SEPEAP - Испанско дружество за извънболнична педиатрия и първична помощ

Лява странична лента

Търсене в мрежата

ДОСТЪП ДО ЧЛЕНА

Проблеми с достъпа?

Посетете нашата публикация

болка

Скорошни

  • У дома
  • Въртележка
  • 10-годишно момиче с остра коремна болка

Клиничен случай

10-годишно момиче с коремна болка от 24 часа еволюция, епигастриална локализация, умерена интензивност, придружено с повръщане на брой 2 - 3 и мека консистенция на изпражненията, причина за която се диагностицира остър гастроентерит и е показано лечение с метоклопрамид и скополамин метилбромид с малко подобрение, така че той отиде в спешното отделение. Отрича треска

ЗАДЕН ПЛАН

Роднини: Майка: на 31 години. Той се позовава на 3 епизода на панкреатит на възраст 12, 17 и 18 години, като последният се появява след извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)

Лична история: не е от значение.

ФИЗИЧЕСКИ ИЗПИТ ЗА ВХОД

Добро общо състояние Добро оцветяване, хидратация и перфузия. Мек и депресивен корем, дифузно болезнен при палпация, без признаци на перитонеално дразнене, полюсът на далака се палпира на 1 см под левия крайбрежен ръб. Почивайте без промени.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗПИТИ

Кръвна картина при прием: Hb 14,4 g/dl, Hct 40,4%, левкоцити 13860 (82,6% N, 9,3% L) тромбоцити 320000. Нормална коагулация.

Кръвна картина на 24 часа: нормално, ESR 35.

Развитие на биохимията на кръвта, както е показано в таблица 1:

Таблица 1. Развитие на лабораторния анализ

Параметър При приемане На 24 часа На 72 часа
Глюкоза (mg/dl) 107 71 96
Урея (mg/dl) 29 14. 33
Креатинин (mg/dl) 0,4 0,44 0,39
Калций (mg/dl) 9.5 8.9 9.5
Общо протеини (g/dl) 6.5
Албумин (g/dl) 4
AST (UI/L) 37 2. 3
ALT (UI/L) петдесет 25
GGT (IU/L) 18.
Холестерол (mg/dl) 145 113
Триглицериди (mg/dl) петдесет
Желязо (µg/dl) двадесет и едно
Феритин (ng/ml) 82
Амилаза (IU/L) 4485 442 227
Липаза (IU/L) 57600 834 641
LDH (IU/L) 233
CRP (mg/dl) 1.6 1.9 3.1

Ехография на корема: леко увеличен панкреас със запазена ехогенност. Свободна коремна течност в десния фланг и долната част на таза. Неубедителни признаци на панкреатит (фиг. 1)

Микробиология: RSV, грип A и B отрицателни. EBNA IgG +. Анти VCA IgM - и IgG +. Отрицателни паразити в изпражненията.

Тест за пот: 76mEq/L

Генетично изследване: проби, изпратени от пациента и техните родители за изследване на генната мутация PRSS1 поради съмнение за наследствен панкреатит.

Моля, посочете какво е вярно по отношение на острия панкреатит при деца:

а) Етиологията е неизвестна при по-голямата част от пациентите

б) Обикновено няма сложен курс

в) Антибиотиците са в основата на лечението

Обикновено се откриват вторични причини и само 25% от етиологията е неизвестна. При деца рядко се откриват тежки усложнения и лечението е основно поддържащо и обезболяващо. Антибиотиците са полезни само при тежки форми, с панкреатична некроза или такива, вторични на жлъчната обструкция. (б) Точен отговор

ЕВОЛЮЦИЯ:

Той беше приет с парентерална хидратация и аналгезия с метамизол, подобрявайки болката през първите дни. След това, като асимптоматично, течно ентерално хранене с безлипидна полимерна формула е започнато при половината от изходните й нужди и по-късно, след адекватна поносимост без повторение на симптомите с диета с ниско съдържание на мазнини и протеини. Изхвърляния в добро състояние, понасящи орален път, без болки в корема.

ПАНКРЕАТИТ

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Панкреатитът се определя като възпалително заболяване на панкреатичната тъкан, причинено от активиране на жлезата, интерстициално освобождаване и саморазграждане. Честотата се е увеличила през последните 10-15 години, но продължава да е рядкост при деца.

Етиологията е неизвестна в 25% от случаите, травмата е отговорна за 20%, системните и инфекциозните заболявания представляват 35%, а останалите 20% са вторични за структурни, механични, метаболитни, свързани с наркотици и наследствени аномалии.

Може да се прояви в две форми: оток с лек и самоограничен ход и некротизиращ в тежка форма с висока смъртност. Структурните аномалии и тези с идиопатичен произход са тези с най-висок процент на рецидиви.

Инфекциите са честа причина и от тях вирусите са най-чести (паротит, ентеровируси, вирус на Epstein-Barr, цитомегаловирус, хепатит А, морбили, рубеола, Coxsackie, грип и ХИВ)

Наследственият панкреатит трябва да се има предвид, когато има анамнеза за необясними болки в корема с продължителност 1-3 дни или диагноза панкреатит при предишни поколения. Това е автозомно доминиращо наследствено заболяване, вторично след мутациите в катионния трипсиногенен ген (PRSS1) или неговия вътреклетъчен инхибитор (SPINK-1), които причиняват неправилно функциониране на катионния трипсиноген, който е най-разпространеният от трите вида трипсиноген в жлезата.

Клинични проявления.

При децата най-честата проява е бавна и прогресираща коремна болка в епигастриума, въпреки че може да бъде и в хипохондрията или фланговете с променлива интензивност, която обикновено се влошава при прием на храна, придружена от гадене или повръщане и се излъчва към гърба. В зависимост от интензивността на болката детето може да се види спокойно, раздразнително, с алергични черти на лицето и/или с аналгетична поза. При аускултация звуците с въздушна течност могат да бъдат намалени, при палпация може да има дифузна болка и положителен знак на Bloomberg. Ако състоянието е тежко, то се придружава от признаци на нарушено общо състояние, засягане на други органи и кръвоносен колапс (хипотония, тахикардия, тахипнея, асцит, плеврален излив, олигурия, анурия)

Диагноза

Повишаването на серумната амилаза три пъти по-високо от нормалната й стойност подсказва за заболяването, това повишение има ранно нарастване (през първите 2-12 часа) и ако се извършва едновременно със серумна липаза, възможността за диагностициране на Панкреатит. Също така можем да открием хемоконцентрация, левкоцитоза, хипергликемия, хипокалциемия, хипербилирубинемия и повишена алкална фосфатаза. Наличието на намаляване на хематокрита, хипергликемия, хипокалциемия, хипоксемия, хипопротеинемия, повишена урея, левкоцитоза и повишен CRP са показатели за тежестта на заболяването.

Не винаги е лесно да се достигне до диагнозата и са необходими образни изследвания, включително ултразвук на корема, бърза и безобидна техника, която позволява да се оцени размерът на панкреаса, да се видят промени в модела на неговата ехогенност по отношение на възпалителните процеси, измерване на панкреаса канали и жлъчни пътища, диагностицират усложнения, псевдокисти или туморни лезии. Ендоскопският ултразвук е по-добре да се оцени билиарното дърво.

Контрастната коремна компютърна томография е избраната техника за оценка на усложненията. ЯМР холангиопанкреатографията се използва за диагностициране на анатомични аномалии.

Усложнения

Това зависи от тежестта на панкреатита, местните са кисти, псевдокисти и абсцеси на панкреаса, всички основно диагностицирани с ултразвук, въпреки че понякога могат да се палпират. Системните усложнения включват хипергликемия, хипокалциемия, хиперлипидемия, хиперкалиемия и метаболитна ацидоза, накрая специфичните за увреждане на други органи са хиповолемичен шок, дихателен дистрес или плеврален излив, стомашни язви, храносмилателно кървене, паралитичен илеус или жлъчна обструкция.

Лечение

Винаги трябва да бъде с пациента, приет в болничен център с наличност на интензивно отделение. Абсолютната диета трябва да се поддържа 3-5 дни, терапията с течности, аналгезията и появата на усложнения трябва да се наблюдават през първите 24-72 часа, индикация за преминаване към интензивното отделение.

Обикновено антибиотиците не са необходими, освен ако няма панкреатична некроза или билиарна етиология. В случай на повръщане или подуване на корема може да се постави назогастрално засмукване.

Операцията е показана в случай на некроза или инфекция и ако се налага холецистектомия при повтарящи се камъни в жлъчката.