Дафина Петрова

андалузско училище за обществено здраве (EASP), Гранада, Испания

covid-19

b Биосанитарен изследователски институт (ibs.GRANADA), Гранада, Испания

c Център за биомедицински изследвания в мрежата за епидемиология и обществено здраве (CIBERESP), Мадрид, Испания

Елена Саламанка-Фернандес

андалузско училище за обществено здраве (EASP), Гранада, Испания

b Биосанитарен изследователски институт (ibs.GRANADA), Гранада, Испания

c Център за биомедицински изследвания в мрежата за епидемиология и обществено здраве (CIBERESP), Мадрид, Испания

Мигел Родригес Баранко

андалузско училище за обществено здраве (EASP), Гранада, Испания

b Биосанитарен изследователски институт (ibs.GRANADA), Гранада, Испания

c Център за биомедицински изследвания в мрежата за епидемиология и обществено здраве (CIBERESP), Мадрид, Испания

Пилар Наваро Перес

андалузско училище за обществено здраве (EASP), Гранада, Испания

Хосе Хуан Хименес Молеон

b Биосанитарен изследователски институт (ibs.GRANADA), Гранада, Испания

c Център за биомедицински изследвания в мрежата за епидемиология и обществено здраве (CIBERESP), Мадрид, Испания

d Катедра по превантивна медицина и обществено здраве, Университет в Гранада, Гранада, Испания

Мария-Хосе Санчес

андалузско училище за обществено здраве (EASP), Гранада, Испания

b Биосанитарен изследователски институт (ibs.GRANADA), Гранада, Испания

c Център за биомедицински изследвания в мрежата за епидемиология и обществено здраве (CIBERESP), Мадрид, Испания

d Катедра по превантивна медицина и обществено здраве, Университет в Гранада, Гранада, Испания

Обобщение

Няколко скорошни статии предполагат, че затлъстяването е рисков фактор за по-сериозна коронавирусна болест. Тази статия обобщава наличните научни доказателства за ролята на затлъстяването при COVID-19, като се обръща специално внимание на по-младите хора и предлаганите биологични механизми за обяснение както на по-високия наблюдаван риск, така и на възможната по-висока заразност на тази популация. Разглеждат се няколко последици от пандемията върху хората със затлъстяване във връзка с възможните затруднения при управлението на приетите пациенти, последиците от задържането върху контрола и лечението на затлъстяването и стигмата, претърпена от тези хора поради тяхното състояние, и това може да се увеличи, ако връзката на затлъстяването с COVID-19 бъде потвърдена. Разбирането на ролята на затлъстяването при COVID-19 трябва да бъде приоритет за общественото здраве, предвид голямото разпространение на това състояние у нас.

Резюме

Последните доклади сочат, че затлъстяването е рисков фактор за по-тежко коронавирусно заболяване. Тази статия обобщава наличните научни доказателства за ролята на затлъстяването при COVID-19. Ние се фокусираме върху последиците за по-младите пациенти и предложените биологични механизми, които биха могли да обяснят както по-високия наблюдаван риск, така и възможната по-висока заразност на хората със затлъстяване. Ние разглеждаме последиците от пандемията за хората със затлъстяване във връзка с: трудности при управлението на хоспитализирани пациенти, последици от задържането за контрол и лечение на затлъстяването и стигмата, която хората със затлъстяване страдат, които могат да се увеличат, ако връзката между затлъстяването и COVID- 19 да бъдат потвърдени. Разбирането на ролята на затлъстяването при COVID-19 трябва да бъде приоритет за общественото здраве, предвид голямото разпространение на това състояние у нас.

В Испания се изчислява, че през 2019 г. всеки четвърти мъж и всяка пета жена са страдали от затлъстяване, определено като индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 301. Преобладаването на наднорменото тегло и затлъстяването се увеличава през последните десетилетия в световен мащаб, а също и в нашата страна. Това увеличение накара затлъстяването да се квалифицира като заболяване само по себе си и като епидемия, представляваща безпрецедентен проблем за общественото здраве2. По-конкретно, ако настоящата тенденция се запази, за периода 2016-2030 г. в Испания се изчисляват около 3 100 000 нови случая на наднормено тегло, което води до пряка медицинска такса от около 3 000 000 000 евро годишно3.

