REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77 (6): 447-449

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Абсцес на бъбреците по време на бременност

Сесилия Гойти Ф. 1, Едуардо Корея А. 2, Паулина Даниелс С. 1

1 Катедра по акушерство и гинекология, Медицински факултет, Университет де лос Андес, Чили.
2 хирург.

Бъбречният абсцес е сериозно и рядко усложнение на инфекциите на пикочните пътища, като е изключително по време на бременност. Симптомите му са неспецифични, така че диагнозата трябва да се търси активно. Клиничен случай на бъбречен абсцес е представен при пациент с двойна бременност, лекуван по време на бременност с добри резултати.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Абсцес на бъбреците, инфекция на пикочните пътища, бременност

Бъбречният абсцес е рядко, но сериозно усложнение на инфекцията на пикочните пътища и изключително при бременност. Симптоматологията е неспецифична, така че диагнозата трябва да бъде активно преследвана. Представяме случай на бъбречен абсцес при близначна бременност, лекуван успешно по време на бременност.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Бъбречен абсцес, инфекция на пикочните пътища, бременност

ВЪВЕДЕНИЕ

Бъбречният абсцес е рядко, но сериозно усложнение при инфекции на пикочните пътища (ИПП), което е довело до смъртност от 39-50% през шейсетте и седемдесетте години на ХХ век. В момента, благодарение на наличието на диагностични образи, в допълнение към агресивното управление, смъртността е намалена до 6%. Диагнозата обаче остава трудна, тъй като пациентите имат дифузни и неспецифични симптоми, като 10% от тях са олигосимптоматични (1).

Основният рисков фактор за абсцес на бъбреците е наличието на пикочна литиаза, която се открива при 20-60% от пациентите с тази патология. Структурните изменения на пикочните пътища, травми, неврогенен пикочен мехур и диабет са свързани с развитието на бъбречен абсцес (2).

Развитието на бъбречен абсцес по време на бременност е изключително, въпреки факта, че разпространението на UTI се увеличава с бременността (10-15% от бременните жени) и че 75% от бъбречните абсцеси са вторични за инфекцията (2,3).

Целта на това съобщение е да представи случая на бъбречен абсцес при пациент с бихориална монохориална двойна бременност, диагностицирана и лекувана в енорийската болница Сан Бернардо.

Клиничен случай

37-годишна бременна жена, 6-годишна многоплодна жена, подложена на двуамниотична монохориална близначна бременност от 19 + 5 седмици, се обърна към спешната служба по акушерство и гинекология на енорийската болница Сан Бернардо за болки в лявата лумбална област една седмица на еволюция и спонтанно оттичане на гноен материал през фистулен тракт, разположен в левия гръбен регион, който започва 48 часа преди консултацията.

Като прецедент има многократна злоупотреба с алкохол и пристрастяване към основната паста в продължение на 13 години до 9 месеца преди консултацията. В допълнение, пациентът е имал епизод на остър пиелонефрит 3 години преди консултацията, с непълно антибиотично лечение и анамнеза за година и половина на еволюция на интермитентна болка в лявата лумбална ямка, която отзвучава след нагнояване на гнойно съдържание и лечение с амоксицилин.

При физически преглед при постъпване той беше афебрилен, хемодинамично стабилен, подчертавайки перкусионен юмрук, очертан вляво и фистулен тракт с активно отделяне на гнойно съдържание в лявата гръбна част. Височината на матката беше 22 см и двата плода с положителни сърдечни удари.

В приемните тестове се откроява CRP от 42 (диапазон: 0-10 mg/dL), без левкоцитоза (9 000/mm 3) и пълна урина, предполагаща UTI. Оценени от урологичния екип, бяха поискани урокултура, микроскопия на цитонамазка и култура на гнойно отделяне. Емпиричното антибиотично лечение започва с интравенозен цефотаксим 1 грам на всеки 6 часа. Направен е бъбречен ултразвук, който разкрива нормален 13,7 cm десен бъбрек, хипоехогенна 11,5 cm ляв бъбрек, при който не беше възможно да се определи разграничение между кортикален и бъбречен синус, нито тяхната морфология, което предполага елементи от възпалителното заболяване, като възможно емфизематозен пиелонефрит, свързан с изображение, внушаващо фистулозен тракт, свързан с меки тъкани.

Решено е да се завърши образно изследване с магнитен резонанс (ЯМР) и бъдещо управление. Еволюира с нарастваща CRP, достигайки пик от 70 mg/dL на третия ден от хоспитализацията, с левкоцити в нормалния диапазон (8 800/mm 3). На четвъртия ден от хоспитализацията беше извършена ЯМР, която показа атрофичен ляв бъбрек, с две изображения, предполагащи абсцес съответно 4 и 2 cm, като най-големият от тях е свързан с фистулен тракт (Фигура 1).

Приемната култура на урина съобщава за E. Coli> 100 000 CFU, резистентни към ампицилин, амикацин и цефадроксил. Културата на секреция е положителна за Streptoccus anginosus и Proteus Mirabilis, и двете чувствителни към Cefotaxime. Консултиран е екипът по инфекциология, което предполага промяна на клиндамицин и хирургично разрешаване на състоянието. На 11 дни хоспитализация бе направена отворена лява нефректомия без инциденти. След два дни в отделението за интензивно лечение, пациентът се прехвърля в високорисковото акушерско отделение, като се изписва 6 дни след операцията, удостоверявайки жизнеспособността на двата плода и трябва да завърши 21 дни антибиотично лечение.

абсцес
Фигура 1. ЯМР показва атрофичен ляв бъбрек, с две изображения, предполагащи абсцес съответно 4 и 2 cm, като най-големият от тях е свързан с фистулен тракт (стрелка).

Чрез плавно вагинално раждане при 35 + 3 седмици от бременността се получават две новородени, първото с тегло 1985 грама, височина 53,5 см и Apgar 9-9, а второто с тегло 1685 грама, височина 41,5 см и Apgar 7-9.

По време на бременността пикочните инфекции увеличават честотата си поради анатомични и функционални промени, които се случват в пикочната система, като повечето от тях са асимптоматични (2). Между 2 и 10% от бременните жени ще имат асимптоматична бактериурия и 40% от тях ще прогресират до остър пиелонефрит, ако не бъдат лекувани правилно (4).

Симптомите на абсцес на бъбреците са неспецифични и са подобни на пиелонефрит. По тази причина подозрителността трябва да е висока, особено при пациенти със симптоми на крак-лонефрит с торпидна еволюция. По честота се открояват наличието на треска (84%), болки в кръста (64%), летаргия (32%), повръщане и гадене (30%), както и левкоцитоза (93%) (1).

Основният път на заразяване е възходящ (75%), като най-често изолираните микроорганизми са Е. Coli (26%), Klebsiella pneumoniae (22%), Staphylococcus aureus (18%), въпреки че само 50% от посевите на урина са положителни. Основна част от диагнозата са изображенията, главно ултразвук и КТ, като последните постигат диагностичен успех между 90-100% (1).

Трябва да се подозира и препоръчва образна диагностика при всяка бременна жена с пиелонефрит, която продължава да треска след 4 до 5 дни антибиотично лечение със сертифицирана чувствителност с антибиограма, особено ако има анамнеза за нефролитиаза, въпреки че не е възможно да се изключи патология при наличие на пиурия и треска с отрицателна култура на урина (2).

Понастоящем по-голямата наличност на изображения и лабораторни тестове позволи по-ранна диагноза и с това беше показано, че консервативното лечение с адекватен венозен антибиотичен режим позволява излекуване в 75% от случаите. В допълнение, както изображенията, така и настоящото агресивно управление, било то медицинско (антибиотична терапия съгласно антибиограма в продължение на поне 21 дни, до получаване на пълна клинична и образна ремисия) или хирургично (перкутанен дренаж, хирургическа или нефректомия) в зависимост от показанията, са позволили да се намали до голяма степен смъртността от бъбречен абсцес (1).

Два случая, съобщени в литературата за бъбречен абсцес по време на бременност, детайлизират клиничното представяне на картината, винаги много неспецифично. В случай, докладван в Австралия през 2003 г., на 30-годишна жена с 25-седмична бременност, по време на консултацията пациентът съобщава за едноседмична анамнеза за болка в левия фланг; При физически преглед той беше афебрилен с положителен удар с юмрук вляво, пълна урина, съвместима с UTI и отрицателна култура на урина, впоследствие поставя окончателната диагноза с ЯМР (3).

Вторият случай, публикуван в Бразилия през 2006 г., показва 35-годишна жена, която по време на 38-седмична бременност е била хоспитализирана, тъй като е имала 5-дневна треска, свързана с гадене, повръщане и лумбална болка; Температура от 38,2 ° C и положителен перкусионен юмрук вдясно, с нелекувана ИМП поради E. Coli на 36 седмици. Окончателната диагноза е поставена с CT (2).

И двата случая са представени по подобен начин на този, описан при небременни пациенти. Нашият случай беше представен късно и очевидно поради откровено отстраняване на гной от лумбалната фистула.

Що се отнася до лечението, в случая, докладван в Австралия, беше решено да се отложи операцията до 30 седмици, поради съмнение за бъбречен тумор като диагноза, поради изразена васкуларизация, предполагаща бъбречен карцином. Това беше изключено от перкутанна аспирация, оставяйки окончателната диагноза абсцес на бъбреците. Отводняването беше обмислено, но трудът започна, така че накрая беше извършен след него, без инциденти (3). В бразилския доклад, като се има предвид, че това е срочна бременност, с фебрилна пациентка, левкоцитоза от 14 000/mm 3 и повишена CRP (8,75 mg/dL), е решено да се започне интравенозно лечение с ампицилин и да се предизвика раждане. След това се извършва консервативно лечение с широкоспектърна антибиотична схема със задоволителни резултати, без необходимост от хирургическа намеса (2).

Съобщава се за случай на бъбречен абсцес при майка с близначна бременност, като се има предвид ранната гестационна възраст, цялото медицинско и хирургично лечение се провежда успешно по време на бременност, което не е било описано по-рано. Трябва да се подчертае значението на високото подозрение за тази патология, тъй като адекватното проучване с изображения ще позволи навременно лечение, което ще бъде решаващо за майчината и феталната прогноза.

ПРЕПРАТКИ

1. Ferreira R, Schneider-Monteiro E, Borges JL, Mazzucchi E, Marmo A, Srougi M. Бъбречни и перинефрични абсцеси: Анализ на 65 последователни случая. World J Surg 2007; 31: 431-6. [Връзки]

2. Santos L, Borges A, Serrano F, Alves MJ, Campos A. Бременност, бъбречен абсцес. Acta Med Port 2006; 19: 427-30. [Връзки]

3. Puvaneswary M, Bisits A, Hosken B. Бъбречен абсцес с паранефрично удължаване при гравидна жена: Находки от ултразвук и магнитен резонанс. Australas Radiol 2005; 49: 230-2. [Връзки]

4. Пракаш J. Бъбрекът по време на бременност: списание от три десетилетия. Indian J Nephrol 2012; 22: 159-67. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons