Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Индексирано в:

Следвай ни в:

  • Педиатрични насоки за интензивно лечение
  • Хранителна оценка
  • Енергийни нужди спрямо специфични енергийни нужди
  • Потребности от протеини и предлагане
  • Ентерално хранене
  • Педиатрични насоки за интензивно лечение
  • Хранителна оценка
  • Енергийни нужди спрямо специфични енергийни нужди
  • Потребности от протеини и предлагане
  • Ентерално хранене
  • Въвеждане, популяризиране и място на приложение на ентералното хранене
  • Кога е подходящо парентералното хранене?
  • Имунохранване
  • Насърчаване на хранителната подкрепа
  • Библиография

само

ШАРОН Й. ИРВИНГ, д-р, CRNP, FCCM, FAAN; PEGGI GUENTER, PhD, RN, FAAN и NILESH M. MEHTA, MD

Резюме: Оптималната хранителна подкрепа при критично болни деца е свързана с по-добри резултати и намалена смъртност. Хранителните добавки често се конкурират с други приоритети в грижите за критично болни пациенти. Критично болни педиатрични оценки на хранителното лечение и насоки за предоставяне от 2017 г. допълват клиничните данни и отчитат най-добрите практики за хранителното лечение при това уязвимо население на пациента.

Ключови думи: антропометрия, детски критично болни пациенти, ентерално хранене, насоки за осигуряване и оценка на хранително подпомагащо лечение при критично болни педиатрични пациенти, имунохранене, индиректна калориметрия, хранителни насоки, хранителна подкрепа, парентерално хранене, педиатрични пациенти.

ДОКАЗАТЕЛСТВАТА ЗА ПОЛЗИТЕ ОТ ПОДДРЪЖКА НА ХРАНЕНЕТО, особено ентерално хранене (EN), при критично болни деца се увеличава. Много публикации описват значението на оптимизирането на хранителния прием на тежко болни и критично болни деца. Тази хранителна терапия може да промени системния отговор на инфекция или нараняване, да отслаби дисфункцията на имунната система, да насърчи възстановяването на тъканите, да предотврати загуба на чиста мускулна маса и телесно тегло или потенциално да подобри резултатите за пациентите 1–4. След първоначалната стабилизация на тежко болно дете клиницистите трябва да се съсредоточат върху предоставянето на многоизмерни грижи, които включват хранително лечение. След като се обърнат към ABC на пациента (дихателни пътища, дишане и циркулация) по време на представянето на острото заболяване, клиницистите трябва да се съсредоточат върху D (диета).

Медицинските сестри често са ръководили клиничния екип и са идентифицирали необходимостта от хранителна подкрепа при постъпване в интензивното отделение. Постоянната оценка на медицинските сестри често е от ключово значение за идентифициране на недохранване при пациент, приет в интензивното отделение. Използването на ръководени от медицинска сестра алгоритми за доставяне на NE показва намаляване както на времето за започване на храненето, така и на предотвратими прекъсвания в доставката на хранене 5,6 .

Хранителните интервенции обаче често се конкурират с други ключови приоритети за лечение на тежко болното дете. Също така има пропуски в знанията за много аспекти на управлението на храненето при педиатрични сериозни заболявания, така че голяма част от клиничната практика се ръководи от консенсус или доказателства на ниско ниво. Тази статия обобщава ключовите моменти от наскоро публикуваните педиатрични хранителни насоки за интензивно лечение и дава някои практически съвети за включването им в клиничната практика.

1 Педиатрични насоки за интензивно лечение

В сложната и постоянно развиваща се среда на отделението за интензивно лечение многобройни противоположни терапии и лечения, в допълнение към промяната на перспективите за най-добрите практики, могат да затруднят актуализирането на най-новите препоръки и нови доказателства. Насоките за осигуряване и оценка на лечението за подпомагане на храненето на тежко болен педиатричен пациент, разработени в сътрудничество с Дружеството на критичната медицинска помощ (SCCM) и Американското общество за парентерално и ентерално хранене (ASPEN), имат за цел да допълнят и подобрят знания на лекарите за най-добрите практики за хранителна подкрепа на деца в критично състояние 7 .

По време на тежко заболяване, индивидуалната хранителна стратегия на пациента включва оценка на енергийните нужди, изготвяне на рецепта за макроелементи, състав на диетата и продължителност и начин на доставка на хранене. Признаването на промяната на метаболизма и употребата на хранителни вещества поради заболяване или нараняване е от съществено значение за започване на хранителна подкрепа за тежко болни деца 8,9. Разбирането на промяната на тези метаболитни процеси е от ключово значение за установяване на оптималните енергийни и протеинови нужди на всеки пациент.

Какво влияние има хранителният статус върху резултата от критично болни деца?

Какви са препоръчителните енергийни нужди за тежко болни деца?

Какви са препоръчителните минимални нужди от протеин за тежко болни деца?

Възможно ли е EN при тежко болни деца?

Кой е оптималният метод за популяризиране на EN в популацията PICU?

Кое е най-доброто място за снабдяване с NE: стомаха или тънките черва?

Какво е посочено EN и кое е оптималното време за въвеждане на парентерално хранене (PN) при тежко болни деца?

Каква роля играе имунохраненето при тежко болни пациенти?

Препоръките на насоките могат да помогнат на медицинските сестри на PICU да популяризират оптимални стратегии за въвеждане, популяризиране и оценка на толерантността на хранителната подкрепа за критично болни деца. Вижте полето Съвети за практика за съкратено ръководство за хранителни грижи, което медицинските сестри на PICU трябва да включат в своите планове за грижа за пациентите.

Точното наблюдение на теглото и ръста на пациента е от съществено значение по време на престоя им в педиатричното отделение за интензивно лечение (PICU). Получавайте антропометрични измервания (поне тегло и височина/дължина) като част от хранителната оценка при приемане и след това последователно по време на престоя ви в PICU за текуща хранителна оценка.

Последните данни показват, че тежко болните деца може да не се нуждаят от много високо енергийно снабдяване и даването на две трети от това е разумна енергийна цел. Използването на неточни уравнения за оценка на енергийните нужди може да доведе до кумулативни дисбаланси. Ако е налице, непряката калориметрия (IC) е предпочитаният точен метод за оценка за получаване на енергийните нужди на критично болни деца.

Осигуряването на оптимално снабдяване с протеини е от решаващо значение за поддържането на положителен азотен баланс и може да подобри резултатите за пациентите. Ранното започване на ЕН и минимизиране на прекъсванията на храненето ще спомогнат за оптимизиране на ентералното снабдяване с протеин по време на тежко заболяване.

EN е предпочитаният начин на хранене при критично болни деца с непокътната и функционална стомашно-чревна (GI) система. Използването на ЕН и оптимизирането на раждането могат да бъдат подобрени чрез осъзнаване от медицинските сестри за осъществимостта и ползите от ЕН. Медицинските сестри трябва да насърчават ранното и безопасно ЕН и да допринасят за ограничаването на броя и продължителността на прекъсванията на ЕН и за оценка на толерантността към храненето. Водени от медицинска сестра алгоритми за доставка на NE успешно са оптимизирали ентералното хранене в много интензивни отделения.

Ранното въвеждане на ЕН при тежко болни деца е свързано с намалена смъртност и подобрени резултати от пациентите.

Когато EN не е възможно или недостатъчно, клиничният екип трябва да обмисли използването на PN. Не се препоръчва обаче използването му през първите 24 часа след приемането в PICU. Допълнителната употреба на PN трябва да бъде внимателно оценена и пригодена за всеки пациент.

Понастоящем няма доказателства в подкрепа на имуно храненето при тежко болни деца.

2 Хранителна оценка

В допълнение към антропометрията, хранителната оценка трябва да включва анамнеза на хранителните навици, определяне на теглото и дължината/височината преди заболяването, функционален статус и физически преглед, насочен към храненето 7. Инструменти за скрининг, които включват антропометрия с прости въпроси, са разработени и използвани при постъпване в болница за откриване на уязвими пациенти с риск от недохранване. Понастоящем няма валидиран скринингов инструмент за хранителна оценка на критично болни деца.

Специфичните протеини, необходими за подобряване на клиничните резултати при критично болни деца, са неизвестни.

3 Енергийни нужди спрямо специфични енергийни нужди

Настоящата литература подкрепя използването на индиректна калориметрия (IC) за измерване на енергийните разходи и установяване на енергийните нужди на критично болни пациенти. Чрез измервания на консумацията на кислород и производството на въглероден диоксид на границата на дихателния обмен на газове, IC дава представа за метаболитния статус и използването на субстрата. Заедно енергийните разходи, измерени чрез IC, клиничния статус на пациента и хранителната оценка, информират индивидуализирана рецепта с оптимални цели за прием на енергия.

Последните данни сочат, че осигуряването на поне две трети от предписаните енергийни нужди до ден 4 или 5 от заболяването може да бъде свързано с по-добри резултати при тежко болни деца 3,7. Приемът на до две трети от предписаните енергийни нужди може да е достатъчен за подпомагане на пациента с PICU, чиито метаболитни нужди са намалени чрез механично дишане, седация със или без нервно-мускулна блокада и ограничена подвижност. Серийната оценка на общите нужди и прием на хранителни вещества ще позволи ранно откриване и намаляване на кумулативния енергиен дисбаланс при тежко заболяване.

4 Изисквания към протеини и предлагане

5 Ентерално хранене

Според наличната литература при деца с непокътнат и функционален храносмилателен тракт е предпочитан ентералният път за осигуряване на хранителна подкрепа 7,9. Текущи доказателства свързват ранната ЕН с по-добри резултати за пациентите, намалени дни на механично дишане и по-кратък престой в интензивното отделение 1,3,4. Литературата подкрепя използването на EN при критично болни деца с медицински диагнози и хирургични диагнози (като чревна резекция или фундопликация на Nissen), включително тези, получаващи инфузии на вазоактивни лекарства 2. Употребата на ЕН при деца с критично заболяване е рентабилна, физиологично се понася добре и има предимства като поддържане целостта на стомашно-чревната лигавица, намаляване на отговора на стрес и подобрен имунен отговор на заболявания и наранявания 3. Последните проучвания показват намаляване на смъртността при пациенти, получаващи EN, в сравнение с тези, получаващи PN 3,18 .

Въпреки че ЕН е предпочитаният път за хранителна подкрепа за деца с тежко заболяване, предоставянето на ЕН продължава да бъде предизвикателство в някои случаи. Сред най-често срещаните бариери пред предоставянето на ЕН са забавеното предписване, въвеждане и популяризиране на ЕН, продължително гладуване преди и след интервенции, потенциално предотвратими прекъсвания в предоставянето на хранителна подкрепа и липса на осведоменост сред лекарите за ползите от ЕН в това население 7. Други бариери са ограничаването на течностите, хемодинамичната нестабилност и неяснотата в определенията за непоносимост към храна. Въпреки че няма доказателствена дефиниция за непоносимост към храна, тя често се описва по отношение на епизоди на повръщане, диария, висок остатъчен стомашен обем след периодично хранене или стомашно раздуване. Възможната непоносимост към храненето може да доведе до прекъсване или прекратяване на храненето, докато се счита, че пациентът може да понася ентерално хранене.

6 Въведение, популяризиране и място на приложение на ентералното хранене

7 Кога е подходящо парентералното хранене?

Освен това насоките препоръчват внимателно обмисляне на най-доброто време за започване на допълнителни PN, когато EN е недостатъчен или противопоказан. Допълнителните PN трябва да бъдат индивидуализирани в съответствие с хранителния статус и клиничния статус на пациента. Насоките предлагат подход стъпка по стъпка за оптимизиране на доставката на NE, когато е възможно. Допълнителна PN може да се наложи рано при уязвими пациенти като тежко недохранени бебета и деца; необходим е обаче екипен подход, за да се персонализира хранителното управление на тези пациенти 7 .

Имунонутрицията, засилената с имунонутриенти диета и имуномодулиращото хранене описват диети, обогатени с микроелементи в различни елементи и количества, които са били използвани за попълване или допълване на микроелементи, изчерпани поради стрес, причинен от сериозно заболяване или нараняване. Опитите, оценяващи имунонутрицията, обаче не са сходни и не е доказано превъзходството на имуноусилените хранителни състави над стандартните. Въз основа на наличните в момента доказателства, насоките не подкрепят използването на имунохранене при деца в критично състояние 7 .

9 Насърчаване на хранителната подкрепа

Насоки за осигуряване и оценка на хранителна помощна терапия за критично болен педиатричен пациент се основават на няколко рандомизирани проучвания, големи наблюдателни и кохортни проучвания и проучвания в хетерогенни популации с променливост в тежестта на заболяването. В резултат на това тези насоки, които се основават на доказателства и се комбинират с експертно мнение, предлагат практически насоки за много аспекти на управлението на храненето в леглото. Медицинската сестра на PICU играе ключова роля в насърчаването и осигуряването на оптимални хранителни лечения за тежко болното дете и може да бъде основният защитник на добрата хранителна практика в PICU.

Медицинската сестра на PICU може да насърчава хранителна подкрепа за тежко болни деца, като въвежда и допринася за срещи с клиничния екип, свързани с хранителната подкрепа, подпомага оценката на хранителния статус, идентифицира уязвими и недохранени пациенти, помага да установи начина и мястото на въвеждане на хранителни вещества и промоция, улесняване на ефективното и точно поставяне на устройства за доставка на ентерално хранене, непрекъсната оценка на толерантността на пациента към EN и осигуряване на точна документация. След като се обърне внимание на ABC, медицинската сестра на PICU е в уникална позиция да фокусира срещата на екипа за грижа върху D (диета). Насоките са полезен инструмент за медицинските сестри за насърчаване на хранителните грижи за критично болни деца.