Въпроси за отговор

консумацията алкохол

  • Триглицеридите са сърдечно-съдов рисков фактор?
  • Какви параметри определят хипертриглицеридемия?
  • Какъв трябва да бъде подходът към хипертрилицеридемия?

Хипертриглицеридемията (HTG) е форма на дислипидемия, характеризираща се с повишени нива на TG в кръвта и често се свързва с други липидни нарушения.

Дебатът продължава за значението на TG като фактор, който увеличава CVR, въпреки че появата на нови проучвания продължава да предполага, че връзката на TG със сърдечно-съдови заболявания изчезва, когато се коригира за HDL-c и други параметри.

Въпреки че фибратите са основното лечение, използвано за намаляване на нивата на TG и възможния панкреатит, не е ясно от какво ниво трябва да започне лечението и дали не би било достатъчно да се приложат промени в начина на живот на пациента.

Триглицеридите са сърдечно-съдов рисков фактор?

CPG на Osakidetza показва, че в мета-анализ 267 от 68 проспективни проучвания е установено, че концентрацията на TG не е свързана независимо (HR 0,99; 95% CI 0,94 до 1,05) с риск от коронарна болест на сърцето след корекция за HDL-C, а не HDL-C и други стандартни рискови фактори. Следователно TG не предоставя допълнителна информация за съдов риск, нивата на HDL-C и TC са известни.

Научни доказателства

В мета-анализа на проспективни изследвания от Murad et al. 268 е открита връзка между HTG и сърдечно-съдова смъртност (ИЛИ 1,80; 95% CI 1,31 до 2,49), CV събития (ИЛИ 1,37; 95% CI 1,23 до 1,53), инфаркт на миокарда (ИЛИ 1,31; 95% CI 1,15 до 1,49) и Панкреатит (ИЛИ 3,96; 95% CI 1,27 до 12,34). Силата на асоциацията обаче е ограничена от необяснимата непоследователност на резултатите и високия риск от объркване и пристрастия към публикуването.

В проучване 269, проведено за оценка на генетичен вариант, който регулира концентрацията на TG, рискът от коронарна болест на сърцето за генетично повишена концентрация на TG е сравнен с този, регистриран за еквивалентни разлики в циркулиращата концентрация на TG в проспективни проучвания. При носители на два алела от генетичния вариант, свързани с повишаване на концентрацията на TG, OR за CD е 1,40 (95% CI 1,12 до 1,75) в сравнение с неносители, установена е и асоциация, която може да бъде определена от асоциацията, между HDL-c и този генетичен вариант.

Следователно, с наличните понастоящем доказателства, не е ясно дали самите TG са сърдечно-съдови рискови фактори или дали съвместното им съществуване с други липидни нарушения свързва тяхното присъствие със сърдечно-съдови заболявания.

Какви параметри определят хипертриглицеридемия?

Научни доказателства

В Osakidetza CPG 14 стойностите на Националната образователна програма за холестерол (NCEP) са приети за дефиницията на HTG 8, където се приема нормална стойност на TG, когато нивото е по-ниско от 150 mg/dl, а TG е много високо, когато беше по-голямо от 500 mg/dl.

При пациенти с много високи нива на TG рискът от панкреатит се увеличава, като HTG е причина за 10% от случаите. Не е установен единичен праг за концентрация на TG, над който може да възникне панкреатит. Това е произволно дефинирано праг над 1000 mg/dl 270. Нивата на TG, над които може да възникне панкреатит, могат да надхвърлят 2000 mg/dl 271 .

Какъв трябва да бъде подходът към хипертриглицеридемия?

Научни доказателства

В Osakidetza CPG 14 се препоръчва да се вземе предвид глобалната ситуация на сърдечно-съдовия риск на пациента и като първа мярка да се намали теглото и консумацията на алкохол, както и да се извършва физическа активност. Когато нивата на TG останат над 500 mg/dl, се препоръчва лечение с фибрати и възможността за използване на омега-3 киселини като адювант.

При първоначалния подход към пациенти с HTG трябва да се изключи наличието на генетична дислипидемия (особено комбинирана фамилна хиперхолестеролемия), което може да увеличи риска от коронарни събития.

При пациенти с лека или умерена HTG (нива 272. Висок процент HTG са с вторична етиология, като затлъстяването, тютюнопушенето, консумацията на алкохол и диабетът са най-честите вторични причини, с преобладаване на алкохолната етиология и тютюнопушенето при мъжете и затлъстяването и диабет при жени 273. Проявата на HTG при първични заболявания (особено първична HTG) също се определя силно от въздействието върху околната среда и начина на живот.

Първоначалното лечение на тези пациенти трябва да бъде насочено към промени в начина на живот. Намаляването на теглото при пациенти със затлъстяване и консумацията на прости въглехидрати, намаляването на консумацията на алкохол, физическите упражнения и отказът от употребата на тютюн са първата стъпка при лечението на пациенти с HTG 272, 274 .

Ако е необходимо да се започне фармакологично лечение, за да се избегне рискът от панкреатит, лекарствата, използвани при HTG, тъй като те са тези, които намаляват в по-голяма степен нивата на TG в кръвта, са предимно фибрати, омега-3 мастни киселини и никотинова киселина.

Статини и фибрати при лечението на HTG

Трябва да се има предвид, че употребата на фибрати при пациенти с лека или умерена HTG може да увеличи риска от панкреатит. В мета-анализа от Preiss 275, чиято цел е да се провери рискът от статин и фибратен панкреатит (16 RCT със статини и седем RCT с фибрати) е установено, че след 4.1 години проследяване лечението с статини е бил свързан с непълнолетно лице риск от развитие на панкреатит, с RR от 0,77 (95% CI от 0,62 до 0,97) (NNT 1,175). Не са наблюдавани разлики в развитието на панкреатит между статини при интензивни дози и статини при умерени дози (RR 0,82; 95% CI 0,59 до 1,12) и не е установена връзка между употребата на фибрати и риск от панкреатит (RR 1,39; 95% CI 1,00 до 1,95). Въпреки това, при анализа на чувствителността, извършен от авторите на четирите основни RCT с фибрати с публикувани данни, се наблюдава повишен риск (RR 1,75, 95% CI 1,07 до 2,86).

Фибрати при лечението на HTG

През последните години бяха публикувани няколко метаанализа за ефекта на фибратите върху липидния профил и за предотвратяване на сърдечно-съдови събития.

В клинични проучвания са включени пациенти с нива на TG.276 включват 20 проучвания, сред които са четирите основни проучвания, проведени с фибрати (BIP, FIELD, VA-HIT и HHS), с население от 25 665 пациенти. Както вече беше показано в предишни мета-анализи, фибратите бяха наблюдавани да намаляват нефаталния AMI (OR 0.78; 95% CI 0.69 до 0.89) в сравнение с плацебо, но не намалява сърдечната смъртност, нито влияят върху общата смъртност. Фибратите намаляват нивата на TG в диапазона между -120 и -20 mg/dl, като получават по-големи намаления в онези проучвания, които включват пациенти с по-високи изходни нива на TG. Фибратите имат по-скромно въздействие върху LDL-C, HDL-C и CT.

Подобни резултати се получават в мета-анализа от Jun et al. 2010 210, който включва 18 проучвания. В пет от проучванията (19 977 пациенти) са събрани данни от основни сърдечно-съдови събития и 10% намаление на основните сърдечно-съдови събития RR 0,90 (95% CI 0,82 до 1,00) се наблюдава при фибрати. The коронарни събития те бяха намалени с 13% (RR 0,87; 95% CI от 0,81 до 0,93). Рискът от обща смъртност, сърдечно-съдова смъртност или не-сърдечно-съдова смъртност. Фибратите са свързани с повишаване на нивата на креатинин в кръвта.

Препоръчва се използването на фибрати, особено при лечението на атерогенна дислипидемия (ниски нива на HDL-C, високи нива на TG и малки и плътни LDL-C частици). Няма обаче нови RCT, които са изучавали тази хипотеза въз основа на мета-анализи, извършени върху анализи на подгрупи на предварително проведени клинични проучвания 219, 277, 278 .

В подгрупата мета-анализ от Bruckert et al. 277 се наблюдава намаляване на сърдечно-съдовия риск при пациенти с ниски нива на HDL-C (200 mg/dl), които са били лекувани с фибрати в сравнение с плацебо (RR 0,70; 95% CI 0,60 до 0,81). Въпреки това няма проучвания при тази група пациенти, сравняващи статини спрямо фибрати, така че статините остават първата възможност при лечението. Освен това, в наскоро публикуван RCT 218, който изследва дали комбинацията от статин с фибрат срещу монотерапия със статини намалява риска от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) при пациенти с диабет, не са открити разлики в основната комбинирана променлива на проучването (немиокарден инфаркт фатален, нефатален инсулт или сърдечно-съдова смъртност).

Мета-анализът от Lee et al. 2011 219, чиято цел е да изследва влиянието на фибратите за намаляване на съдовия риск при хора с атерогенна дислипидемия, е получила подобни резултати.

Друг мета-анализ 278, който анализира връзката между намаляването на не-HDL-C холестерола и риска от ССЗ при различни терапии, модифициращи липидите, установява, че фибратите са тези, които водят до по-голямо намаляване на нивата на TG (23-37% ), последвано от ниацин (18-52%), и е установено съотношение 1: 1 както за статините, така и за фибратите между процентното намаление на не-HDL-C холестерола и намаляването на коронарната болест на сърцето. Ниацинът, обаче, дори в своето представяне с удължено освобождаване, продължава да проявява по-неблагоприятни ефекти, които причиняват значителен процент отпадащи от лечението.

