Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

подход

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Пролапсът на ректума е рядко заболяване, което значително променя качеството на живот на пациента, особено когато е свързано с инконтиненция. Засяга пациентите от двата края на живота, а жените представляват между 80 и 90% от общия брой 1. Първите препратки към ректалния пролапс са описани в папирусите Ebers 2, около 1500 г. пр. Н. Е. В. Състои се от инвагинация на ректума 3 и се нарича завършен или истински, когато всички слоеве на ректалната стена изпъкват извън ануса; лигавица, ако само този слой е пролабиран, и вътрешен, ако инвагинацията не излиза извън аналния канал 1 .

Точната патофизиология е неизвестна, но за да настъпи пролапс, ректумът трябва да загуби своята стабилност. Това зависи от комбинацията от няколко фактора: пуборекталния мускул, съединителната тъкан, която го закрепва към сакрума, и кривите на гръбначния стълб, които разпределят равномерно налягането 4. Сред тях пуборекталният мускул се счита за най-важен. Разумно е да се предположи, че някои напрежения под налягане могат да бъдат толерирани при наличието на известен дефицит в носещите конструкции; ако обаче усилията са прекомерни и продължителни или ако системата за стабилност се провали значително, могат да възникнат благоприятни обстоятелства за появата на пролапса.

Сред предшестващите, които могат да имат роля в генезиса на пролапс, трябва да се има предвид неподходящ чревен навик, особено запек, анамнеза за акушерска травма, хистеректомия или предишни аноректални операции, спина бифида и операции или травма на гръбначния стълб, психиатрични заболявания, старост и женски пол. Нулипарността е силно изразена в някои серии 5. Пролапсът може да се появи като изолиран процес или да се появи заедно с други проблеми на тазовото дъно, като ректоцеле, ентероцеле, цистоцеле и маточен или вагинален пролапс 6. Съществуват редица анатомични аномалии, които съпътстват пролапса и които се считат за предпоставки за него 3,7: а) диастаза със слабост на тазовото дъно и мускулите на аналния канал; б) неуспех на фиксирането на ректума, с хлабав мезоректум и странични връзки, със загуба на хоризонталност; в) дълбока Дъгласова улица; г) излишна сигма и д) отказ както на външния, така и на вътрешния сфинктер, с честа пудендална невропатия.

С тези аномалии тънките черва, поставени в дълбоката тупикова част на Дъглас, могат да изтласкат предната стена на ректума надолу и може да се създаде първата стъпка за появата на кръгова инвагинация. Това се случва на около 6-8 cm от аналния ръб, както е показано от Broden и Snellman от cineradiography 9. Ректумът се движи надолу, докато изпъкне извън ануса. Много автори смятат, че вътрешният пролапс е предшественикът на пълния пролапс.10; инвагинацията обаче е много често срещано откритие при асимптоматични пациенти 11 и вероятно само малцинство ще развие истински пролапс 12 .

Запекът засяга 15 до 65% от пациентите с ректален пролапс 14,22. Понякога съвместното съществуване на ректоцеле, ентероцеле и сигмоидоцеле, както и други нарушения като анизъм, инерция на дебелото черво или сигмоидна вълна, могат да играят важна роля при запек. Направените усилия за дефекация могат да принудят горната част на предната стена на ректума към аналния канал и да доведат до ректална язва, която може да придружава пролапса на ректума 23 .

Целта на лечението е да се контролира пролапсът, да се възстанови континенцията и да се предотврати запек или да се подобри евакуацията 3,24. Описани са множество процедури за лечение на ректален пролапс и въпреки че като цяло почти всички техники дават добри резултати по отношение на контрола на пролапса, подобрението на придружаващите симптоми е силно вариращо. По принцип хирургическите възможности са класифицирани според използвания подход (коремна или перинеална) и могат да включват фиксация, чревна резекция или пликация.

Ремонтите, извършени по коремен път, позволяват възстановяване на нормалната анатомия 25,26, както и решаване на други свързани заболявания, като ректоцеле, ентероцеле и цистоцеле 3. Като цяло коремните ремонти имат ниска честота и значително подобрение на континента, но резултатите по отношение на запек са много неравномерни 25-28. Ранната и късната заболеваемост обаче са високи и вероятно са били подценявани в много проучвания, където проследяването е ограничено 27 .

Целта на ректопексиите е да създадат нови и здрави сраствания, които са били загубени между ректума и сакрума, като го фиксират и затрудняват слизането и инвагинацията 29. Описани са много различни техники и дискусията обикновено се фокусира върху това колко ректума трябва да бъде мобилизиран, какъв материал трябва да се използва, за да се фиксира и как да се пристъпи към него.

Предна ректопексия. Двете техники за предна ректопексия са описаните от Ripstein 30 и Loygue et al 31 .

2. Orr-Loygue ректопексия. Loygue, през 1975 г. 31, модифицира операцията, описана от Orr, през 1947 г., включително дисекцията на ректума върху предната и задната повърхност до равнината на леватора, като спазва страничните връзки. Ректумът се фиксира с помощта на 2 найлонови или Marlex ® ленти, които се зашиват много ниско от двете страни на предния аспект на ректума и се фиксират към носа възможно най-странично. Авторите публикуват заболеваемост от 1,4% с рецидив от 4,3% при 257 оперирани пациенти с 5-годишно проследяване 41. В поредицата в Таблица 1 (Orr-Loygue) отчетената смъртност е 0% с рецидив между 0 и 2,8% 39,40. Подобряването на континента достига 99% 39. Запекът се влошава и е сравним с този, докладван в други проучвания 42-45. Douard et al 39 публикуват много висока заболеваемост, 42%, а най-честата е персистирането на коремна болка.

Задна ректопексия. Той е описан от Уелс през 1959 г. 46. Ламина на Ivalon се пришива към сакрума и ректума след издигане, оставяйки част от предния му аспект свободна, за да предотврати запушване. Тази процедура (Таблица 2) (задна ректопексия с различни фиксиращи материали) представя смъртност до 3% 47. Той е ефективен при контролиране на пролапса, с честота на рецидиви до 3% 47. Тази техника обаче причинява интензивна фиброза 48 с намалено съответствие и може да повлияе неблагоприятно на континенцията с леко подобрение от 3% до 42% 47,49,50. Запекът се влошава в повечето серии със ставки до 48%. Allen-Mersh et al 42 го приписват на нарастването на дебелината на стената, индуцирано от Ivalon. Скоростта на инфекция и екструзия е над 1% 48. Предвид високия риск от усложнения, настоящата употреба на гъбата Ivalon е поставена под въпрос и нейната употреба не трябва да се препоръчва 7,19 .

Резекция на сигмоидното дебело черво. Използва се от Фон Айзелсберг през 1902 г. 62 за лечение на ректален пролапс. Смяташе се, че съкращаването на дебелото черво заедно с фиброзата, създадена на нивото на шевовата линия, ще попречат на спускането му 63. Предимството на тази техника е, че тя елиминира излишната сигма, която може да причини вълна, запушване 63 и запек 27. Въпреки че се използва от много години, днес не се използва изолирано.

Предна резекция. Предложен е от Muir през 1955 г. 64. Предната резекция, въпреки че е ефективна по отношение на ниска рецидив 14,65, премахва области, които влошават разтягането и усещането на ректума, с възможно увреждане на континента, от друга страна, оставяйки дължина на червата, което само по себе си не предотвратява непременно рецидив на пролапс 66, така че в момента той не се използва.

Berman et al, през 1992 г. 73, публикува първата работа по лапароскопска ректопексия за лечение на ректален пролапс. Оттогава ректопексията, независимо дали се извършва с помощта на шев 74,75 или 75,76 меша (Таблица 4), стана много популярна сред хирурзите, които рутинно използват лапароскопска хирургия. Предимствата пред отворената хирургия са по-малко следоперативна болка, по-бързо възстановяване от перисталтиката, по-кратък престой в болница, по-добър козметичен резултат и по-ранно връщане към работа 74 Смъртността е 0% в повечето публикации, рецидивите са между 0 и 7% за различните видове ректопексия 74,76 .

Boccasanta et al, през 1999 г. 76, сравняват резултатите между отворена и лапароскопска хирургия при ректопексия. Въпреки че първоначалните разходи бяха по-високи в групата по лапароскопия, поради по-дълго оперативно време и по-скъп материал, той беше компенсиран от по-кратък престой в болница. Нямаше разлика в рецидив, континенция и запек. През 2002 г. Solomon et al 77 публикува контролирано и рандомизирано проучване върху 2 групи пациенти, получили отворена или лапароскопска ректопексия, като проверява при тази по-ниска заболеваемост, по-ранен старт на диетата и по-кратък престой в болница.

Отчетени са добри резултати при асистирана резекция-ректопексия при лечението на ректален пролапс, въпреки че броят на публикуваните произведения е оскъден 74,75. През 2005 г. Ashari et al 78 публикуват заболеваемост от 9%, честотата на рецидиви е 2,5% при 62-месечно средно проследяване, континенцията се подобрява с 62% и оперативното време е намалено от 180 на 110 минути в края на крива на обучение.

Коремната хирургия не е подходяща за лечение на възрастни хора или такива с тежки свързани заболявания, тъй като високата й заболеваемост може да повлияе неблагоприятно на крайния резултат от операцията. Важно е да можете да им предложите друг път като перинеалния, много по-малко агресивен и който може да се извърши под спинална или дори локална анестезия с краткотрайна седация 79. Препоръчва се и при млади мъже поради риск от сексуална дисфункция поради нараняване на тазовия хипогастрален нерв по време на коремна операция. Също така при институционализирани психиатрични пациенти, които понасят много добре перинеалните техники поради малката болка, която те предизвикват.

Серлаж на Thiersch

Това е техника, която задържа пролапса чрез стесняване на аналния канал, но не го третира. Притежава висока степен на инфекция, екструзия на протезния материал и фекални удари. Повторяемостта достига до 80% и в момента е остаряла процедура 3 .

Техника Делорме

Намерете идеалната операция

Недостигът на рандомизирани проучвания и техните методологически неуспехи сериозно ограничават полезността на този мета-анализ, без да има ясни доказателства за препоръчване на конкретен маршрут или техника. Предвид липсата на доказателства е необходимо да се вземат предвид резултатите от центровете, които са проявили голям интерес към изучаването на този проблем, с богат опит и голям брой оперирани пациенти.

Benoist et al, през 2001 г. 75, оценяват лапароскопската ректопексия, използвайки мрежа, конци и резекция без разлика между трите групи и лапароскопията е безопасна и ефективна.

Madbouly et al, през 2002 г. 106, публикува първата сравнителна работа върху лапароскопски техники, базирани на клинични симптоми; пациенти с анамнеза за запек или с нормален транзит или континенция са получили резекция-ректопексия, докато пациентите с диария или анална инконтиненция са получили ректопексия; не е имало рецидив при среден период на проследяване от 18 месеца. Десет от 11 пациенти коригираха запека си в резекционно-ректопексичната група, а 4 от 5 инконтинентни пациенти в ректопексичната група се подобриха; и двете процедури предлагат добри функционални резултати с кратък престой в болница. Авторите заключават, че предоперативната клинична оценка на функцията и континента на червата позволява адекватен подбор на лапароскопската техника, без да е необходимо да се добавят физиологични тестове.

Raftopoulos et al, през 2005 г. 107, публикува резултата от проучвателната група за рецидив на ректален пролапс и заключението е, че рецидивът е сходен сред различните използвани коремни хирургични техники; по този начин, простата ректална мобилизация би била достатъчна за контролиране на пролапса при избрани пациенти; обаче броят на тази група пациенти е значително по-нисък от този на другите техники, а мощността на проведеното проучване може да бъде ниска, за да се направят окончателни заключения.

Kim et al, през 1999 г. 99, направи преглед на опита на университета в Минесота върху 372 пациенти, оперирани в продължение на 19 години. Перинеалната ректосигмоидектомия е свързана с ниска заболеваемост и кратък престой в болница; обаче, честотата на рецидиви от 16% е много по-висока от тази, регистрирана при коремна резекция-ректопексия, която не надвишава 5%. Резултатите показват, че перинеалната ректосигмоидектомия не е идеалната операция за здрави пациенти поради относително високата честота на рецидиви 108 .

Agachan et al, през 1997 г. 98, сравняват техниките на Делорме, ректосигмоидектомия и ректосигмоидектомия с леваторпластика. Рецидивът е бил 38% при техниката Delorme, 13% при ректосигмоидектомия и 5% при ректосигмоидектомия с леваторпластика. Резултатът за континенция е по-нисък при ректосигмоидектомия с леваторпластика, демонстрирайки, че възстановяването на тазовото дъно не само подобрява континенцията, но и рецидивите, което се сравнява благоприятно с коремни процедури в този момент, но с по-малко тежка заболеваемост. Техниката Delorme също подобрява своите анатомични и функционални резултати, когато частично или цялостно възстановяване на тазовото дъно е синхронно свързано 85,87. Когато пролапсът е кратък, с висока задънена улица на Дъглас или когато пълният пролапс не е периферен, перинеалната ректосигмоидектомия е трудна или невъзможна за изпълнение, а техниката Делорме е най-препоръчителният вариант 109 110 .

Въпреки големия интерес на хирурзите към тази тема, проспективните и рандомизирани проучвания са много оскъдни. Няма доказателства коя хирургическа техника е най-подходяща. Клиничната оценка е от съществено значение за вашия избор. Абдоминалният път е идеалният при млади здрави пациенти, които понасят добре повишената си заболеваемост, докато перинеалният път е по избор при по-възрастни пациенти или тези със свързани заболявания. Ректопексията е предпочитаната техника за много хирурзи. Фиксирането на конци предлага същата сигурност като окото с по-малко усложнения и използването му при лапароскопия го прави най-лесният метод за лечение на пролапс по този начин. Асоциираната резекция не увеличава заболеваемостта. Ниска предна резекция и отстраняване на сигмоидното дебело черво като единственият жест са изоставени. Перинеалната ректосигмоидектомия предлага по-добри резултати от процедурата Delorme, въпреки че последната е по-лесна за изпълнение. Ремонтът на тазовото дъно може да подобри резултата от двете техники.