Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научните списания към момента на публикуване

сърдечно-съдов

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Последвай ни:

Факторът на въздействието измерва средния брой цитати, получени през определена година от статии, публикувани в списанието през двете отстъпващи години.

SRJ е престижна метрика, основана на идеята, че не всички цитати са еднакви. SJR използва подобен алгоритъм като ранга на страницата в Google; тя предоставя количествена и качествена мярка за въздействието на списанието.

SNIP измерва въздействието върху контекстуалното цитиране чрез възприемане на цитати въз основа на общия брой цитати в дадено поле.

Затлъстяването е едно от най-разпространените заболявания в западните страни и несъмнено ще се превърне в епидемия на 21 век, тъй като ако вземем предвид наднорменото тегло или затлъстяването I степен, когато индексът на телесна маса (ИТМ) е по-голям от 25 kg/m 2, най-западната Разпространението на европейските страни е около 30%, а в САЩ над 35% 1. Той също така представлява проблем на общественото здраве в неразвитите страни, тъй като причинява намаляване на продължителността на живота 2,3 и представлява втората предвидима причина за смъртност, надминат само от консумацията на тютюн 4 .

Знаем, че затлъстяването е свързано със сърдечно-съдови рискови фактори като високо кръвно налягане, непоносимост към въглехидрати, захарен диабет тип 2, дислипидемия и артериосклероза и хиперурикемия и подагра. Чрез проучването DRECE, по отношение на полиметаболичния синдром 6, ние знаем, че 42% от всички смъртни случаи са причинени от сърдечно-съдови заболявания (135 000 годишно), свързани с посочените по-горе рискови фактори, което ни кара да оценим важността на проблемите. Освен това, проучвания като Framingham 7 и Изследване за изграждане и кръвно налягане 8 показват, че затлъстяването е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и че регионалното разпределение на мазнините е от голямо значение по отношение на сърдечни смъртни случаи.

Това е заявено от Vague 9 през 1947 г. и потвърдено от множество автори 10,11, като увеличаването на съотношението талия и ханш е най-големият предиктор за сърдечно-съдов риск 12. По този начин при андроидното или коремното затлъстяване има по-голям сърдечно-съдов риск, отколкото при гиноидното или глутеофеморалното затлъстяване и ние знаем, че в случай на наднормено тегло или затлъстяване андрогените благоприятстват натрупването на коремна мазнина, докато естрогените обуславят отлагането на периферна мастна тъкан, т.е.

Метаболитната активност на интраабдоминалните мазнини води до освобождаване на свободни мастни киселини, които се оттичат директно към черния дроб през порталната система, затруднявайки интрахепаталния метаболизъм на инсулина, намалявайки неговия чернодробен клирънс и засилвайки хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност.

Съществуват различни популационни проучвания, които показват, че андроидното затлъстяване представлява много по-важен сърдечно-съдов рисков фактор от периферното затлъстяване. В проучването за сърцето в Хонолулу се наблюдава, че коронарната болест е слабо корелирана с ИТМ, но силно с централното затлъстяване 12. В проучването на сърцето на Bogalusa е установена тясна връзка между централното затлъстяване и повишеното кръвно налягане, дори при деца 13,14 .

През 1989 г. Caro et al 15 публикува проучване при мъже без наднормено тегло (ИТМ между 22 и 26 kg/m 2) със заседнал начин на живот, което показва, че инсулиновата резистентност не корелира с BMI, а с разпределението на телесните мазнини и високо съотношение талия-ханш (> 1). Тези лица със затлъстяване с инсулинова резистентност биха били считани за „затлъстели“.

Направен е опит да се намери обща патофизиологична основа, която да свързва затлъстяването с други фактори като артериална хипертония, непоносимост към въглехидрати и захарен диабет тип 2 и хиперлипемии, като това е инсулинова резистентност или хиперинсулинизъм. Тази концепция за "инсулинова резистентност" е въведена през 1936 г. 16, когато се наблюдава известна интериндивидуална вариабилност в хипогликемичния ефект на доза инсулин и днес инсулиновата резистентност може да се определи като ситуация на намаляване на глюкозата в тъканите след доза известен инсулин.

Връзката между инсулиновата резистентност и затлъстяването е добре установена и недиабетните пациенти със затлъстяване са показали, че са относително устойчиви на инсулин спрямо нормалните индивиди.

МЕХАНИЗМИ НА ИНСУЛИНОВАТА УСТОЙЧИВОСТ ПРИ ЗАТЪЛВАНЕ

Инсулиновата резистентност при затлъстяване се произвежда по двоен механизъм: а) намаляване на броя на инсулиновите рецептори и б) специфични пост-рецепторни дефекти.

При затлъстяване оборотът на инсулиновите рецептори се ускорява и броят им намалява в световен мащаб 26. По този начин е установено намаляване на броя на инсулиновите рецептори в моноцитите и адипоцитите на пациенти със затлъстяване и в няколко животински модели на затлъстяване. Поради тази причина пациентите имат високи циркулиращи концентрации на инсулин и намаляване на броя на рецепторите за него. Ако концентрациите на инсулин се намалят чрез диета или лекарства, които пречат на секрецията му, броят на рецепторите се нормализира, дори без значителни промени в степента на затлъстяване 28 .

В допълнение към промяната в броя на рецепторите, през последните години са разкрити дефекти в действието на инсулина на пост-рецепторно ниво. По този начин, затлъстелите лица имат лека инсулинова резистентност в мастната тъкан и черния дроб, докато резистентността е интензивна в скелетните мускули. Следователно слабите субекти имат поглъщане на глюкоза главно от мускулната тъкан, докато при затлъстелите поемането се извършва в адипоцити. Тази подчертана инсулинова резистентност в мускулната тъкан може да бъде важен механизъм, който допринася за продължаване на затлъстяването, тъй като прехвърлянето на хранителни вещества в мастната тъкан може да причини хипертрофия и хиперплазия на тази тъкан. Пост-рецепторни промени могат да възникнат на някакъв етап след свързването на инсулина с рецептора, като например намаляване на активността на бета-субединицата на инсулиновия рецептор тирозин киназа или транспортната система на глюкозата, но този механизъм все още не е изяснен.

Следователно, евентуални пострецепторни промени в действието на инсулина при затлъстяване инициират инсулинова резистентност и концентрациите на инсулин се повишават като компенсаторен отговор и това увеличение води до намаляване на броя на рецепторите и до по-голяма инсулинова резистентност.

Един от механизмите, които напоследък участват в инсулиновата резистентност, е повишената секреция на TNF-алфа. Този цитокин се произвежда от макрофаги, а също и в мастната тъкан и се намира във високи концентрации при затлъстяване. Той пречи на действието на инсулина както в мускулните клетки, така и в адипоцитите, като намалява активността на тирозин киназата на инсулиновия рецептор и следователно произвежда инсулинова резистентност 29 .

Лептинът също е замесен в механизмите на инсулинова резистентност. Доказано е, че вливането на лептин увеличава симпатиковата активност в кафявата мастна тъкан и увеличава иРНК на разединяващите протеини, особено UCP-2, които повишават термогенезата 30. Въпреки това, при затлъстяване има резистентност към лептин и следователно тези епизоди не се появяват, но феноменът на инсулинова резистентност се увеличава. Инсулинът стимулира IGF-1 рецепторите, както в мускулните клетки на съдовете, така и в сърдечните миоцити, причинявайки тяхната хипертрофия, която заедно с активирането на ангиотензин II 31 и симпатиковата активация, с високи концентрации на норепинефрин 32, води до съдови и сърдечни хипертрофия.

Установено е при кучета, че увеличаването с 60% от теглото им води до нечувствителност към инсулин от 80% 33. Всичко това подчертава взаимовръзката между инсулиновата резистентност и сърдечно-съдовите рискови фактори.

Наскоро бяха публикувани молекулярни проучвания, които разкриват съществуването на промени в инсулиновите рецептори, които биха могли да участват в генезиса на инсулинова резистентност при затлъстяване. По този начин са открити два полиморфизма на аминокиселини при кодони 513 и 972 на протеиновия субстрат-1 на инсулиновия рецептор (IRS-1), който е много важен за клетъчното действие на инсулина. Освен това знаем, че тези полиморфизми са свързани с промени в чувствителността към инсулин при млади възрастни. По този начин младите хора със затлъстяване, носещи кодон 972, са имали намалена инсулинова чувствителност, свързана с други сърдечно-съдови рискови фактори (хипергликемия, хипертриглицеридемия, високи концентрации на плазминогенов инхибиторен фактор PAI-1) 34. Следователно, тези проучвания предполагат, че генетичното разнообразие на IRS-1 кодон 972 може да взаимодейства със затлъстяването в патогенезата на инсулиновата резистентност. Необходими са повече изследвания, за да се определи клиничното значение на споменатите генетични промени.