Омега-3 при лечението на HTG

Друга алтернатива на лечението на HTG са омега-3 мастните киселини. Предишни проучвания вече демонстрираха ефекта върху намаляването на TG, насърчаван от омега-3 киселини 279 .

В неотдавнашен 280 мета-анализ с 47 RCTs и 16 511 пациенти беше установено, че средната доза от 3,25 g/ден омега-3 води до намаляване на нивата на TG от 0,34 mmol/L (95% CI 0,41 до 0,27) (30,24 mg/dL) за 24-седмичен период на лечение при пациенти с HTG. Анализът на метарегресията разкрива, че пропорционалното намаляване на TG е свързано както с базовото ниво на TG, така и с нивото на консумация на омега-3 (DHA или/и EPA), с по-големи намаления с базови нива на по-висок TG. Висок или по-висок прием на омега-3. Омега-3 не водят до значително намаляване на TC или LDL-C. Не са наблюдавани големи нежелани ефекти, въпреки че 55% от проучванията са наблюдавали неблагоприятни ефекти, главно стомашно-чревни, сред тези, които приемат рибено масло, в сравнение с тези, приемащи плацебо.

Друг скорошен мета-анализ 281 също наблюдава намаляване на TG с 0,20 mmol/L (18 mg/dl) с добавки от омега-3, получени от водорасли.

Не е доказано обаче, че омега-3 мастните киселини намаляват риска от сърдечно-съдови инциденти или обща смъртност 158. Използването на омега-3 не намалява сърдечната смъртност, внезапната смърт, миокардния инфаркт или риска от инсулт.

Никотинова киселина при лечението на HTG

Никотиновата киселина може да намали нивата на TG в кръвта с 15% до 25% 282. Страничните ефекти, главно приливите, ограничават употребата на никотинова киселина в клиничната практика. Трябва да се има предвид, че в проучването CPD 283 57% от пациентите не са завършили добре лечението.

EMEA одобри клиничната употреба на комбинация от никотинова киселина и ларопипрант за лечение на смесена дислипидемия и хиперхолестеролемия, свързани със статини, за тези пациенти, които не могат да бъдат контролирани при монотерапия със статини или те се понасят зле.

След познаване на предварителните резултати от клиничното изпитване HPS-THRIVE 284, където се наблюдава повишаване на честотата на някои сериозни нежелани реакции в групата, лекувана с никотинова киселина и ларопипрант, се стигна до заключението, че съотношението полза-риск е неблагоприятно и реши да прекрати разрешението за пускане на пазара за този продукт през януари 2013 г.

В момента никотиновата киселина се предлага само в магистрална формула.

Обобщение на доказателствата

Много ниско качество Наличните доказателства не показват ясно дали ТГ сами по себе си са сърдечно-съдов рисков фактор или тяхното съжителство с други липидни разстройства свързва тяхното присъствие със сърдечно-съдови заболявания 250-251 .
GPC Нивото на TG, от което може да възникне панкреатит, е неизвестно, въпреки че може да са необходими нива на TG над 1000 mg/dl, за да се индуцира 252-253 .
Ниско качество Лечението със статини е свързано с по-нисък риск от развитие на панкреатит. По отношение на лечението с фибрати, няма връзка между употребата му и риска от пакреатит, въпреки че анализът на чувствителността на RCT с публикувани данни показва повишен риск 257 .
Ниско качество Фибратите се свързват съответно с 10% и 13% намаляване на основните сърдечно-съдови събития и коронарни събития, въпреки че рискът от обща смъртност, сърдечно-съдова и не-сърдечно-съдова смъртност не е намален 193 .
Ниско качество Омега-3 киселините предизвикват намаляване на TG с 0,34 mmol/L при пациенти с умерена хипертриглицеридемия 262 .

От доказателства до препоръки

Аспектите, които са определили силата и посоката на следните препоръки за покупки: C1: Статини срещу. плацебо/стандартна грижа; C2: Фибрати срещу плацебо; C3: Омега-3 мастни киселини срещу плацебо, са били следните:

Препоръки доказателства

Слаба Препоръчва се да не се разглеждат нивата на TG изолирано като сърдечно-съдов рисков фактор.
Слаба Препоръчва се като първа мярка за намаляване на теглото, намаляване на консумацията на въглехидрати, намаляване на консумацията на мазнини, увеличаване на физическата активност и намаляване или премахване на консумацията на алкохол при пациенти с нива на TG> 200 mg.
Слаба Възможността за лечение с лекарства, които намаляват нивата на TG, се препоръчва при хора с нива на TG> 1000 mg/dl.

Библиография 8. Лечение на хипертриглицеридемия