Амонов рог с геникулирано тяло и темпорален рог на странична камера
N5. Церебелум (мозъчна кора + зъбно ядро)
N6. Церебелум (горна вермиса)
N7. Среден мозък
N8. Шефе
N9. Продълговатия мозък
N10. (С, Т, L, S). Гръбначен мозък
N11. Сливично ядро
N12. Темпорална кора (темпорален полюс)
N13. Теменна кора
N14. Тилна кора
N15. Ядро на каудат
N16. Хипоталамус
N17. Мамиларни тела
N18. Оптична хиазма
N19. Изола/Външна капсула (с предна стена)
N20. Форникс и Тригоно.
Ако е необходимо да се включи конкретна лезия, която не е включена в това рутинно вземане на проби, тя ще получи съответната номерация чрез добавяне на цифра, предхождана от тире. Например: N1-1. Ако искате да посочите страничност: N1-1D (челен разрез, а не рутинно, от дясната страна).
Б) АВТОПСИЯ РАХНДА
а) Гръбначният мозък има два подхода, по избор на патолога:
a1) Преден подход: След като вътрешностите са извлечени от трупа по метода на Рокитански, телата на гръбначните се излагат, които се изрязват странично с въртящия се трион, от едната страна и от другата (отрязване на дръжките), от възможно най-високо до кръстната кост и след като гръбначните тела са отделени чрез издърпването им отгоре навън, се разкрива гръбначният мозък, покрит с неговата твърда мозъчна обвивка, който се разрязва напречно в горните шийни сегменти, за да може да се изследват всички медуларни нива, извличане със спинални възли и корени (виж «заден подход»), което ще улесни изучаването на заболявания като атаксии (А. де Фридрих, например) и полирадикулопатии (болест/синдром на Гилен-Баре).
а2) Заден подход: Тази техника е тази на избора, когато аутопсията е ограничена по каквато и да е причина (семейна, медицинска и др.) До изследване на централната нервна система и това не ни позволява да изпълняваме техниката на Рокитански. Трупът се поставя в легнало положение и се прави надлъжен разрез, следващ линията на остистите израстъци (фиг. 22); Нарязва се в дълбочина, разделяйки междуспиналните мускули от едната страна на другата, за да улесни рязането с триона (фиг. 23). След като дръжките са изрязани с въртящия се трион (фиг. 24), той се реже отгоре, издърпването на частта кост вече е отделено, за да се разкрие гръбначният мозък с неговата твърда мозъчна обвивка (фиг. 25 и 26). Изрязва се отгоре (цервикални части) и медулата се изтегля с менингеалното покритие (фиг. 27), докато се извлече напълно.
Фиг. 22 и 23.
Фиг. 24 и 25.
Фиг. 26 и 27.
След като гръбначният мозък е фиксиран с неговата твърда мозъчна обвивка, задните въжета и корените (фиг. 28), той се освобождава от капаците си с ножица, оставяйки го готов (фиг. 29) за инспекция и палпация от двете страни, преди да се пристъпи към следващия стъпка.
Фиг. 28 и 29.
б) Вземане на проби от гръбначния мозък: напречните сечения се правят на всеки 3 и 4 cm при липса на специфична медуларна патология (Brown-Secquard, тумор и др., като в този случай ще бъдат взети представителни проби от съответната лезия), като се вземат проби от трите нива (цервикална, гръбначен и лумбален) и ако е възможно и екстракцията е завършена, на сакралното ниво, filum terminale и предните и задните корени, ако се търси патология на корените (болест на Guillain-Barré и др.).
РЕФЕРЕНТНА БИБЛИОГРАФИЯ
Адамс Дж. Аутопсията при фатални неракетни наранявания на главата. В: Berry CL, Grundmann, E, редактори. Текущи теми в патологията 76: Невропатология. Хайделберг: Springer-Verlag: 1988. с. 1-22.
Bullуn A, Fariсa J. Аутопсия на черепната кухина. В: Fariсa J, редактор. Патологична анатомия. Барселона: Salvat Editores; 1990. Стр. 15-7.
Nelson JS, Parisi JE, Schochet SS, редактори. Принципи и практика на невропатологията. Сейнт Луис: Мосби; 1993 г.
Nieuwenhuys R, Voogd J, van Huijzen Chr. SNC. Синопсис и атлас на човешката централна нервна система. 2.Є Ed. Madrid: Редакционен AC (по лиценз на Springer-Verlag-Berlin); 1982 г.
Правомощия JM. Практически указания за патология на аутопсията. Процедури за аутопсия на мозък, гръбначен мозък и нервно-мускулна система. Arch Pathol Lab Med 1995; 119: 777-83.
Сараса-Корал JL. Морфопатологията на централната нервна система. В: Gutiérrez-Hoyos A, Etxbarria-Gabilondo F, редактори. 1-ви курс по съдебна патология. Сан Себастиан; 2001. Стр. 15-36.