случаи

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод

Свързани връзки

Дял

Архив на вътрешните болести

версия В отпечатана версия ISSN 0250-3816 версия В он-лайн версия ISSN 1688-423X

Арх. Med Int В том 34 В № 3 В Монтевидео Дек. В 2012

Клиничен случай от интерес

Тежка хиперкалиемия при спешни случаи

Клинични прояви и терапевтично управление по отношение на три случая

Тежка хиперкалиемия при спешни случаи

Клинични прояви и терапевтично управление при три случая

Д-р Матилде Боада
Резидент по хематология. Hospital de Clínicas, „Dr. Мануел Кинтела ”. Медицински факултет. UdelaR. Монтевидео.

Д-р Антонела Пипо
Резидент на Медицинска клиника A. Hospital de Clínicas, „Dr. Мануел Кинтела ”. Медицински факултет. UdelaR. Монтевидео.

Д-р Мариана Родригес-Милхоменс
Резидент от гериатрията. Hospital de Clínicas, „Dr. Мануел Кинтела ”. Медицински факултет. UdelaR. Монтевидео.

Д-р Валентин Гонсалес
Резидент на медицинска клиника B. Hospital de Clínicas, „Dr. Мануел Кинтела ”. Медицински факултет. UdelaR. Монтевидео.

Д-р Рамон Хиги
Резидент по неврология. Hospital de Clínicas, „Dr. Мануел Кинтела ”. Медицински факултет. UdelaR. Монтевидео.

Д-р Валентина Мерола
Асистент на медицинска клиника C. Hospital de Clínicas, „Dr. Мануел Кинтела ”. Медицински факултет. UdelaR. Монтевидео.

Д-р Хосе Мария Кариси
Асистент на медицинска клиника Б. Hospital de Clínicas, „Dr. Мануел Кинтела ”. Медицински факултет. UdelaR. Монтевидео.

Д-р Рикардо Силвариньо
Администратор на спешния отдел. Асистент по нефрологичен център. Hospital de Clínicas, „Dr. Мануел Кинтела ”. Медицински факултет. UdelaR. Монтевидео.

Получавано: 08.03.12 - Прието: 16.10.12
Кореспонденция: д-р Рикардо Силвариньо, Спешно отделение, Болница на клиниката "Д-р Мануел Кинтела", Медицински факултет, UdelaR. Av Italia s/n и Las Heras. CP 11600. Тел. 2 4871178 - имейли: [email protected]; [email protected]

Резюме: Arch Med Interna 2012 - 34 (3): 91-94

Хиперкалиемията се определя като повишаване на плазмения калий над 5,5 mEq/L. Това е електролитна промяна, която може да доведе до фатални клинични усложнения, като най-сериозните са сърдечно-съдовите и мускулните. Това е следствие от намаляване на бъбречното елиминиране на калий, телесно разпределение от вътреклетъчното към извънклетъчното пространство или увеличаване на приноса на йона. Сред факторите, свързани с наличието на клинични последици, са нивото на хиперкалиемия, скоростта на нейното появяване и съжителството с други дисиони. Представени са три случая на тежка хиперкалиемия, присъствали в спешното отделение. Те представят като общи елементи наличието на електрокардиографски промени и необходимостта от хемодиализа за тяхната корекция. Терапевтичната стратегия се състои в антагонизиране на ефектите на ниво клетъчна мембрана, улесняване навлизането на калий във вътреклетъчното пространство и премахване на излишъка от йон в тялото. Подчертано е значението на ранното разпознаване и диагностика на клиничните последици от хиперкалиемията при пациенти с риск от нейното появяване.

Ключови думи: Хиперкалиемия, Електрокардиографски аномалии, дължащи се на хиперкалиемия, бъбречна недостатъчност.

Резюме: Arch Med Interna 2012 - 34 (3): 91-94

Хиперкалиемията се определя като повишаване на серумните нива на калий над 5,5 mEq/L. Това е електролитно разстройство, което може да доведе до летални клинични усложнения, като сърдечно-съдовите и мускулните събития са най-лошите. Това е резултат от намаляване на екскрецията на калий чрез бъбреците, телесно разпределение от вътреклетъчното към извънклетъчното пространство или увеличен прием или приложение на йона. Клиничното въздействие зависи от редица фактори, включително тежестта на хиперкалиемията, скоростта на нейното начало и съжителството с други йонни дисбаланси. В статията се обсъждат двама пациенти, потърсили помощ в спешното отделение с тежка хиперкалиемия. И двамата са имали електрокардиографски нарушения и двамата са се нуждаели от хемодиализа. Терапевтичната стратегия се състои в антагонизиране на ефектите на нивото на клетъчната мембрана, улесняване на трансфера на калий в клетката и отстраняване на прекомерния йон от тялото. Авторите подчертават значението на ранното откриване и диагностициране на клиничното въздействие на хиперкалиемията при пациентите с риск от развитие на разстройството.


Ключови думи: хиперкалиемия, индуцирани от хиперкалиемия промени в ЕКГ, бъбречна недостатъчност.

Хиперкалиемията (HP) се определя като наличие на плазмена концентрация на калий над 5,5 mEq/L. Това е най-важната електролитна промяна поради потенциалната си тежест и може да определи нарушения на сърдечната проводимост и потенциално летални аритмии (1). Това е преобладаващ проблем в клиничната практика и е едно от нарушенията на вътрешната среда, което се посещава най-често в спешните служби (2) .

Намалената бъбречна екскреция на калий е най-честата причина за това разстройство, обикновено вторично след остро увреждане на бъбреците, хронично бъбречно заболяване или фармакологично блокиране на оста ренин-ангиотензин-алдостерон. (1) Той може да реагира и на промяна в разпределението на калия в организма, поради движението на йона към извънклетъчното пространство, ситуация, която може да се види дори при намален общ калий в тялото. По-рядка причина е увеличеният прием на калий в диетата или парентерално (2). Таблица I показва възможните причини за хиперкалиемия.

Най-сериозните клинични прояви са нарушения на сърдечната проводимост и мускулна парализа. Обикновено, когато има мускулни симптоми, могат да се докажат характерни електрокардиографски промени (1). Тези тежки прояви са свързани със серумни нива на калий ≥7 mEq/L при пациенти с хронична хиперкалиемия или с по-ниски нива при остра инсталационна хиперкалиемия (3). Засягането на мускулите обикновено е нагоре, като първоначално компрометира долните крайници с прогресия към багажника и горните крайници (1). Участието на черепните нерви и дихателните мускули е необичайно. При тежки случаи слабостта еволюира в отпусната парализа, която може да бъде объркана с Guillaín Barre (2) .

Повишените серумни стойности на калий причиняват промяна в сърдечната електрическа активност (както в автоматизма на пейсмейкъра, така и в ефективността на проводимостта), но няма линейна връзка между стойностите на НР и тежестта на тези прояви. Скоростта, с която е инсталиран HP, влияе на демонстрациите, които предизвиква. Когато инсталацията е бавна и прогресивна, електрокардиографските прояви са по-слабо изразени, докато внезапното повишаване на калиемията може да причини значителни електрокардиографски промени с PH от по-нисък диапазон. Чувствителността на ЕКГ за показване на промени е по-голяма при високи серумни нива на калий (≥ 9 mEq/L), отколкото при по-ниски нива (≤ 6.8 mEq/L) (3). В последната ситуация чувствителността на ЕКГ пада приблизително 50% (4). Съпътстващите други дизиони като хипокалциемия и хипонатриемия, както и съществуването на метаболитна ацидоза са свързани с по-голяма вероятност от електрокардиографски аномалии (5, 6) .

Представени са три случая на тежка хиперкалиемия, изолирани в спешното отделение и се набляга на клиничните и електрокардиографски прояви, както и на установеното терапевтично поведение.

39-годишен мъж с анамнеза за екстремно хронично бъбречно заболяване вследствие на гломерулопатия, подложен на заместващо лечение за бъбречна функция чрез хемодиализа, 12 часа седмично в продължение на 9 години. Спешна консултация при генерализирана мускулна слабост. Той съобщава картина на прогресивна инсталация и възходящ ангажимент, започващ в долните крайници 3 часа преди консултацията и простиращ се до горните крайници по време на клиничния преглед. Последната му хемодиализа е била 48 часа преди консултацията. Предвид контекста на екстремното хронично бъбречно заболяване и в търсене на промени във вътрешната среда, беше поискано параклинично изследване, като се подчертава следното: азотемия 111 mg/dl, креатинемия 6 mg/dl и K 9,1 mEq/L. Електрокардиографските открития са показани на фигура 2. За коригиране на HP, докато се извършва аварийна хемодиализа, са показани пулверизации със салбутамол и йонообменни смоли (кайексалат). Предвид постоянството на PH е показана инфузия на глюкозен серум с инсулин. Проведена е спешна хемодиализа с ремисия на мускулните симптоми и нормализиране на ЕКГ.

35-годишен мъж с анамнеза за екстремно хронично бъбречно заболяване вследствие на сърповидно-клетъчна анемия е на заместваща терапия за бъбречна функция чрез хемодиализа от 2 години. Сърповидно-клетъчна анемия с множество вазо-оклузивни кризи. Спешна консултация за нова вазооклузивна криза с мускулно-скелетен исхемичен компромис и дихателна недостатъчност. При прием е направена параклиника, от която се открояват: азотемия 118 mg/dl, креатинемия 4 mg/dl, K 7,2 mEq/L, Hb 9,2 g/l, BT 3,10 mg/dl, BI 1,93 mg/dl, LDH 1277 IU. Еклектрокардиографските находки са показани на фигура 3. Установени са мерки за лечение на PH въз основа на пулверизации с интравенозен салбутамол и калциев глюконат, докато е координирана спешната хемодиализа.


Дискусия и коментари

Представени са три клинични случая на тежка хиперкалиемия, посещавани в спешното отделение. Всички имат общи сърдечно-съдови последици, проявяващи се на ниво ЕКГ. Като цяло промените в ЕКГ са прогресивни, тъй като серумните нива на калий се увеличават. (3) Най-ранната промяна е стесняването и натрупването на вълната T. На този етап QT интервалът се съкращава. QRS комплексът започва да се разширява и амплитудата на P вълната намалява, от време на време изчезва. В тези случаи може да възникне кръстосан ритъм на бягство, наречен синовентрикуларен ритъм (3). Може да настъпи удължаване на PR интервала, понякога последвано от втора или трета степен AV блок. Хиперкалиемията е дизионията, която най-често засяга проводимостта през AV възела. При умерена до тежка хиперкалиемия може да се наблюдава повишаване на сегмента ST в десни прекордиални отвеждания (V1-V2), което симулира исхемичен модел (3,4). В случаи на тежка хиперкалиемия може да се появи повишена сърдечна раздразнителност с камерно мъждене и евентуална асистолия (7) .

В тези случаи диагнозата се подозира поради клиничния контекст на пациентите, в първия и третия случай поради електрокардиографски промени и във втория случай поради клиничните прояви на мускулна слабост. И в двете ситуации електрокардиографските промени не са имали клинични сърдечно-съдови последици, така че систематичното извършване на ЕКГ трябва да бъде част от оценката на пациентите с хиперкалиемия, независимо от тяхното ниво.

Лечението във всички случаи е започнало рано. Решението за лечението, което ще започне, ще зависи от серумните нива на калий, наличието на промени в ЕКГ и бързината на покачването на стойностите на калий (8). По-долу са показанията за лечение: хиперкалиемия, свързана с промени в ЕКГ, стойности ≥ 6,5 mEq/l и бързо повишаване на нивата на калий дори при нива (8). Стратегиите, използвани за лечение на хиперкалиемия, се състоят от: антагонизиране на ефектите на нивото на клетъчната мембрана, улесняване навлизането във вътреклетъчното пространство и премахване на излишъка от йон в тялото (9-16). Таблица II очертава терапевтичните мерки, насочени към корекция на PH. Във всички ситуации бяха въведени първоначални медицински мерки. Индикацията за хемодиализа възниква в първия случай поради невъзможност за корекция с медицинско лечение, а във втория и третия, тъй като те са пациенти, подложени на заместителна терапия на бъбречна функция без остатъчна диуреза.

