ЦЕЛИ НА ОБУЧЕНИЕТО
- Познайте различните клинични ситуации и причини, които причиняват появата на повръщане, дисфагия, диария и ректално кървене.
- Възможност за извършване на насочена анамнеза и основен преглед, който позволява сближаване с етиологичната диагноза на всеки от 4-те избрани алармени симптома.
- Умейте да разпознавате спешни и животозастрашаващи ситуации, преференциално или планирано насочване или последващи действия в първичната помощ.
Пациентът може да има или да се позовава на затруднения с преглъщането на орофарингеята при преминаването на храна от устната кухина към проксималния хранопровод (орофарингеална дисфагия). Това причинява задушаване, назална регургитация и кашлица при всяко поглъщане и създава риск от преминаване на храната в дихателните пътища и респираторна инфекция. Ако се случи внезапно, това трябва да ни накара да мислим за чуждо тяло, заседнало във фаринкса, особено при деца, възрастни хора със зъбни протези и пациенти с намалено ниво на съзнание. В случай на треска, болка в фаринкса и общо неразположение, трябва да се има предвид локален инфекциозен процес, като тонзилит, флегмон или абсцес. Ако проверката и отстраняването на предполагаемото чуждо тяло не се считат за безопасни, пациентът трябва спешно да бъде прегледан в отоларингологичната служба. По същия начин, ако се подозира абсцес, ще е необходимо да се направят образни тестове и да се направи оценка на приема.
Прогресивна или интермитентна орофарингеална дисфагия може да се дължи на фарингеални или проксимални езофагеални новообразувания при пациенти с рискови фактори като пушене и употреба на алкохол; демиелинизиращи неврологични заболявания, съдови и деменции; към дивертикул на Zenker върху задния аспект на хранопровода при пациенти в напреднала възраст; до доброкачествени стриктури на проксималния хранопровод (пръстени или мембрани) или до безпокойство, като в този случай пациентът често съобщава за чувство на заетост над стерналната вилица.
Неочакваната езофагеална дисфагия също изисква оценка в гастроентерологичен кабинет и гастроскопия; Това трябва да се предпочита в случаите на прогресивна солидна дисфагия, особено ако е от скорошно начало и ако пациентът има влошаване, тъй като най-вероятната диагноза е езофагеална неоплазма (сквамозна клетка, ако се намира в проксималната или средната трета и е свързана с алкохола и тютюн, или аденокарцином, в случай на дистален хранопровод и свързани с рефлуксна болест и затлъстяване). Ако времето за еволюция е по-дълго, най-вероятно това е пептична стеноза. Ако дисфагията е периодична и не прогресираща, вероятно е езофагеален пръстен или хиатална херния, а при млади атопични пациенти еозинофилен езофагит. Езофагеалната дисфагия за течности или твърди вещества и течности би ни накарала да подозираме двигателно разстройство на хранопровода, както се случва при ахалазия, склеродермия, хронична киселини и феномен на Рейно или дифузен спазъм на хранопровода (Фигура 1).
Ректората, придружаваща дефекацията, особено ако е свързана с напрежение и анални симптоми, като анален сърбеж или болка, трябва да предполага хемороидално кървене или анална фисура. Лечението с НСПВС или приемът на алкохол може да бъде причина за този процес. Пациентът може да съобщи, че червената кръв оцветява хартията или тоалетната чиния и кръвта често не се смесва с изпражненията. Аноректалният преглед е от съществено значение при всички пациенти. Аналната инспекция трябва да включва оценка на външни и вътрешни хемороиди, която ще бъде оценена само ако те са пролапсирани (степен 3, редуцируема с пръст и степен 4, не редуцируема). Докосването трябва да позволи адекватно изследване на ректалната ампула, за да се провери за наличие/отсъствие на ректални маси или полипи. В случай на анална цепнатина, пациентът представя болка и парене с дефекация, поради което той е склонен да я избягва (при изследването трябва да се направи опит за идентифициране на надлъжна рана на лигавицата на аналния канал в задната рафа, което позволява да се наблюдава мускулния слой; докосването може да не е възможно поради болка и хипертония).
При млади пациенти в контекста на вероятни хемороидални кръвоизливи или анална фисура е достатъчно терапевтично управление въз основа на хигиенно-диетични съвети (ограничаване на някои храни и алкохол, седящи бани, измиване с вода, избягване на хартия доколкото е възможно), омекотяване на изпражнения лаксативи (напр. Plantago ovata), локално лечение с дилтиазем или нитроглицерин за анална фисура и клинично проследяване. Преференциална колоноскопия или оценка от отделението по хирургия биха били посочени в случай на персистиращо кървене въпреки лечението.
Останалата част от ректалното кървене ще бъде индикация за колоноскопия или насочване към гастроентерологичната консултация на повече или по-малко спешна основа в зависимост от предполагаемата диагноза и общото състояние на пациента. Ректорагията, свързана с повишена честота на дефекация, понякога с коремна болка, ректална спешност и напрежение, трябва да предполага преди всичко следните причини: 1) при пациенти над 50-годишна възраст това може да се дължи на новообразувание на ректума и ректалното изследване би позволило диагностицирането му; 2) при млади пациенти, но не само при тях, това може да се дължи на улцерозен колит, особено ако има роднини, засегнати от болестта на Crohn или улцерозен колит, ако има артрит или еритема нодозум или скорошно спиране на тютюнопушенето, и 3) При пациенти в епидемиологичен контекст (хранене или сватби и ако има роднини или познати със сходни симптоми), трябва да се помисли за инфекциозен колит, причинен от салмонела или шигела, и от амеба, ако е направено пътуване до тропически страни. При пациенти от мъжки пол, които правят секс с мъже, трябва да се има предвид възможността за проктит на Chlamydia trachomatis.
Ректорагията трябва да доведе до подозрение за рак на дебелото черво - дори ако дигиталното ректално изследване е отрицателно - при пациенти над 50-годишна възраст, ако кръвта е тъмна или смесена с изпражненията, ако няма анални симптоми, ако е придружена от скорошна промяна в ритъма на червата, ако има данни за ректален или коремен физикален преглед, предполагащи заболяване на дебелото черво или ректума, ако има загуба на тегло или желязодефицитна анемия.
В случай на пациенти с повръщане без коремна болка, анамнезата трябва да бъде насочена към възможните хронични заболявания, които те страдат и са успели да се декомпенсират. Исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест, уремия, електролитни нарушения, захарен диабет, хипертиреоидизъм и психиатрични заболявания, като депресивен синдром, тревожност, панически ситуации и хранителни разстройства, са възможни причини за повръщане. В допълнение, много лекарства, използвани при тези заболявания, могат да предизвикат повръщане: антиаритмични и дигиталисови, нитрати и нитрити, хипогликемични средства, понижаващи липидите средства, клопидогрел, теофилини, НСПВС, желязо и калциеви соли, ановулаторни агенти, естрогени и хормонозаместителна терапия, антибиотици (макролиди и хинолони), леводопа, ривастигмин и опиати. Трябва да се търси временна връзка между началото на лечението и появата на повръщане. По отношение на лечението с химиотерапия и лъчетерапия, пациентът обикновено се предупреждава от онкологичната служба.
При жените бременността, възпалителното заболяване на таза и, ако има дисменорея, ендометриозата трябва да се разглеждат като възможни причини за повръщане. Приемът на наркотици също трябва да се има предвид, главно канабис, чиято хронична консумация - въпреки че се счита за антиеметично вещество - причинява циклично повръщане.
Когато оценяваме клиничната ситуация на пациента, трябва да разгледаме възможността за системен инфекциозен процес, особено от вирусен тип, ако има треска, общо неразположение или по-фокусирана клиника. Изправени пред усещането за въртящи се предмети или шум в ушите, трябва да се проучи възможността за периферно световъртеж. Особено при възрастните хора трябва да проучим възможността за падане или нараняване на главата с мозъчен хематом. Други причини за повръщане с неврологични симптоми са мигрена, хидроцефалия, вътречерепни тумори или мозъчен кръвоизлив.
Времето на деня, който пациентът повръща, има диагностична стойност. Сутрешното повръщане предполага алкохолизъм, бъбречна недостатъчност, бременност и болест на Адисън. Повръщането след хранене, дори с малко коремни симптоми, предполага пептично заболяване, рак на стомаха, усложнения от стомашна хирургия или диабетна гастропареза, но може да има и психогенен произход. При млади пациенти може да се има предвид и хранителна алергия, ако се появи след консумация на специфични храни. Нощно повръщане се случва с вътречерепна хипертония, тежка диабетна гастропареза, синдром на Ménière, пост-лъчев ентерит, диабетна кетоацидоза и бъбречна недостатъчност.
Решението за насочване на пациента в спешното отделение за прием ще зависи от предполагаемата причина за повръщане (вътречерепна хипертония, диабетна кетоацидоза, бъбречна недостатъчност, тежки електролитни нарушения), декомпенсирани съпътстващи заболявания, липса на отговор на предписаното лечение и последствия, които могат да имат тези повръщане и непоносимост към храна.
Повръщането се причинява с висока честота от коремни заболявания или процеси, които могат да изискват спешно хирургично лечение, хоспитализация или първоначално амбулаторно лечение на пациента, но с внимателно проследяване за потвърждаване на разрешаването на състоянието и доброто му развитие (Таблица 1).
Отношението към консултация за диария ще зависи от времето на еволюция и възможните последици за пациента. По принцип, ако времето за развитие е по-малко от 2-3 седмици, ние сме изправени пред случай на остра диария.
Епидемиологичната история може да обясни инфекциозна етиология (подозрителни храни, подобни случаи, съвпадащи във времето в семейството или приятелите, възрастни хора в резиденции или деца в лагери, пътувания до развиващите се страни). Инфекциозните процеси, които засягат тънките черва, често са придружени от повръщане, коремна болка и обилни изпражнения, докато ако възпалителният процес засяга дебелото черво, преобладават хипогастралната болка, тенезмите и дизентериформните форми (кървава диария) Инфекциозната диария трябва да се има предвид особено при пациенти, връщащи се от пътуване (диария на пътника). При пациенти с остра диария по време на или след антибиотично лечение, както и при пациенти, живеещи в домове за възрастни хора или хоспитализирани, трябва да има високо ниво на подозрение за инфекция с Clostridium difficile.
По отношение на лекарствата, наскоро въведени с временна връзка с началото на медицинското лечение (антибиотици, инхибитори на протонната помпа, антагонисти на ангиотензин II рецептора, метформин, инхибитори на ангиотензин, НСПВС, колхицин). Лекарствената диария обикновено не е кървава, освен при НСПВС колит.
Появата на улцерозен колит трябва да се има предвид при млади пациенти с кръв в изпражненията и спешност. По-често се среща при бивши пушачи. Най-важният рисков фактор за възпалително заболяване на червата е фамилната анамнеза. Други симптоми или признаци, които трябва да бъдат оценени, са маса в дясната илиачна ямка, фистула или перианален абсцес (и двете при болестта на Crohn), или наличие на екстраинтестинални прояви (артралгия, артрит или норен еритем). При пациенти, които вече имат диагноза възпалително заболяване на червата, трябва да се има предвид и инфекциозната причина (напр. C. difficile), в допълнение към възможния пристъп на заболяването.
Диарията при исхемичен колит обикновено се появява при пациенти над 60-годишна възраст, с внезапна коремна болка и откровено ректално кървене, със сърдечно-съдови рискови фактори и често антитромбоцитни или антикоагулирани. Коморбидността на тези пациенти и тяхното обикновено добро развитие, макар и непредсказуеми, налагат хоспитализацията им.
От съществено значение е да се оцени хранителният и хидратиращият статус на пациента с остра диария, особено при малки деца и възрастни хора или при пациенти с когнитивно увреждане. При тези пациенти трябва също да знаем дали диурезата е адекватна по отношение на обема и външния вид на урината. Също така трябва да помислим за псевдодиария поради фекалом при възрастни хора и пациенти с деменция.
Критериите за насочване към спешното отделение на пациентите са както следва: остра кървава диария, признаци на дехидратация, общи последици от повръщане, неспособност да се осигури адекватна орална хидратация, анемия, влошаване на бъбречната функция, значителни електролитни изменения, признаци симптоми на перитонизъм и липса на подобрение при умерено-тежка диария на 2-3 дни (Фигура 2).