КОНСУЛТАЦИЯ
Автор: Дамарис Пастене Караско
Институция: Германска клиника Темуко
Позиция на заглавието: Отдел за статистически сестри и DRG
Страна: чили
Калъф: pcte. жена, която претърпява автомобилна катастрофа, е изгонена от нея (без допълнителни думи)
С dg:
Затворен ECT с травматичен SAH
Челюстно-лицева травма
Фрактури на основата на черепа
Травма на гръдния кош с белодробна контузия
Затворена контузия на корема с травма на черния дроб
Тя беше приета от друг постхирургичен център, като зашиваше нараняване на лицето за наблюдение поради липса на легла в споменатия център, към което отново беше насочена същия ден.
- Запитвания:
* Този случай би ли съответствал на Z04.1? Би ли се добавил T06.8 като вторичен?
* Dg. основно като T06.8 и външна причина V49.99?
* След T06.8 се изисква да се посочи всеки вид нараняване?
ОКОНЧАТЕЛЕН ОТГОВОР КОЛЕГИАТНА ГРУПА
Уважаеми Дамарис, присвояването на кодове за различните травми са:
• Затворен ECT с травматичен SAH (S06.9, S06.6)
• Челюстно-лицева травма (S09.9)
• Фрактури на основата на черепа (S02.1)
• Травма на гръдния кош с белодробна контузия (S29.9, S27.3)
• Затворена контузия на корема с травма на черния дроб (S30.1, S36.1)
Според информацията, посочена в тази консултация, разбираме, че пациентът е приет в Clínica Alemana Temuco, насочен от друго медицинско звено; Само за наблюдение (поради липса на легла в медицинското звено, където първоначално е била лекувана), и че същия ден тя е била преместена обратно в медицинското звено по произход. Ние не разполагаме с повече информация за медицинските процедури, които са му били предоставени в Clínica Alemana Temuco (според посоченото, това е било само наблюдение); получени от това, отговорите на запитванията са:
* Този случай би ли съответствал на Z04.1? Би ли се добавил T06.8 като вторичен?
R = Кодът ще бъде Z04.1; по силата на факта, че в клиниката Alemana Temuco тя имаше много кратък престой и беше само да я наблюдава. И като допълнителни кодове: S06.6 (V49.9)
* Dg. основно като T06.8 и външна причина V49.99?
R = Основното условие, би било S06.6, и като допълнителен външен причинителен код V49.9. Това се базира на конкретните бележки за глава; за този случай изключенията от глава XIX (Травма, отравяне и някои други последици от външни причини), в които се посочва:
• За вътрешни наранявания, регистрирани във връзка с повърхностни наранявания и/или само отворени рани, кодирайте вътрешните наранявания като „основно състояние“;
• За фрактури на череп и лицева кост със свързано вътречерепно нараняване кодирайте вътречерепното нараняване като „основно състояние“;
• За вътречерепен кръвоизлив с други наранявания, ограничени до главата, кодирайте интракраниалния кръвоизлив като „основно състояние“;
Поради тази причина Травматичният субарахноидален кръвоизлив (SAH) е преизбран като основно състояние. Тъй като обаче това са травма и други състояния поради външни причини, трябва да се кодифицират както естеството на нараняването, така и обстоятелствата на външната причина.
В този случай „основното условие“ трябва да бъде това, което описва естеството на нараняването: Травматичен HSA: S06.6, Кодът от глава XX, който посочва външната причина за нараняването; в този случай автомобилната катастрофа (V49.9) Ще се използва? като допълнителен незадължителен код.
Кодът T06.8 НЕ се използва в този случай, тъй като според споменатото в консултацията лекарят записва като:
Основно условие: Затворена TEC с травматичен SAH
За да използва кода T06.8, лекарят би трябвало да регистрира като Основно състояние, всички травми, посочени в случая (в същия ред); или терминът: Множествена травма; и в допълнение към това, посочете всяка от травмите .
Когато „основното условие“, споменато в регистъра, се отнася до множество травми, без да се предпочитат нито една от тях. По желание могат да се използват индивидуални кодове за всяка травма, налична по делото.
Начинът, по който се споменават нараняванията в тази консултация, показва, че лекарят ги е регистрирал в различни редове, оставяйки като основно условие: Затворена ЕКТ с травматична SAH.
* След T06.8 се изисква да се посочи всеки вид нараняване?
R = Всяка от диагнозите, регистрирани от лекаря, трябва да бъде кодирана; в този случай кодът T06.8 НЕ се използва, както беше споменато в предишния отговор. Относно уточняване на всяка травма; СЗО чрез ICD-10 посочва ICD-10, че:
„В допълнение към основното условие, записите трябва, когато е възможно, да съдържат отделно други условия или проблеми, които са били разгледани по време на здравния епизод. Тези други състояния се дефинират като тези, които са съществували едновременно или са се развивали по време на епизода на грижите и са повлияли на лечението на пациента. Не трябва да се записват състояния, които преди това са засегнали пациента, но не засягат текущия епизод ".
„Когато анализът е ограничен до едно условие за всеки епизод, информацията може да бъде загубена. Затова се препоръчва, когато е възможно, да се кодират и анализират множество условия, за да се допълни рутинната информация ".
Аманда Наваро, Адриана Орелано, Модератори, Collegiate Group.