Кардиология днес | Блог

риск

Тази статия има повече от На 1 година

Публикувано: 28 юни 2017 г. | Кардиология днес Написано от д-р Хосе Абелан Хуерта

Наблюдателно проучване, при което авторите сравняват честотата на сърдечна недостатъчност (СН) при пациенти със затлъстяване, подложени на бариатрична хирургия, спрямо пациенти със затлъстяване, които са следвали интензивна диета и тренировъчна програма.

Връзката между затлъстяването и честотата на сърдечна недостатъчност е съобщена от различни проучвания, въпреки че причинно-следствената връзка на първата над втората е несигурна. Авторите предположиха, че при затлъстяване операцията на стомашен байпас може да бъде свързана с по-ниска честота на сърдечна недостатъчност в сравнение с интензивното лечение с диета и упражнения.

Въз основа на данни от два шведски национални регистри (Скандинавския регистър за затлъстяване - публичен, пациенти, подложени на операция на стомашен байпас - и здравната база данни Itrim - частни, пациенти, подложени на интензивна диета и тренировъчна програма -), авторите включват пациенти със затлъстяване с индекс на телесна маса между 30 и 49,9 kg/m2 без предишни епизоди на сърдечна недостатъчност. Извършено е съвпадение на оценката за склонност, за да съответства както на кохортите, така и на грубо точно съвпадение на базата на първоначалния индекс на телесна маса и предварително зададения резултат на склонност - за анализ на данните. Теглото, индексът на телесна маса и други изчислени възможни объркващи фактори са сходни и в двете групи. Връзката на вида на лечението с честотата на сърдечна недостатъчност е проучена с помощта на регресия на Кокс.

25 804 пациенти с операция на стомашен байпас са загубили средно с 18,8 kg повече след една година проследяване, отколкото 13 701 пациенти с диетично лечение и упражнения. След две години разликата беше с 22,6 кг повече загуба на тегло в полза на групата с операция. По време на медиана от 4,1 години (диапазон 0,0-9,0 години), пациентите със стомашен байпас показват по-ниска честота на сърдечна недостатъчност от тези, лекувани с диета (коефициент на риск 0,54; 95% доверителен интервал 0,36 -0,82). При анализа на цялата комбинирана проба загуба от 10 kg за 1 година проследяване е свързана с 0.77 намаляване на риска за епизод на сърдечна недостатъчност (95% доверителен интервал 0,60-0,97). Резултатите се оказаха последователни след различни корекции на модела (анализ на чувствителността).

Авторите заключават, че в тяхната извадка от пациенти със затлъстяване операцията на стомашния байпас е свързана с относително намаляване на риска за честотата на сърдечна недостатъчност до почти половината в сравнение с интензивната модификация на начина на живот в тези две големи шведски кохорти. Те също така отбелязват, че в глобалния анализ на цялата проба, по-голямата загуба на тегло постепенно е свързана с по-ниска честота на сърдечна недостатъчност.

Коментар

Има много противоречия относно ролята на затлъстяването в развитието на сърдечна недостатъчност. Въпреки че някои проучвания показват връзката му, би било много интересно да се знае дали затлъстяването е причинна патология (и следователно предиктор) на сърдечна недостатъчност.

Настоящото наблюдателно проучване установява, че с данни от 39 505 пациенти със затлъстяване от две големи кохорти и средно проследяване от 4,1 години, операцията за стомашен байпас е свързана с намаляване на честотата на сърдечна недостатъчност с почти 50% спрямо завършването на интензивна програма за промяна на диетата и начина на живот.

Има различни конотации, които трябва да се вземат предвид в това отношение. Най-важното вече е отбелязано от авторите и то е, че загубата на тегло две години след началото на лечението е била по-голяма в групата, подложена на бариатрична хирургия (средно 22,6 кг). Освен това честотата на сърдечна недостатъчност не се различава между кохортите на лечението, когато „загуба на тегло през първата година“ е включена в модела за съвпадение на оценката за склонност. Теглото, което представеното загубено тегло е анализирано за честотата на сърдечна недостатъчност в общата проба. Установена е обратна връзка доза-отговор между загубеното тегло и сърдечната недостатъчност, където загубата на 10 kg годишно намалява вероятността от развитие на сърдечна недостатъчност до 0,77. Всичко това изглежда показва, че ефектът от операцията може да бъде медииран главно от по-голямата загуба на тегло, постигната при стомашна байпас хирургия.

От друга страна, авторите се хвалят със същите методологични предимства, които биха могли да бъдат обвинени срещу тях. Въпреки съвпадението на двете затлъстели кохорти със съвпадение на оценките за склонност и извършване на грубо точно съвпадение в анализа на данните, пациентите са получени от регистри, където пристрастието при подбора е ясно ограничение. Уместно е да се отбележи, че един от записите принадлежи към областта на общественото здраве (хирургия), докато друг принадлежи към частната област (диета/упражнения), с ограниченията, присъщи на това и където променливите, събрани и анализирани, не са всички желателно. Това е важно, още повече, когато самите автори съобщават, че началото на лечението на предсърдно мъждене по време на проследяването и употребата на антидиабетни и антихипертензивни лекарства през една година проследяване също са били предиктори за сърдечна недостатъчност. Директният анализ на развитието на тези патологии и други по време на проследяването би добавил ценна информация за интерпретиране на резултатите, но тези данни не бяха налични.

Анализът, който авторите извършват за потенциалните механизми, които могат да обяснят причинно-следствената връзка между затлъстяването и сърдечната недостатъчност, е много интересен. Подкрепени от констатации от други проучвания, те хипотезират за дисрегулацията на окислението на β-мастни киселини, индуцирано от затлъстяване, което причинява дисфункция на кардиомиоцитите, апоптоза и миокардна фиброза, нещо, което също е доказано обратимо със загуба на тегло при моделирани животни.

По този начин е ясно, че биха били желателни нови проучвания, които разглеждат този въпрос от друга гледна точка: загуба на тегло или не и връзката му с честотата на сърдечна недостатъчност, както и анализ на свързани фактори по време на проследяването.

В обобщение, това е интересно проучване, което подкрепя съществуването на причинно-следствена връзка между затлъстяването и развитието на сърдечна недостатъчност, тъй като предполага, че ефективната загуба на тегло може значително да намали риска от развитие на сърдечна недостатъчност. Въпреки гореспоменатите ограничения, значимостта на констатациите е ясна в рамките на нашата ежедневна клинична практика, където затлъстяването представлява реален проблем и сърдечната недостатъчност се очертава като основна причина за хоспитализация при хора над 65-годишна възраст.

Справка

  • Йохан Сундстрьом, Густаф Брузе, Йохан Отосон, Клод Маркус, Ингмар Неслунд, Мартин Неовиус.
  • Тираж 2017; 135 (17): 1577-1585.