Затлъстяването е рисков фактор за преждевременната заболеваемост и смъртност4 и последиците от затлъстяването за здравето и качеството на живот на хората, които страдат от него, са многобройни2. Затлъстяването се счита за рисков фактор за повече от 20 хронични състояния като диабет тип 2, хипертония, дислипидемия, сърдечно-съдови заболявания, инсулт, сънна апнея и повече от 10 вида рак2, 5, 6.

През последните седмици затлъстяването също е свързано с пандемията на COVID-19. Първите публикувани проучвания върху демографските и клиничните фактори, свързани с прогнозата на заболяването COVID-19, не включват данни за ИТМ на пациентите и следователно се фокусират върху възрастта и някои хронични заболявания като хипертония, сърдечно-съдови заболявания или рак7, като важни рискови фактори за по-сериозно заболяване COVID-19. Въпреки това, през последните седмици затлъстяването достигна голямо значение.

Ролята на затлъстяването при COVID-19

Наскоро бяха публикувани първите проучвания, според които затлъстелите лица имат по-висок риск от развитие на по-сериозно заболяване от коронавирус8. По-конкретно, проучванията показват, че затлъстяването е рисков фактор за хоспитализация, прием в интензивно отделение и развитие на сериозни последици, които водят до смърт, в случай на заболяване поради COVID-199, 10, 11, 12.

Данните от Франция за хора, приети с COVID-19, показват, че пациентите с тежко затлъстяване (ИТМ ≥ 35) се нуждаят от по-честа инвазивна механична вентилация, в сравнение с слаби пациенти, 9, 12, независимо от възрастта, пола, диабета и артериалната хипертония9. В същия смисъл проучване на 4 103 пациенти с COVID-19 в Ню Йорк значително свързва затлъстяването с необходимостта от хоспитализация и критичното състояние на пациентите (интензивно лечение, механична вентилация и/или смърт), независимо от други съпътстващи заболявания10. В това проучване разпространението на затлъстяването при хоспитализирани пациенти е 40%, докато в нехоспитализираната група е 15%. Друго скорошно проучване на 16 749 британски пациенти потвърждава, че затлъстяването е свързано с повишен риск от смърт от COVID-1913.

Някои проучвания предполагат, че затлъстяването може да бъде много важен фактор, който трябва да се има предвид при по-младите хора11, 14 Проучване на 3615 пациенти в Ню Йорк показа, че затлъстяването е значително свързано с приемането в болница и приемането в отделението за интензивно лечение при пациенти под 60-годишна възраст11. В същия смисъл резултатите от друго проучване показват по-високо разпространение на затлъстяването сред по-младите приети пациенти14. По-конкретно, това е 59% в групата на възраст 18-49 години, 49% в групата 50-64 години и 41% в групата ≥65 години. Тези проучвания обаче не се адаптират към ефекта на други съпътстващи заболявания. В допълнение, по-високите нива на хоспитализация сред хората със затлъстяване може да се дължат отчасти на простото възприемане на тези хора като рискова група от здравния персонал. Ролята на затлъстяването при по-младите пациенти трябва да продължи да се изследва, като се вземат предвид други фактори като съпътстващи заболявания и прилагано лечение и във връзка с други резултати като необходимостта от механична вентилация или смърт.

Предложени механизми

Има няколко биологични механизма, чрез които болестта COVID-19 може да засегне повече хората със затлъстяване. Един от тези механизми е хроничното възпаление, причинено от излишната мастна тъкан при хора със затлъстяване. COVID-19 може допълнително да изостри възпалението, излагайки ги на по-високи нива на циркулиращи възпалителни молекули в сравнение с сухи лица15. Това възпаление може да доведе до метаболитна дисфункция, която може да доведе, наред с други патологии, до дислипидемия, инсулинова резистентност, диабет тип 2, хипертония и сърдечно-съдови заболявания, които също се считат за рискови фактори за COVID-1916.

Друга често срещана черта при затлъстяването е дефицитът на витамин D, който увеличава риска от системни инфекции и влошава имунния отговор17. И обратно, добавките с витамин D могат да предотвратят респираторни инфекции чрез няколко имунорегулаторни функции, включително намалено производство на възпалителни цитокини от вродената имунна система, намалявайки риска от цитокинова буря, която причинява пневмония18. Ето защо някои проучвания предполагат, че дефицитът на витамин D може потенциално да играе роля във връзката между затлъстяването и повишената податливост на усложнения и смъртност поради COVID-1919.

Освен това, чревната дисбиоза е друг важен фактор за затлъстяването, потенциално участващ в повишения риск от развитие на тежки форми на COVID-19. Известното затлъстяване само по себе си е свързано с отслабен състав на чревния микробиом, което от своя страна е от съществено значение за регулирането на имунната система на гостоприемника и за защита срещу инфекция. По същия начин чревният микробиом също има роля за смекчаване на щетите, причинени от инфекция. Всъщност някои протоколи за лечение на COVID-19 включват използването на пробиотици за поддържане на баланса на чревната микроекология и следователно индиректно укрепване на имунната система20.

От друга страна се изследва дали мастната тъкан може да служи като резервоар, тъй като тя експресира протеина ACE2, използван от SARS-CoV-2 като шлюз за заразяване на клетката21.

Въпреки това, с ограничени научни доказателства за патофизиологичните механизми, които свързват затлъстяването и COVID-19, интересна информация е екстраполирана от други проучвания, проведени при пациенти с инфекция с H1N1, които показват, че субектите със затлъстяване, в сравнение с индивидите с нормално тегло, имат повече интензивно освобождаване на IL-8, който е важен хемокин за активирането и миграцията на неутрофилите към тъканите, механизъм, участващ в отговора на инфекцията22.

Засега няма данни дали хората със затлъстяване са по-податливи на коронавирусна инфекция, но се разглежда възможността те да бъдат по-заразни. По-конкретно, въз основа на предишни проучвания за грип, изследователите предлагат 3 потенциални механизма, които биха могли да увеличат относителната заразност на тези хора23. Първо, предишни проучвания върху грип А показват, че хората със затлъстяване отнемат повече време, за да изчистят вируса. Второ, ограничената и забавена способност на затлъстелите хора да произвеждат интерферони допринася за микросреда, която благоприятства появата на нови, по-вирулентни вирусни щамове. Трето, установена е положителна връзка между ИТМ и количеството инфекциозен вирус при издишан дъх. Всичко това поражда подозрението, че хората със затлъстяване могат да имат по-голям капацитет да заразяват другите и че семействата и общностите с по-голямо разпространение на затлъстяването могат да имат по-голяма вирусна експозиция16.

Последствия

Както научните резултати, които предполагат ключова роля на затлъстяването при коронавирусната болест, така и мерките за продължително задържане поради състоянието на аларма за ограничаване на вируса, могат да имат последици за хората, които страдат от затлъстяване, и тези, които са изложени на риск да страдат от то.

В светлината на цитираните по-рано резултати, учените предполагат, че пациентите със затлъстяване и особено тези със степен на затлъстяване степен II или по-висока (ИТМ ≥ 35) трябва да предприемат допълнителни мерки за избягване на инфекция с коронавирус9, подобно на процедурата с други високорискови групи 7 . Важно е да се отбележи, че тези нови доказателства показват, че младите хора, без свързани хронични заболявания, също могат да бъдат рискова група, ако имат затлъстяване. Освен това, ако се потвърди по-голямата зараза на хората със затлъстяване, това би означавало да се обмисли по-дълга карантина за засегнатите хора.

Предвид голямото разпространение на пациенти със затлъстяване сред приетите за COVID-19, трябва да се имат предвид и усложненията, които често възникват при лечението на тези пациенти. Световната федерация по затлъстяването предупреждава, че здравните системи не са подготвени да се справят с нарастващия брой пациенти със затлъстяване и че пандемията на COVID-19 допълнително ще изложи техните ограничения24. Пациентите с по-висок ИТМ могат да имат усложнения по време на интубация, диагностично изображение, позициониране или транспортиране. Оборудването, необходимо за грижа за тези пациенти, може да се предлага само в някои болници или специализирани звена за лечение на тези пациенти. Затлъстелите пациенти също могат да имат затруднения в легнало положение, често използвано като клинично лечение за остър респираторен синдром поради COVID-1925.

Мерките, приети за ограничаване на вируса, като продължително задържане, забавяне на хирургични интервенции и неспешни консултации и временно спиране на програми и интервенции, ще засегнат както пациентите със затлъстяване, така и тези, които са изложени на риск да страдат от него. Продължителните условия на задържане са много ефективни за спиране на разпространението на вируса. Тези мерки обаче могат да усложнят спазването на здравословна диета и да намалят нивата на физическа активност24, 26, и двата много важни фактора за предотвратяване и контрол на затлъстяването. Съзнавайки тази опасност, експертите на Испанското общество за затлъстяване (SEEDO) публикуваха ръководство за здравословна рутина в затвор 27.

И накрая, трябва да разгледаме ролята на свързаната със затлъстяването стигма по време на пандемията на COVID-19 и след това. Въпреки научните доказателства, които показват, че затлъстяването се причинява от взаимодействието на множество фактори, както генетични, екологични, метаболитни и поведенчески, в обществото продължава да се възприема, че това се дължи на липса на воля да се спазва здравословна диета и упражнения2, 28. Както в резултат хората със затлъстяване изпитват всеобхватна и устойчива стигма, която пречи на техните социални и професионални взаимодействия, включително взаимодействията им със здравния персонал28.

От една страна, тази стигма може да попречи на здравеопазването по време на пандемията. Затлъстелите пациенти, които са преживели стигма в здравната система, са по-малко склонни да продължат с редовни консултации и грижи28. Това предполага, че някои пациенти със затлъстяване може да са особено склонни да се консултират в случай на съмнение за коронавирусна инфекция или да забавят консултацията, докато състоянието им стане по-тежко.

От друга страна, пандемията може да повлияе на стигмата, свързана със затлъстяването. Ако подозренията за ролята на затлъстяването в прогнозата на COVID-19 и предаването на вируса се потвърдят и бъдат предприети специални мерки за превенция за тази популация, за съжаление е възможно стигмата да нараства. Пандемията ще има трайни социални и икономически ефекти върху нашето общество, което действа в защита на най-уязвимите хора. Но за разлика от други рискови групи, които често предизвикват съчувствие и уважение, като например възрастните хора, хората, страдащи от затлъстяване, се обвиняват за своето състояние и страдат от социална дискриминация28. Надяваме се, че компетентните органи действат, за да се справят с тези аспекти, ако е необходимо, за да минимизират негативните последици от пандемията за тази уязвима група.

Заключения

Първите налични данни за ролята на затлъстяването при COVID-19 предполагат, че хората с тежко затлъстяване са изложени на по-висок риск от хоспитализация, интензивно лечение, механична вентилация и/или смърт, независимо от други съпътстващи заболявания. Данните също така показват, че затлъстяването може да бъде много важен фактор при по-младите хора.

Основните теми за бъдещи изследвания включват механизмите, предложени за обяснение на повишения риск, наблюдаван при хора със затлъстяване, и възможната повишена заразност при тази популация. Резултатите са предварителни и ще бъде важно да се преразгледа ролята на затлъстяването, когато бъдат събрани повече научни доказателства.

Междувременно трябва да разгледаме последиците от пандемията за хората със затлъстяване. Те включват възможните затруднения при управлението на някои пациенти в случай на диагностични тестове и лечение, последиците от задържането върху контрола и лечението на затлъстяването и стигмата, че тези хора страдат поради състоянието си и които могат да бъдат увеличени, ако те са потвърждава високата си уязвимост към коронавирусна инфекция.

Разбирането на ролята на затлъстяването при COVID-19 трябва да бъде приоритет за общественото здраве, предвид голямото разпространение на това състояние у нас.

Авторство

Всички автори са си сътрудничили при концепцията и дизайна на ръкописа и при написването, прегледа и одобрението на изпратения ръкопис.