ГЕНЕТИЧНА ОСНОВА НА ЗАТЪЛВАНЕТО И НЕГОВИТЕ ВЪЗМОЖНИ ВРЪЗКИ С ИНСУЛИНОВАТА УСТОЙЧИВОСТ

Изчислено е, че генетичните фактори са отговорни за поне 33% от променливостта на телесното тегло 35. След откриването на гена за затлъстяване и неговия продукт, лептин, знанията за етиопатогенезата на затлъстяването се увеличиха драстично. В проучвания при пациенти със затлъстяване е показано, че вариациите в диетата с намаляване на телесното тегло предизвикват намаляване на плазмените концентрации на лептин. Въпреки това не е открит възможен медиатор между ограничението на калориите и намаляването на серумния лептин. Предполага се, че инсулинът може да играе тази роля, тъй като намалява с гладуване и със загуба на тегло. При хората обаче е забелязано, че нито следпрандиалното повишаване на инсулин 36, нито експерименталната хиперинсулинемия са придружени от промени в концентрацията на лептин, въпреки че това не изключва, че то се променя от дългосрочни промени в секрецията на инсулин, както беше показано понякога, въпреки че е необходима повече работа за изясняване на тези факти.

ЗАТЪЛВАНЕ И ДРУГИ ФАРКТОРИ НА СЪРДЕВО-СЪДИННИЯ РИСК

Както беше споменато по-горе, затлъстяването е свързано с други сърдечно-съдови рискови фактори чрез общ етиопатогенен механизъм: инсулинова резистентност.

Затлъстяване и дислипидемия

Най-характерните промени в липидите, свързани със затлъстяването, са повишени триглицериди и намален HDL холестерол. Повишаването на LDL холестерола е по-рядко в ситуации на инсулинова резистентност. Описана е и появата на две други липидни аномалии, които са появата на малки плътни и силно атерогенни LDL холестеролни частици и акцентиране на постпрандиални богати на триглицериди частици липопротеини. Тези две липидни аномалии увеличават сърдечно-съдовия риск.

Затлъстяване и високо кръвно налягане

Връзката между затлъстяването и артериалната хипертония (HT) е добре известен факт, особено при преглед на популационни проучвания; обаче, патогенните механизми, чрез които има по-високо разпространение на HTN при лица с наднормено тегло, не са добре разбрани. Те включват: а) чувствителност към сол; б) хиперреактивност на симпатиковата нервна система и в) хиперинсулинизъм и инсулинова резистентност.

Важно е да се помни, че връзката между хипертонията и затлъстяването е доказана в множество епидемиологични проучвания, като разпространението на хипертонията е по-високо при популации с по-голямо наднормено тегло. Тази връзка обаче не е еднородна, а варира в зависимост от възрастта, пола и расата. По този начин някои автори наблюдават, че телесното тегло изглежда има по-голямо влияние върху кръвното налягане при жените, отколкото при мъжете, и въпреки че има противоречиви данни, това, което изглежда по-ясно, е връзката с възрастта, така че тази връзка е по-силна при младите субекти под 40-годишна възраст, особено при мъжете 38 .

Затлъстяване и хипергликемия

Връзката между затлъстяването и захарния диабет тип 2 е добре известна. По този начин затлъстяването, което се среща между 60-90% от пациентите със захарен диабет тип 2, се счита за основен рисков фактор за развитието на споменатия диабет. Тази връзка обаче е толкова тясна, че може да се твърди, че затлъстяването, вместо да бъде друг рисков фактор за развитието на захарен диабет тип 2, е основен определящ фактор при генетично предразположени индивиди.

Еволюцията при субекти със затлъстяване първо трябва да развие непоносимост към глюкоза и след това, ако затлъстяването продължи, захарният диабет тип 2 ще се появи неумолимо. Най-важните фактори в еволюцията от затлъстяване до диабет изглежда са повишаване на окислителните липиди и главно продължителността на затлъстяване 39 .

Затлъстяване и хиперурикемия

Отдавна е известно, че високите нива на пикочна киселина представляват риск от исхемична болест на сърцето 40. От друга страна, има нови доказателства, че високите концентрации на пикочна киселина са свързани със степента на затлъстяване и с разпределението на мазнините 41. По този начин, в скорошно епидемиологично проучване, проведено в САЩ 42, е установена положителна корелация между концентрациите на пикочна киселина и ИТМ, съотношението талия-ханш и базалните нива на инсулин. Тези данни предполагат, че хиперурикемията участва в синдрома на инсулинова резистентност и затлъстяване и по този начин може да се обясни ролята, която играе пикочната киселина в патофизиологията на коронарната артериална болест.

Затлъстяване и андрогени

През последните години в литературата се появяват проучвания, които свързват намаляването на андрогените с по-висока честота на сърдечно-съдова смъртност, особено при мъжете. Описано е 43, че хиперинсулинемията води до повишаване на серумните нива на DHEA-S, главно поради инхибирането на надбъбречната 17-20 лиаза и поради увеличаване на нейния клирънс 44 .