Katznelson L, Laws ER Jr, Melmed S, et al; Ендокринно общество. Акромегалия: насока за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2014 ноември; 99 (11): 3933-51. doi: 10.1210/jc.2014-2700. Epub 2014 г. 30 октомври. PubMed PMID: 25356808.

акромегалия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Акромегалия: тя се определя като увеличаване на размера на черепа, ръцете и краката и хипертрофията на меките тъкани, костите и други органи при възрастни пациенти в резултат на прекомерна секреция на растежен хормон (GH) от аденом на хипофизата с произход от соматотропни клетки. Гигантизмът се характеризира с прекомерен растеж на ръста, като ефект от действието на излишния GH при деца и млади хора, при които епифизите на дългите кости все още не са затворени.

Причини: Соматична мутация в едно място на α субединицата на Gs протеина, водеща до постоянно активиране на соматолибериновия рецептор (GHRH) и предизвикваща пролиферация на соматотропни клетки и неконтролирана секреция на GH. Рядко се причинява от извънматочна GHRH секреция, произведена в невроендокринен тумор (карциноиден тумор) на бронхите, панкреаса или стомашно-чревния тракт. Акромегалията може да съществува едновременно с първичен хиперпаратиреоидизъм и невроендокринни тумори на панкреаса, съставлявайки така наречения MEN1 → Глава. 12.2.2.1. Съвместното съществуване с хиперпролактинемия може да е резултат от наличието на смесен GH- и пролактин-секретиращ тумор на хипофизата или да бъде причинено от компресия на хипофизната дръжка от соматотропином. Прекомерната секреция на GH води до увеличаване на синтеза на соматомедини в черния дроб и периферните тъкани, главно IGF-1, който стимулира клетъчната пролиферация в тъканите, които експресират рецептори за соматомедини → хипертрофия на меките тъкани и костите.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

1. Симптомите, свързани с разширяването на тумора и компресията на зрителния хиазъм (кампиметрични дефекти) се появяват след няколко години продължителност на заболяването.

2. Общи симптоми: характерна хиперхидроза, чести главоболия, повишено телесно тегло, повишени меки тъкани, смяна на гласа.

3. Промяна в общия вид: увеличаване на ширината на ръцете и краката, удебеляване на черепните кости, уголемяване на висцерокрания (нос, челюст, челни синуси) и езика, удебеляване на чертите на лицето и прекомерен растеж на косата (хипертрихоза).

4. Промени в кръвоносната система: артериална хипертония, сърдечна хипертрофия (хипертрофична кардиомиопатия) и сърдечна недостатъчност (диспнея), аритмии. Дефекти на сърдечната клапа, исхемична болест на сърцето и инсулт могат да се появят при пациенти с продължително заболяване. .

5. Промени в дихателната система: сънна апнея. В случаи на продължително заболяване могат да се развият бронхиектазии и белодробен емфизем.

6. Метаболитни и хормонални нарушения: непоносимост към глюкоза или захарен диабет, хиперинсулинизъм, хиперлипидемия, хиперкалциурия, проста или нодуларна гуша, хипертиреоидизъм, галакторея, хипогонадизъм или съпътстващи симптоми на хиперпаратиреоидизъм и панкреатичен тумор, които позволяват диагностицирането на синдром на MEN1.

7. Промени в храносмилателната система: запек (по-дълго и разширено дебело черво), полипи и дивертикули на дебелото черво (болки в корема, кръв в изпражненията), рак на дебелото черво (повишен риск).

8. Промени в пикочната и репродуктивната система: дисменорея и безплодие, маточни лейомиоми, намалено либидо, еректилна дисфункция, доброкачествена простатна хиперплазия, нефролитиаза (има възможност за съжителство на акромегалия с хиперпаратиреоидизъм в хода на синдрома на MEN1).

9. Промени в нервната система: главоболие, капиметрични дефекти (вторични при компресия на зрителния хиазъм от макроаденом), парестезии, парези (напр. Синдром на карпалния тунел), невропатии.

10. Промени в остеоартикуларната система: болка, костни и ставни деформации (дегенеративни лезии), намалена костна плътност (остеопороза).

11. Симптоми, дължащи се на развитието на злокачествени новообразувания: дебело черво, щитовидна жлеза, гърда, карциноми на простатата.

1. Лабораторни изследвания .

1) Концентрацията на GH може да е нормална.

2) Липса на инхибиране на секрецията на GH 2 h след перорално приложение на 75 mg глюкоза (перорален тест за глюкозен толеранс на 2 h). Концентрацията на GH, оценена по метода на имунохимилуминесценцията, не намалява 2. Тестове за образна диагностика: ЯМР или КТ позволяват да се визуализира аденом на хипофизата, в повечето случаи това е макроаденом.

3. Офталмологичен преглед: изследване на очно дъно и оценка на зрителното поле. Макроаденомите с супраселарна експанзия могат да компресират хиазма на зрителния нерв и да доведат до битемпорална хемианопия.

4. Други тестове: изключете хипопитуитаризма → Глава. 8.3 (поради възможността за компресия на нормалната част на хипофизата от тумор) и първичен хипертиреоидизъм → Глава. 9.2 (в случай на акромегалия често се откриват струма и наличие на възли на щитовидната жлеза, които могат да станат автономни).

Цели на лечението

1) Пълно излекуване е възможно само след хирургично лечение. Оценката ще се извърши на 3-6 месеца: концентрация на GH GH, получена във всяка точка на теста) и концентрация на IGF-1 в нормалните граници за пол и възраст.

2) Счита се за контролирано заболяване (по време на лечение с аналог на соматостатин): ако се поддържа серумна концентрация на GH Хирургично лечение

Трансфеноидалната хирургия е избраният метод, тъй като може да се постигне пълно излекуване. Може да се извърши след подготовка с дългодействащ аналог на соматостатин, макар и не задължително във всички случаи.

1. Лекарства: дългодействащи аналози на соматостатин:

1) начална доза на октреотид от 20 mg IM 1 път на месец; ако на 3 месеца концентрацията на IGF-1 не се върне към нормалните граници → увеличете дозата до 30 mg IM 1 × месец, или

2) дози ланреотид от 60-120 mg VSc на всеки 4 седмици; ако лечението е ефективно, прилагайте доза от 120 mg дълбоко VSc на всеки 6 до 8 седмици, или

3) пазиреотид LAR доза 40 или 60 mg IM 1 път на месец.

1) преди операция на макроаденом, особено в случай на инфилтрация в съседните тъкани. В повечето случаи е възможно да се намали и в

50% нормализират концентрацията на GH, както и намаляват размера на тумора и променят неговата консистенция, което улеснява пълната резекция

2) след резекция на макроаденом, ако операцията не е била ефективна

3) при пациенти, които не са претърпели операция, поради противопоказания или липса на съгласие с пациента, а също и поради ниска вероятност за ефикасност, с цел облекчаване на симптомите.

3. В случай на неефективност на аналозите на соматостатин → добавете допаминов агонист, антагонист на рецептора на растежен хормон (пегвизомант), повторно включете тумора или в крайна сметка помислете за лъчетерапия.

Стереотаксичната или конформната лъчетерапия може да служи като допълнително лечение в случай на неефективно хирургично и фармакологично лечение. Нормализирането на концентрацията на GH настъпва няколко години след завършване на лъчетерапията. Досега е необходимо лечение с аналози на соматостатин. Основният неблагоприятен ефект е хипопитуитаризмът (оценете функцията на хипофизата).

Прогнозата по отношение на хирургичното лечение на акромегалия зависи от размера и местоположението на тумора на хипофизата и от опита на неврохирурга (ефикасността варира от 80% в случай на микроаденоми до 1 cm). Ефективно лечение, което поддържа серумна концентрация на GH ×