Пространства от имена

Действия на страницата

Тимусна хиперплазия.Тимичната хиперплазия (TH) е често срещана находка при пациенти с болест на Graves (GD) 1. В повечето случаи НТ е минимална и непрозрачна от радиологична гледна точка. Появата на радиологично откриваем НТ като предна медиастинална маса е необичайна.

тимусна

Обобщение

  • 1 Определение
  • 2 Механизми на миастения гравис
  • 3 Миастения гравис и тимус
  • 4 Лечение
  • 5 Тимектомия
  • 6 Видео-асистирана торакоскопска тимектомия
  • 7 Хирургическа техника
  • 8 Заключения и перспективи
  • 9 Източници

Определение

Миастения гравис е заболяване на крайната пластина на двигателя, характеризиращо се с мускулна слабост и умора. Основата на това заболяване е автоимунна, тъй като антителата, насочени срещу никотиновия ацетилхолинов рецептор, се произвеждат в скелетните мускули. За първи път е описан през 1672 г. от Томас Уилис, английски лекар и физиолог. Миастения гравис несъмнено е най-изследваното и разбирано човешко автоимунно заболяване, поради което е послужило като модел за изясняване на механизмите на други автоимунни заболявания.

Механизми на миастения гравис

Основният проблем при миастения гравис е намаляването на броя на AchRs, присъстващи в нервно-мускулните връзки. Това засяга мускулната контракция, която зависи от предаването на импулса, даден от взаимодействието между ацетилхолин и неговия рецептор. Намаленият брой AchRs в мускула произвежда потенциали с по-ниска амплитуда, които не са в състояние да предизвикат потенциал за действие във всички влакна. Ацетилхолиновият рецептор в мускулите е гликопротеин с приблизително молекулно тегло 250 000 Da, който пресича клетъчната мембрана и се състои от пет субединици: две алфа (α), една бета (β), една гама (γ) и накрая, делта (δ), в ембриони или денервиран възрастен мускул, или епсилон (ε), в инервиран възрастен мускул; α субединиците съдържат свързващо място за ацетилхолин, което след свързване активира йонен канал. AchRs непрекъснато се променят и подновяват, което обяснява подобрението на миастения гравис след спиране на автоимунната атака. Миастения гравис е автоимунно заболяване, тъй като различни изследвания показват пет критерия, за да му се даде това име:

  • Първо, налице са антитела; Както бе споменато по-горе, 85% от миастенията гравис е серопозитивна за анти-AchR антитела. Повечето от антителата са от типа IgG1 и IgG3, които активират комплемента.
  • Второ, антитялото взаимодейства със своята цел; с помощта на електронна микроскопия, IgG клъстерите са показани близо до AchRs в нервно-мускулните връзки.
  • Трето, пасивният трансфер на антитела създава признаци и симптоми на заболяването; това се наблюдава при инжектиране на антитела на мишки или новородени на майки с миастения гравис.
  • Четвърто, имунизацията с антигена създава модел на заболяване; клиничната картина на миастения гравис е възпроизведена при различни видове след имунизирането им с екстракти от AchR.
  • Пето, намаляването на титъра на антителата корелира с намаляване на тежестта на заболяването; При използване на някои терапевтични стратегии, които рязко намаляват броя на антителата (плазмафереза), се наблюдава клинично подобрение за кратко време

Миастения гравис и тимус

Поради важната роля на лимфоцитите в патогенезата на миастения гравис, беше предложено произходът на този автоимунен отговор да произхожда от тимуса. Тази хипотеза първоначално е постулирана от германския невролог Херман Опенхайм през 1901 г. Връзката между миастения гравис и медиастиналните тумори, особено тимомите, е предложена за първи път от германския патолог Карл Вайгерт през 1901 г.

Тимусът е централен лимфоиден орган, в който стволовите клетки от костния мозък се диференцират в зрели Т лимфоцити. По време на развитието на лимфоцитите, всяко излагане на антиген води до клонална смърт или анергия, което гарантира състояние на толерантност към този антиген. Липсата или загубата на толерантност към автоантиген води до автоимунитет. Очевидно по време на неговото развитие в тимуса възниква повреда, която прави лимфоцитите толерантни към AchR.

При пациенти с хиперплазия на тимуса е установено, че титрите на антителата срещу AchR са по-високи, отколкото при тези без хиперплазия. Когато се сравняват В лимфоцитите на тимуса и тези на периферната кръв при същия пациент, първите произвеждат повече антитела от вторите. По същия начин, при хиперпластичните тимуси е намерена преувеличена експресия на CD23 в зародишните центрове, което насърчава диференциацията и оцеляването на В лимфоцитите чрез увеличаване на експресията на bcl-2, който е протеин, който предотвратява апоптозата. При пациенти на възраст над 50 години тимомите се наблюдават по-често, като засягат еднакво двата пола. Те се получават от тимусния епител, бавно растат и обикновено се капсулират. При тези пациенти тежестта на миастения гравис е по-голяма, с по-високи титри на антителата, по-големи електромиографски аномалии и по-лоши отговори на лечението.

Тимусът също играе роля в серонегативната миастения гравис. От тези пациенти тези с MuSK антитела имат хистологично нормален тимус за възрастта, докато тези без MuSK антитела имат тимитис-подобни инфилтрати.

Лечение

Диагнозата и лечението на миастения гравис не са основният фокус на този преглед. Диагнозата винаги трябва да има ясна клинична основа, която по-късно се потвърждава от някои тестове. Има някои тестове, които се считат за продължение на неврологичния преглед и на които само диагнозата миастения гравис не може да се основава. Това са тестът с леден пакет и тестът за едрофоний (Tensilon®), който е много бързо начало на инхибитора на холинестеразата (30 до 45 секунди). Едрофонийът обаче престава да се произвежда от февруари 2008 г., така че в краткосрочен план вече няма да бъде част от диагностичните инструменти

За окончателно потвърждаване на диагнозата трябва да се направи опит за идентифициране на антитела AchR или MuSK в серума на пациентите. По подобен начин съществуват електрофизиологични тестове, които позволяват потвърждаване на диагнозата и това би било единствената подкрепа при пациенти със серонегативна миастения гравис (без анти-AchR или анти-MuSK). Използва се многократна нервна стимулация и електромиография с едно влакно. По същия начин, поради връзката на миастения гравис с болестта на тимуса, присъствието на тимома трябва да бъде изключено при всички пациенти с диагноза миастения гравис, което се постига с помощта на компютърна томография (КТ) на гръдния кош. Лимфомите и дребноклетъчните карциноми на белия дроб могат да предизвикат миастенични паранеопластични синдроми и в тези случаи КТ е полезна. И накрая, установено е, че миастения гравис е свързана с други автоимунни заболявания, като тиреоидит, ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус, поради което при най-малкото клинично подозрение тези състояния трябва да бъдат проучени.

Основите на лечението с миастения гравис са подобряване на невротрансмисията в крайната плоча на двигателя и намаляване на броя на циркулиращите антитела. Първото, което съответства на първата линия на лечение, се постига с приложението на пиридостигмин, инхибитор на холинестеразата, в дози от 1 до 3 таблетки от 60 mg на всеки 3 до 4 часа, докато е буден. Употребата му като монотерапия е ограничена от профила на неблагоприятните ефекти (коремни спазми, диария, повишен секрет, диафореза) и от неспособността му да промени естествения ход на заболяването.

Тимектомия

Тимектомия при лечение на пациенти с миастения гравис е установена практика. Първият запис на операция на тимуса, засягаща хода на миастения гравис, датира от 1911 г., когато е извършен от германския хирург Ернст Фердинанд Зауербрух. Това беше 20-годишен пациент със симптоми на хипертиреоидизъм и миастения гравис; Извършена е тимектомия, чийто хирургичен образец разкрива хиперплазия на тимуса и пациентът показва очевидно подобрение на миастения гравис.

Тези първи тимектомии са извършени с помощта на цервикален подход. Едва до 1936 г. Алфред Блалок приема стернотомията за справяне с медиастинума и именно той поставя анатомичната основа на тази хирургична техника. Първият му доклад се отнася до случая на 19-годишна жена, страдаща от миастения гравис и при която е отстранен кистозен тумор, зависим от тимуса. По-късно Блалок извърши тимектомия при пациенти с миастения гравис без асоциирани тимоми и натрупа общ опит с 20 случая (2 тимома), при които получи подобрение при 13 от 17 оцелели.

Резултатите от транстерналната тимектомия в случаи на миастения гравис без тимома (n = 286) и с тимома (n = 89) са докладвани с последващо проследяване от 20 години от Masaoka. През последните 5 години различни проучвания с голям брой пациенти са показали полезността на транстерналната тимектомия при лечението на миастения гравис и са показали променливи скорости на ремисия и палиация, вариращи между 17% и 75% и 52% и 99 %, съответно. Дори при деца и пациенти в напреднала възраст тимектомията показва предимства.

Видео-асистирана торакоскопска тимектомия

Най-често срещаният подход към тимектомията е средната стернотомия. Голямата инвазия на пациента, следоперативните курсове понякога се забавят и лошите козметични резултати правят този подход по-малко валиден. Въпреки че козметиката не е от основно значение при вземането на решение за операция, миастения гравис се среща често при млади жени, които могат да отхвърлят хирургичното лечение поради този факт. VATS тимектомия предлага по-малко инвазия на пациента, кратък, доброкачествен следоперативен курс и по-добри козметични резултати, което би мотивирало пациентите и лекуващите ги невролози да изберат ранно хирургично лечение.

Хирургична техника

Описани са множество подходи за VATS тимектомия, включително лява, дясна и двустранна торакоскопия. Причините в полза на левия подход са по-добрата визуализация на долния ляв полюс на тимуса върху перикарда и на тимусната и мастната тъкан, която се простира към прозореца на белодробната аорта; Въпреки че изглеждат достатъчно причини, има ограничения. Сърцето е предимно лява структура, така че пространството за маневриране с хирургическите инструменти ще бъде по-малко, докато е трудно да се идентифицира посочената артерия и да се наблюдава нейното пристигане в горната куха вена. Поради горното Yim и Izzat предложиха правилния подход от самото начало, който в момента е предпочитан. Предимства са по-голямата маневреност на инструмента, по-лесното разпознаване на превъзходната куха вена и неноминираната вена и по-голям ергономичен комфорт за хирурзите с дясна ръка.

Заключения и перспективи

Миастения гравис е инвалидизиращо автоимунно заболяване, при което тимусът е показал, че играе роля в неговата патогенеза. Въпреки многобройните основни и клинични изследвания, които предлагат тимуса като централен орган на автоимунния отговор, все още няма сигурност за това и всички доказателства, макар и солидни, се считат за косвени. Въпреки че има различни медицински лечения за лечение на миастения гравис, повечето не оказват значително влияние върху клиничния ход на заболяването и са ограничени само до контролиране на симптомите. От друга страна, хирургичното лечение, което се състои от отстраняване на тимуса и мастната тъкан на предния медиастинум (xtended тимектомия), се оказа полезно за промяна на хода на заболяването, като се получи пълна ремисия (пациенти без симптоми и прием на лекарства) или дългосрочно подобряване на симптомите.

Следователно се счита, че на всички пациенти с генерализирана миастения гравис и голяма част от пациентите с очна миастения гравис (които в по-голямата си част в крайна сметка ще станат генерализирани) трябва да им бъде предложена възможност да се подложат на продължителна тимектомия. Понастоящем съществуват минимално инвазивни техники като VATS тимектомия, които предлагат добри резултати, с по-малко усложнения и по-добра естетика за пациента, така че този подход, в светлината на доказателствата или липсата на настоящи доказателства, трябва да бъде един от предпочитаните. Така или иначе подходът за тимектомия трябва да бъде съгласувано решение между пациента и хирурга.