Въведение

затлъстяването

През последните 20 години се наблюдава драстично нарастване на процента на затлъстяване в САЩ. През 2004 г. само една държава има затлъстяване под 20%. Повечето щати имат процент на затлъстяване от поне 25% и в 6 от тях той достига тревожни 30% или повече [1,2]. Доказано е, че затлъстяването увеличава заболеваемостта и смъртността, главно от сърдечно-съдови заболявания, рак и други метаболитни заболявания [3-6]. Затлъстелите пациенти са изложени на повишен риск от придобиване на общност [7] и вътреболнични инфекции в отделенията за интензивно лечение (ОИТ) [8-11]. Затлъстяването също е свързано с по-голям брой дни на вентилатор, както и по-дълъг престой в болница и интензивно отделение, фактори, които допълнително увеличават риска от вътреболнични инфекции [12-14] и вътреболнична смъртност [15,16].

Етиологията на повишения риск от инфекции при затлъстяване е неясна. Счита се, че затлъстяването е свързано с хронично състояние на нискостепенно системно възпаление, поради високата експресия на цитокини, открити в кръвта на затлъстелите хора [17,18]. Адипоцитът се счита за клетка, която секретира голямо количество възпалителни медиатори (интерлевкин [IL] -1, фактор на туморна некроза [TNF] -α, IL6, С-реактивен протеин [CRP], лептин, висфатин) [19,20] и противовъзпалителни лекарства (адипонектин, IL10) [21]. Възпалението допълнително се увеличава чрез индуциране на вродени тол-подобни имунни рецептори TLR2 и TLR4, чрез наситени свободни мастни киселини и други метаболитни компоненти, които са повишени при пациенти със затлъстяване, което води до секреция на възпалителни цитокини [22-24].

Множествената травма води до състояние на имуносупресия, характеризиращо се с освобождаване на провъзпалителни цитокини (IL1, IL6, IL8, TNF-α, CRP и други: фактори на комплемента, коагулационни каскадни фактори, протеини на остра фаза и невроендокринни медиатори). В същото време противовъзпалителните медиатори (IL-4, IL-10, IL-13, трансформиращ растежен фактор [TFC] -β) се индуцират и силно експресират, което води до състояние на посттравматична имуно-парализа, синдром на компенсаторен противовъзпалителен отговор с анергичен имунен отговор, който е неефективен срещу патогени и имунизации [17,25-27].

Теоретично тези състояния трябва да изложат на пациентите със затлъстяване травма изключително висок риск от инфекция. Въпреки този потенциал, проучванията до момента не са дефинирали затлъстяването като независим рисков фактор за инфекция в общата популация на травма. Целта на това проучване е да прегледа рисковите фактори за инфекция при пациенти с травма и да оцени значението на затлъстяването като независим рисков фактор за вътреболнични инфекции в тази популация.

Методи

Данните за индекса на телесна маса (BMI) в kg/m 2 от телесната повърхност са били събрани и ретроспективно прегледани с помощта на регистъра за травматологични услуги на Медицинския център на Университета в Толедо. Този медицински център е травматичен център от ниво I, проверен от Американския колеж на хирурзите. От 1 януари 2008 г. до 31 декември 2008 г. в това проучване са включени 1 294 пациенти. Този период е избран за получаване на необходимия минимален брой пациенти със затлъстяване (n = 275), за получаване на сила от 80%, за да се открие 10% разлика в степента на инфекция между субектите (пациенти със затлъстяване) и контролите (не -обективни лица).

Пациенти на възраст под 18 години и бременни или следродилни пациенти бяха изключени, тъй като ИТМ в тази популация не е отражение на тяхната степен на затлъстяване. Пациентите, приети в болницата за кратки наблюдения и прехвърлени или изписани за по-малко от 24 часа, също бяха изключени от проучването, тъй като действителният произход на инфекцията не може да бъде изследван. Това проучване се фокусира върху честотата на вътреболничните инфекции. Оценката след изписването не беше възможна, тъй като голяма част от пациентите с травма бяха загубени за проследяване.

Анализираните променливи включват демографски данни, съпътстващи заболявания на захарен диабет (DBT), хипертония, коронарна артериална болест (CAD), застойна сърдечна недостатъчност (CHF), хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), астма и анамнеза за инсулт. Характеристиките на тежестта на нараняването и използването на ресурсите, които бяха анализирани, бяха: оценка на тежестта на нараняванията (ISS) при постъпване, продължителност на престоя в болница, продължителност на престоя в отделението за интензивно лечение и брой дни на вентилатор. Последните две са докладвани за подгрупата пациенти, които са използвали тези ресурси. Инфекциите са идентифицирани съгласно дефинициите на Центровете за контрол на заболяванията (CDC) за вътреболнични инфекции: инфекции на пикочните пътища (ИПП), пневмония, инфекции на мястото на хирургията (SSI) или инфекции на рани, първични инфекции на кръвния поток и инфекции, причинени от Clostridium difficile [28].