Хиперкалиемията е често срещана дизиония в спешното отделение и потенциално фатална. Той може да има клинични прояви при дебюта си, да бъде изразен чрез електрокардиографски промени или да бъде асимптоматичен. Трябва да се подозира и търси при пациенти с благоприятен клиничен контекст за това. Трябва да се установят ранни терапевтични мерки, когато те показват клинични или електрокардиографски сърдечно-съдови прояви или когато са налице стойности ≥ 6,5 mEq/L.

1. Финч CA, Sawyer CG, Flynn JM. Клиничен синдром на интоксикация с калий. Am J Med 1946; 1: 337-52.

2. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Хиперкалиемия при хоспитализирани пациенти: причини, адекватност на лечението и резултати от опит за подобряване на спазването от лекаря на публикувани насоки за терапия. Arch Intern Med 1998; 158: 917-24.

3. Surawicz B, Chlebus H, Mazzoleni A. Хемодинамични и електрокардиографски ефекти на хиперкалиемия. Различия в отговор на бавно и бързо повишаване на концентрацията в плазмата K. Am Heart J 1967; 73: 647-64.

4. Aslam S, Friedman EA, Ifudu O. Електрокардиографията е ненадеждна при откриване на потенциално летална хиперкалиемия при пациенти на хемодиализа. Нефрол Dial Transplant 2002; 17: 1639-42

5. Mirvis DM, Goldberger AL. Електрокардиограф. В: Braunwald E, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Трактат по кардиология. 8-мо изд. Барселона: Elsevier; 2009. стр. 149-193.

6. Jiménez Murillo L, Llamas Fuentes R, Berlango Jiménez A, Montero Pérez FJ. Хиперкалиемия В: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Спешна медицина и спешни случаи. 4-то изд. Барселона: Elsevier; 2010. стр.535-537.

7. Allon M, Shanklin N. Ефект от приложението на бикарбонат върху плазмения калий при пациенти на диализа: взаимодействия с инсулин и албутерол. Am J Kidney Dis 1996; 28: 508-14.

8. Braun HA, Van Horne R, Bettinger JC, Bellet S. Влиянието на хипокалциемия, индуцирана от натриев етилендиамин тетраацетат върху токсичността на калия; експериментално проучване. J Lab Clin Med 1955; 46: 544-8.

9. Ferrannini E, Taddei S, Santoro D, Natali A, Boni C, Del Chiaro D, et al. Независимо стимулиране на метаболизма на глюкозата и обмена на Na + -K + чрез инсулин в предмишницата на човека. Am J Physiol 1988; 255: E953-8

10. Allon M, Copkney C. Албутерол и инсулин за лечение на хиперкалиемия при пациенти на хемодиализа. Bidney Int 1990; 38: 869-72.

11. Reardon LC, Macpherson DS. Хиперкалиемия при амбулаторни пациенти, използващи инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Колко трябва да се тревожим? Arch Intern Med 1998; 158: 26-32.

12. Stern RH, Rojas M, Bernstein P, Chennupati S. Йонообменни смоли за лечение на хиперкалиемия: безопасни ли са и ефективни ли са? J Am Soc Nephrol 2010; 21: 733-5.

13. Mount, DB, Zandi-Nejad, K. Нарушения на калиевия баланс. В: Brenner and Rector’s The Bidney, 8th ed, Brenner, BM (Ed), W.B. Saunders Co., Philadelphia 2008. стр. 547-87.

14. Nolph KD, Popovich RP, Ghods AJ, Twardowski Z. Детерминанти на ниския клирънс на малки разтворени вещества по време на перитонеална диализа. Bidney Int 1978; 13: 117-23.

15. Delbono A, Segovia F. Чести промени във вътрешната среда. Arch Med Interna 2008; 30 (Suppl1): S29-43.

16. Баз, М; Manzanares W. Промени в калия в обема на кръвта и вътрешната среда при критични пациенти. 2011. v.: 1, 1, стр.: 131-150 FEFMUR - Office Of The Book, Монтевидео.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons