ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Определя се като хипергликемия, диагностицирана за първи път по време на бременност. В зависимост от степента на интензивност, тя се определя като:

1) диабет по време на бременност: определя се като диабет, който отговаря на общите критерии за диагноза захарен диабет (СЗО, 2006). Той може да съответства на появата на диабет тип 1, настъпил по време на бременност (клиничната му картина е толкова интензивна, че не може да остане незабелязана) или тази на диабет тип 2, открит по време на бременност. В този случай може да са две ситуации: преди бременност или неизвестен диабет преди бременността или развитие на диабет по време на бременност (прогресиране от преддиабетно състояние към диабет, причинено от типичните за бременността диабетогенни хормони). В региони с високо разпространение на затлъстяването особен проблем са жените с недиагностициран диабет тип 2 по време на бременност. Латиноамериканските организации (MINSAL, SAD и ALAD) препоръчват да се назоват прегестационният диабет на диабет, диагностициран през 1 триместър на бременността, съгласно общите критерии на СЗО 2006.

2) гестационен диабет (гестационен диабет, GDM): класически е дефиниран като GAA и/или TGA, който се появява или се открива за първи път по време на бременност. В момента се изключват жени, които отговарят на общите диагностични критерии на СЗО за диабет .

Според диагностичните критерии MINSAL (2014), SAD (2017) и ALAD (2016) гестационният диабет се диагностицира през 1-ви триместър на бременността, ако са изпълнени критериите GAA и/или TGA, и през 2 o и 3-ти триместър, ако критериите за GAA и/или TGA или диабет са изпълнени (т.е. в случай на кръвна захар на гладно> 100 mg/dl [5,6 mmol/l] или кръвна глюкоза на 2 h при OGTT ≥ 140 mg/dl [7,8 mmol/л]).

Рискови фактори: мултипаритет, бременност след 35-годишна възраст, предишно раждане на плод с тегло> 4 kg, вродени аномалии, анамнеза за вътрематочна смърт, артериална хипертония или ИТМ> 27 kg/m 2 преди бременност, фамилна анамнеза тип 2 диабет, анамнеза на гестационен диабет (в

30% от жените ще се повторят при следващата бременност).

Министерството на здравеопазването на Чили (MINSAL), Аржентинското общество за диабет (SAD) и Латиноамериканската диабетна асоциация (ALAD), след като взеха предвид епидемиологичната реалност, характеризираща се с висок процент на наднормено тегло и затлъстяване, добавиха към увеличаване на възрастта на бременността жени (средно 31 години през 2012 г.), решиха да поддържат същите диагностични критерии като тези, използвани за общата популация и да не следват критериите на IADPSG (2010), впоследствие приети от ADA (2015, → по-долу) и СЗО ( 2013, → по-долу) за диагностика на диабет по време на бременност. Настоящият диагностичен алгоритъм ще се прилага, докато не бъдат демонстрирани доказателства за ефективността на лечението на пациенти, диагностицирани с този нов критерий (проучванията са в ход).

Диагностични критерии според MINSAL (2014), SAD (2017) и ALAD (2016):

Определете кръвната глюкоза на гладно при всички бременни жени по време на първото посещение и впоследствие при жени с нормална кръвна глюкоза при първия преглед, направете OGTT със 75 g глюкоза на 24-28 седмица от бременността (определяне на базалната кръвна глюкоза в серум и 120 минути след натоварване от 75 g глюкоза). Ако резултатът е нормален, но се появят клинични елементи, подозрителни за гестационен диабет, повторете PTGO между 30-33 седмици (→ фиг. 2-1). Диабетът по време на бременност ще бъде диагностициран, когато ≥1 от неговите критерии са изпълнени.

1 триместър на бременността:

1) кръвна захар на гладно 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) → повторение → диагноза гестационен диабет

2) кръвна захар на гладно ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) → повторение → диагноза на прегестационен диабет

3) кръвна глюкоза на гладно или произволна кръвна глюкоза ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) плюс симптоми на диабет → диагностика на прегестационен диабет

2-ри и 3-ти триместър на бременността - на базата на OGTT със 75 g глюкоза (извършва се между 24-28 и 30-33 седмици от бременността):

1) кръвна глюкоза на гладно ≥100 mg/dl (5,6 mmol/l) → диагноза гестационен диабет

2) кръвна глюкоза 2 часа след натоварване ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l) → диагноза гестационен диабет

Диагностични критерии съгласно СЗО (2013; извлечени от IADPSG)

Диагностични критерии за захарен диабет по време на бременност (по време на бременността):

1) 2 определяния на кръвната захар на гладно ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)

2) кръвна глюкоза 2 часа след OGTT със 75 g ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)

3) случайна кръвна глюкоза ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) и съпътстващи симптоми на хипергликемия

Диагностични критерии за гестационен диабет (на базата на OGTT с използване на 75 g глюкоза; на всеки етап от бременността):

1) кръвна захар на гладно 5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl)

2) кръвна глюкоза 1 час след OGTT от ≥10 mmol/l (180 mg/dl); определянето на кръвната глюкоза през първия час на PTGO е само един от критериите за диагностика или изключване на гестационен диабет (този резултат не трябва да се използва за диагностика на диабет по време на бременност); MINSAL, SAD и ALAD не препоръчват рутинно тестване след 1 h OGTT

3) кръвна глюкоза 2 часа след PTGO от 8,5-11,0 mmol/l (153-199 mg/dl).

За установяване на диагнозата е достатъчно да се отговори на един от тези критерии. Доказателствата показват, че с повишаването на нивата на кръвната глюкоза, както на гладно, така и на 60 и 120 минути след натоварване от 75 g глюкоза, рискът за новороденото (особено появата на макрозомия, хипогликемия и дистоция на раменете) и за майката (прееклампсия и цезарово сечение) е непрекъсната.

Диагностични критерии съгласно ADA (2015):

ADA установява, че е възможно да се постави диагнозата с една стъпка: PTOG със 75 g глюкоза, със стойност над препоръчаните от СЗО, или с две стъпки: скрининг с кръвна глюкоза 1 h след натоварване от 50 g глюкоза ≥ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) и PTOG със 100 g глюкоза с определяне на глюкоза на 3 h; диагностичните стойности (≤2) могат да бъдат стари от NDDG или по-нови от Carpenter and Coustan.

1. Започнете с поддържане на адекватна диета: дневният прием на калории ще зависи от ИТМ, физическа активност и етапа на бременността. За BMI 2 - 35-40 kcal/kg, BMI 19,8-29 kg/m 2 - 30-32 kcal/kg, BMI> 29 kg/m 2 - 24-25 kcal/kg. Ако ИТМ> 30 kg/m 2 → количеството калории може да бъде намалено с 300 по-малко. За да се избегне кетоза на гладно, трябва да се осигури ≥1600 kcal/d. Диетата трябва да съдържа 40-50% въглехидрати (с преобладаване на сложни въглехидрати и ≥160g/d), 20-30% мазнини (наситени и ненаситени на равни порции) и 30% протеини (1,3 g/kg/d) . Пациентите трябва да следят самостоятелно кръвната захар след адекватно обучение. Няма доказателства за полезността на HbA1c при проследяване на гестационен диабет, лекуван единствено с диета.

2. Ако нормогликемията не се постигне след 5-7 дни строго хранене (критерии за контрол → по-горе) → започнете интензивна инсулинова терапия (многократни инжекции), използвайки човешки инсулин с кратко действие или бързодействащи аналози (в Аржентина е разрешен само бързодействащ аспартичен аналог и в Чили, аспарагинов аналог и лиспро), заедно с междинно действащ човешки инсулин (NPH), според гликемичния профил (при гестационен диабет схемата е променлива) Използването на дългодействащи аналози по време на бременност не е разрешено в Европа. Инсулин детемир е лицензиран в САЩ и Латинска Америка (включително Аржентина и Чили). Наблюдение → по-горе. Антидиабетните лекарства са противопоказани, въпреки че безопасността и ефикасността на метформин самостоятелно или в комбинация с инсулин са доказани при бременни жени.

Когато се открият общи критерии за диабет, които се появяват по-късно, обикновено между 24-28 седмици, с изискването стойностите да са известни като нормални при първия контрол на бременността, асимилират картината с тази на гестационния диабет, тъй като лечението до доставката няма да се различава.

3. Лечение по време на раждането: при пациенти, лекувани с инсулин, е същото като при прегестационен диабет. При жени, при които само чрез диета е постигнат задоволителен гликемичен контрол, инсулин се прилага по време на раждането, ако кръвната захар е> 7,2 mmol/l (130 mg/dl).

4. След раждането → прекратете инсулиновата терапия. Ако хипергликемията продължава, определете вида на диабета: в случай на диабет тип 1 → продължете инсулиновата терапия; в случай на диабет тип 2, ако диетата сама по себе си е недостатъчна → продължете инсулиновата терапия или започнете с метформин (няколко проучвания показват минимално преминаване към кърмата) и оценете отговора до края на кърменето. След кърмене може да се обмисли въвеждането на други перорални антидиабетни средства.

диабет

Фиг. 2-1. Алгоритъм за диагностика на гестационен диабет съгласно ALAD 2016 (адаптиран от Насоките за диабет и бременност на MINSAL от 2014 г. и приет от Аржентинското общество за диабет)