ИТМ се изчислява за всеки пациент. Пациентите бяха разделени на 4 групи: нормално тегло, ИТМ 2; наднормено тегло, ИТМ между 25 и 29,9 kg/m 2; затлъстяване, ИТМ между 30 и 39,9 kg/m 2; и екстремно затлъстяване, ИТМ> 40 kg/m 2. Програмата, използвана за статистическия анализ, беше Статистическият пакет за социалните науки (SPSS за Windows, SPSS Inc, версия 9.0). В предварителните анализи бяха използвани едномерни статистически методи, за да се определи кои рискови фактори са значими за вътреболничните инфекции. Данните бяха анализирани с помощта на хи-квадрат теста. Статистическата асоциация се изчислява, като се използва съотношението на шансовете (OR) OR на вътреболничната инфекция се изчислява от сурови данни и многовариатен логистичен регресионен анализ, коригиран за потенциални объркващи фактори.

Резултати

Налични са пълни данни за 1024 пациенти. Имаше 382 (37,3%) пациенти с нормално тегло, 328 (32,01%) с наднормено тегло, 250 (24,44%) със затлъстяване и 64 (16%) с болестно затлъстяване. Има 392 (38,3%) жени и 632 (61,7%) мъже. Няма разлика в процента на затлъстяване между мъжете и жените. Средната възраст е била 48,8 години, като диапазонът е между 18 и 102 години. ИТМ варира от 14,8 до 66,4 kg/m 2, със средно 27,97 kg/m 2. Степента на заразяване за световното население е била 8,78%. Общо 104 вътреболнични инфекции са идентифицирани при 90 пациенти, разпределени като белодробни инфекции (55), SSI или инфекции на рани (14), UTI (27), инфекции на циркулаторния поток (5) и колит на Clostridium difficile (3).

Многовариантните логистични регресионни анализи показаха, че независимите променливи, които се оказаха значими рискови фактори, свързани с инфекцията, бяха: затлъстяване, възраст, ISS, продължителност на престоя в интензивното отделение, продължителност на престоя в болница и множество съпътстващи заболявания (променлива, създадена от комбинацията от честотата на DBT, CHF, COPD и CAD. Дори след контролиране на възрастта и съпътстващите заболявания, затлъстяването е установено, че е рисков фактор за инфекция. Фактори, които не са свързани с по-висок риск от инфекция, са пол, брой дни на вентилатор и всяка от съпътстващите заболявания, изброени отделно: DBT, ХОББ, хипертония, ИБС, хронична бъбречна недостатъчност, анамнеза за инсулт и астма (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2: Многовариатен анализ на прогнозните параметри на вътреболничните инфекции

Newell et al. [8], установява връзка между затлъстяването и повишения риск от интензивно отделение и пневмония. По същия начин Dossett et al. [9], установява връзка между катетри и инфекции на кръвта при критично болни пациенти със затлъстяване с травма. При хирургичния пациент затлъстяването е свързано с повишен риск от SSI [31-33]. В това проучване затлъстяването е свързано с общ повишен риск от вътреболнични инфекции. Инфекциите, които имат статистически значима връзка със затлъстяването, са пневмония и тези на хирургичната рана. Останалите 3 вида анализирани инфекции не достигат статистическа значимост. Това може да се дължи на малкия брой случаи на инфекция на кръвта и колит Clostridium difficile, открити в изследваната популация. Продължителността на престоя в интензивното отделение не е показана за по-голяма при пациенти със затлъстяване, въпреки че е статистически значимо увеличена в групата на заболелите от затлъстяване (6,2%) в сравнение с тези с нормално тегло (1,8%), наднормено тегло (3, 4% ) и затлъстяване (2,0%).

В настоящото проучване рискът от инфекция след травма се увеличава 4,7 пъти при пациенти със затлъстяване и почти 6 пъти при пациенти със затлъстяване в сравнение с контролите. Хроничното възпалително състояние, наблюдавано при затлъстели индивиди, е свързано с метаболитния синдром: инсулинова резистентност, хипертония и дислипидемия [45]. Нивото на възпаление корелира със степента на затлъстяване. Адипоцитите секретират големи количества провъзпалителни (лептин, IL-6, CRP, TNF-α, IL-1) и противовъзпалителни (адипонектин) медиатори [47], които в крайна сметка водят до променен имунен отговор, с нарушен брой на естествени убийци (KN), В и Т клетки и неутрофили [48,49]. Тази загуба на баланс в имунната система и нарушен възпалителен отговор могат също да играят роля за повишения риск от инфекции при пациенти със затлъстяване [47].

Хроничното възпаление, установено при състояния на затлъстяване, се счита за основа на множеството съпътстващи заболявания на затлъстелия пациент, включително DBT, хипертония, CAD и астма [48-50]. Както беше отбелязано по-рано, това проучване установи, че пациентите със затлъстяване имат по-високи нива на множество съпътстващи заболявания [4,51]. Отделните съпътстващи заболявания не показват повишен риск от инфекции; обаче, когато се комбинира като един фактор, съществува статистически повишен риск от вътреболнични инфекции. Предишни доклади не показват, че отделните съпътстващи заболявания са свързани с повишен риск от вътреболнични инфекции. Хипергликемията, наличието на централни или пикочни катетри, престой в болница и интензивно отделение и броят на дните на вентилатор са свързани с вътреболнични инфекции [52,53]. Минималният брой съпътстващи заболявания, свързани с повишен риск от инфекция, е 4, особено DBT, CHF, ХОББ и CAD. Други съпътстващи заболявания, включени в модела, които не са статистически значими, са: астма, хронична бъбречна недостатъчност, анамнеза за инсулт и хипертония.

Няма разлика в броя на дните на апарат за вентилация или в продължителността на престоя на интензивното отделение между четирите категории ИТМ. Въпреки че, когато са били взети предвид само 2 групи, затлъстели и затлъстели индивиди, е имало статистически значимо увеличение на броя дни на апарат за проветряване и продължителността на престоя в отделението за интензивно лечение, в съответствие с настоящата литература за затлъстяването и критичните грижи [12].

В настоящата поредица затлъстяването е свързано с повишен риск от инфекция след травма, дори след коригиране за известни рискови фактори за инфекция, което предполага, че хроничното възпаление, открито при пациенти със затлъстяла травма, може да има клинични последици. Като се има предвид, че затлъстяването е фактор, който не може да бъде модифициран при пациенти с травма, изследванията трябва да се съсредоточат върху етиологията на връзката между затлъстяването и инфекцията.

Ограниченията на това проучване са свързани най-вече с ретроспективен преглед на данните, който ограничава променливите, които могат да бъдат включени в модела. Например, не беше възможно да се оцени ефективността на усилията за контрол на гликемичния контрол, тъй като тази информация не е включена в регистъра за травми. Невключените фактори, които може да са оказали влияние върху резултатите, включват ниво на глюкоза в кръвта, AIS, степен на подвижност и психологически фактори след травма.

В заключение, анализите в това проучване показват, че затлъстяването е основен рисков фактор за вътреболнични инфекции в популацията с общо травматично заболяване, приета в болница. Това откритие добавя ценни данни към съществуващите изследвания, свързани с въздействието на затлъстяването върху честотата на инфекциите. Многобройни предишни проучвания са установили връзка между затлъстяването и повишения риск от следоперативни усложнения, включително SSI, пневмония и интензивно отделение и катетърни инфекции. Проведени са проучвания върху затлъстяването и травмите с критично болни и тежко ранени пациенти, показващи подобни резултати.

Към днешна дата няма проучвания, които да разглеждат резултатите от инфекциите в общата популация на пациенти с травма. Това проучване потвърждава предишни открития, които предполагат затлъстяването като рисков фактор за инфекция при пациенти с травма, лекувани както хирургично, така и нехирургично. В неоперативната ера на травмата разпознаването на рисковите фактори за инфекция е от решаващо значение за осигуряване на възможно най-добрите грижи за пациентите в болница. Първичната профилактика е била и ще продължи да бъде най-добрият подход за лечение на вътреболнични инфекции.

Необходими са допълнителни проспективни проучвания с големи популации и различни методологии, за да се идентифицират основните причини за асоциирането на повишен риск от инфекция при пациенти със затлъстяла травма. Необходими са и оценки, които се фокусират върху важността и приноса на фактори, открити при пациенти със затлъстяване, като свръхекспресия на цитокини, нарушена имунна система и хипергликемия или инсулинова резистентност. Освен това трябва да се анализира приносът на механични фактори: фактори, които включват намалена подвижност, често срещана при пациенти със затлъстяване и болестно затлъстяване, както и продължителността на централните или пикочните катетри в тази популация.

Познаването на рисковите фактори за инфекции подобрява разбирането на патофизиологията на вътреболничните инфекции и следователно предоставя иновативни идеи за това как да ги предотвратите по-ефективно.

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди