Перуански вестник по радиология 2003; 18 (7): 68 - 77

забавяне


АКУШЕРСКА ЕКОГРАФИЯ: ВЪТРЕШНОЗАКАЗВАНЕ НА РАСТЕЖ

Д-р Кустодио Родригес Луис

Вътрематочното забавяне на растежа (IUGR) представлява една от най-важните причини за перинаталната смъртност и постнаталната заболеваемост (1) По отношение на здравото новородено (NB), NB с IUGR има перинатална смъртност 7/1, постнатална смъртност 8/1 и през годините обучителни разстройства във връзка с 5/1 (2)

Рисковите фактори са обобщени в таблица 1.


Неонаталната асфиксия, аспирация на меконий, белодробен кръвоизлив, синдром на хипервискозитет, хипогликемия, наред с други, са описани като чести усложнения при новороденото с IUGR (5).

Корелацията между биометрията и теглото за определена гестационна възраст ще показва плод с нормален растеж или с IUGR. Плодът с IUGR е този, чието тегло е под 10-ия процентил (стр. 10) от кривите, които отнасят теглото към гестационната възраст (7)

Въпреки това, нормалните криви на растеж, които трябва да се сравняват, трябва да са подходящи за изследваната популация, като се вземат предвид фактори, които произвеждат вариации (генетични, екологични, височина на морското равнище и т.н.)

След като се установи IUGR диагнозата, е важно за прогнозата, оценявайки плацентата, околоплодната течност и феталната флуксометрия, матката плацентата и феталната плацента.

Гестационна възраст: въпреки че може да се определи с клиничната история (СН), височината на матката и хормоналната дозировка, ултразвукът го изисква, особено при онези жени с нередовен катаменен режим (9)

Гестационната възраст, определена с ултразвук, има по-голяма точност, колкото по-рано се определя (10) През първия триместър неговата точност, с 95% доверителен интервал, е + 3 дни, ако се извършва надпубично и ± 1 до 2 дни от ендовагинално маршрут (11,12) През втория и третия триместър точността намалява (12): между 14 и 30 седмици със същия доверителен интервал (95%) е ± 1,2 седмици и след 30 седмици ± 3,5 седмици.

Поради това, тъй като измерванията на плода са все по-малко точни, възрастта, изчислена на първия ултразвук, не трябва да се променя (14)

През първия триместър измерването на гестационната торбичка и CRL (Фигура 1), както и еволюционното развитие (гестационна торбичка, жълтъчен мехур, ембрионален бутон и др.) Имат подобен доверителен интервал (15), но не и оценени параметри. през втория и третия триместър (16,17) (Таблица 2) Когато два или повече параметъра се комбинират и осреднят, точността се подобрява (17) (Таблица 3), но ситуации като макроцефалия, долихоцефалия и др. бъдете подценени.

Тегло: дефиниран „плод с IUGR като такъв, чието тегло е по-ниско от това, съответстващо на гестационната му възраст, от съществено значение е да се изчисли теглото и връзката тегло/гестационна възраст.

Измерванията на багажника и особено коремната обиколка са основата за изчисляване на теглото (18), но колкото по-голям е броят на телесните измервания, толкова по-голяма е точността, достигаща в този момент точност от ± 8%, с 95% доверителен интервал когато са свързани 4 параметъра (19) (обиколка на главата, корема, бедрената кост и бедрото) (Таблица 4) Трябва да се отбележи, че точността при изчисляване на теглото също ще зависи от измерването на параметъра биометричен, на правилното място (Фигура 2)

За една и съща гестационна възраст теглото може да варира при отделните плодове, така че когато се съотнасят теглото и гестационната възраст, трябва да се използват процентили (стр.) И/или стандартни отклонения (SD). Плодът с IUGR е този, чието тегло е по-ниско от стр.10 и по-малко от 2 SD под средното (Фигура 3) (20)

Макар и по-малко сигурни, наддаването на тегло на седмица и връзката между намереното тегло и очакваното тегло са полезни. Преди SA 30, средното наддаване на тегло е 100 до 200 грама на седмица и между SA 30 и 37, 150 до 240 (21) Нормалната връзка между намереното тегло и очакваното тегло е по-голямо от 0,800. В IUGR той е под 0,780 в 88% от случаите (21)

Изчисляването на теглото за диагностициране на IUGR има специфичност, по-голяма от чувствителността и неговите прогнозни стойности са надеждни. Чувствителността е 80%; специфичността, 9,1%; положителната прогнозна стойност, 83% и отрицателната прогнозна стойност, 90% (21)

Биометрия: в допълнение към определянето на гестационната възраст, биометрията ни позволява да класифицираме IUGR на симетрични и асиметрични и да установим профил на растеж, който е от съществено значение за прогнозата на плода.

Симетричният IUGR се нарича още вътрешен или тип I. Факторите, които го произвеждат, действат преди 16 SA, във фазата на клетъчната хиперплазия, така че броят на клетките е по-малък, намалявайки потенциала за растеж (22) и генерирайки пропорционално намален размер на плода. Засегнати са всички биометрични параметри и компромисът е както в теглото, така и във височината.

Асиметричният IUGR се нарича още външен или тип II. Това се случва след 24 седмици, във фазата на клетъчна хипертрофия, засягайки размера на клетките, а не броя. Потенциалът за растеж не се влияе (22) Компромисът се изразява в растежа на багажника и (особено корема), засягащ теглото, а не височината. Вашата прогноза е по-добра.

Когато ангажиментът настъпи между 16 и 24 седмици (смесен), IUGR е по-подобен на асиметричния.

Биометричните параметри, както и връзката между тях също позволяват диференциация (Таблица 6) Трябва обаче да се изясни, че познаването на гестационната възраст е от съществено значение за каталогизиране на плода с IUGR и тип (Таблица 7) По този начин, когато се сблъскате с плод с корем обиколка под p.10, ако BPD, обиколката на главата и FL имат стойности под p.10, симетричен IUGR ще бъде диагностициран, ако е известна гестационната възраст.

Ако няма предишен ултразвук, където е посочена гестационната възраст, преди да класифицираме плода като симетричен IUGR, трябва да разгледаме възможната по-ниска гестационна възраст, субект, който може да бъде диференциран чрез спазване на кривата на растеж при следващите изследвания.

След като се установи диагнозата IUGR, профилът на растеж ще ни ориентира относно прогнозата на заболяването (23). Кривите на растежа трябва да се използват за всеки от биометричните параметри. Нископрофилният растеж със устойчива крива има по-добра прогноза от бавния растеж (24), при който кривата има тенденция да намалява и намалява (Фигура 4)

Независимо от етиологията на хроничния запек, има промени във функцията на дебелото черво, ректума и ануса. Болезнените движения на червата причиняват доброволно задържане на фекалиите. Задържаните изпражнения се втвърдяват от реабсорбцията на вода и може да се образува фекалом. Постоянното разтягане на ректума води до загуба на неговия контрактилен капацитет и увеличаване на прага на ректоаналния рефлекс, образувайки порочен кръг, който увеличава фекалното задържане (3) С нарастването на фекалома, ректума и останалата част от дебелото черво се разширяват.

Механичната обструкция, определена от фекалома, може да причини коремна болка и раздуване. Понякога може да изглежда снимка на остър корем. От друга страна, елиминирането на големи и твърди изпражнения генерира анални цепнатини, които причиняват болка и кървене. Прогресивното ректосфинктерно разтягане от фекалната маса разширява аналния канал и води до вторично изпразване на фекалиите (2,3)

При физически преглед е възможно да се палпира коремна маса.

Развитието на плацентата обикновено следва еднакъв модел до 20 SA. След това неговият обем се увеличава според нуждите на плода.

Асиметричният IUGR обикновено се причинява от процеси, които започват след 24 SA и водят до плацентарна недостатъчност, с преждевременно стареене.

Прилагането на класификацията Grannum, плацента III и IV степен преди 34 SA е свързана при 60% от плодовете с IUGR и степен II и III преди 30 SA при 80% (Фигура 5)

Плацентарната недостатъчност води до хипоксемия и хранителен дефицит на плода (Таблица 8). Последното е причина за IUGR (26,27)

"Доплеровото сканиране позволява да се предскаже какво може да се случи по време на стреса на труда" (28)

IUGR може да бъде свързан с:

Намален поток в маточните и дъговидните артерии

Повишено съпротивление в пъпните артерии.

Преразпределение на сърдечния дебит на плода.

Целостта и растежът на плода зависи пряко от адекватното снабдяване на майчината кръв в интервилното пространство. Поради тази причина съдовите промени в матката започват в първия ден на оплождането и потокът се увеличава постепенно, за да се случи около 10 пъти през последните седмици, в сравнение с небременната матка.

Нормалният поток, с високо съпротивление и с малко или никакъв диастол, наблюдаван в пролиферативната фаза, се променя в секреторната фаза, увеличавайки диастоличната скорост (Vd). Индексът на съпротивление (IR) от 0,88 (± 0,05) в пролиферативната фаза се намалява до 0,84 (± 0,06) в лутеалната фаза. В началото на бременността е при 0,56 (± 0,05) и намалява с напредването на бременността, за да достигне през последните седмици 0,700 (29)

В маточната артерия ипсилатерално спрямо местоположението на плацентата (пълна или преобладаваща) има по-ниска IR, отколкото в контралатералната. При 90% от плода с IUGR съотношението между IR на ипсилатералната маточна артерия и контралатералната е по-голямо от едно (30)

Въпреки че IR се оказа най-ефективният параметър на разходомера за диагностика, други стойности са важни, за да се вземат предвид, за да се подобри точността на диагностиката. По този начин е установена висока връзка между фетусите с IUGR и PV> 300 cm/s и S/D> 2.6.

Нормалният FVO представлява висока, почти хоризонтална диастола със скорост, по-голяма от тази в пъпната артерия. Диастоличният прорез, присъстващ в началото на бременността, изчезва около 22 седмици (Фигура 6) Неговата устойчивост е свързана с IUGR в 70% от случаите (31)

В момента изследванията се насочват към ретроплацентарните съдове чрез изследване на плацентарната базална плоча и съседните миометриални съдове. Нормалният IR е около 0,32 (± 0,06) и OVF показва постоянна диастола със скорост, по-голяма от половината на PV през третото тримесечие. Неговата промяна е свързана с IUGR в 90% от случаите (39).

Въпреки че флуксометрията се влияе от позицията на пациента по време на изследването, от движенията на плода и часовете на деня, стойностите не се различават значително. Въпреки това се препоръчва прегледът да се извършва с бременната жена в полуседнало положение, с минимални движения на плода и през сутрешните часове.


Пъпната вена пренася кръв и хранителни вещества от плацентата до плода; пъпните артерии връщат кръвта на плода към плацентата, задвижвана от сърдечно-камерно действие, за което те трябва да преодолеят съпротивлението на съдовото вилозно дърво (32) Това води до FVO, показващ двата компонента на цикъла: систоличен (PVs ) и дистол (вие)

Както при засягането на плацентата (недостатъчност), така и при засягането на плода (централизация на потока), промените се проявяват на артериално ниво; следователно проучванията са насочени към тях.

От 6 до 8 SA е възможно да се открият пъпни съдове с цветен доплер (31) .През първия триместър обикновено се наблюдават само PV; Първоначалната диастола се наблюдава на 12 седмици, а крайната диастолия при 18 SA (Фигура 7). От 20 SA се наблюдава FVO с непрекъснат поток с положителна диастолна скорост до края на диастолата (39); PV достига 50 cm/s и се увеличава до 57 cm/s при 28 SA и 60 до 70 cm/s след 30 SA. Диастоличният компонент се увеличава: при 20 SA той съответства на една трета от PV и от 30 SA, поне половината. Следователно IR намалява прогресивно, от 0,70 (± 0,1) при 24 SA до 0,67 (± 0,1) при 28 SA. 060 (± 0,1) при 30 SA и 0,57 (± 0,1) при 36 SA.

При IUGR, който се появява в ранните етапи, диастоличният компонент на FVO никога няма да се появи (34) Когато се появи след 24 SA, в началния етап диастоличният компонент намалява на височина и с напредването на компромиса на плода той става нулев и накрая се обръща. В последния случай е установена 40 до 50% фетална смърт (35) Когато обратният поток е по-голям от 25% от антеградния поток (Vs), перинаталната смъртност настъпва в 80% от случаите (35) IR, следователно се увеличава.

Важно е да се отбележи, че IR е по-нисък в плацентарния край на пъпните артерии, отколкото в феталния край. Краят на плацентата е показан за изследване, освен че е регионът, където се случват най-малко движения на кабела. Позата за преглед на бременната жена трябва да е полуседнала.

Напоследък изследванията са насочени към умбиалната вена (UV), както и феталния ductus venosus (DV) и долната куха вена (IVC). При VU наличието на вълнообразен профил, а при DV и IVC загубата на дикротизъм и наличието на обратен поток са признаци на лоша прогноза (36).

Феталните съдове предоставят най-много информация за острото състояние на фетален дистрес, отразявайки ефекта от преразпределението на потока, вторичен за хипоксия (39) Потокът се увеличава в жизненоважни органи, особено в мозъка (явление, щадящо мозъка), сърцето и надбъбречната жлеза жлези, редуцирани при други като бъбреци, бели дробове и стомашно-чревния тракт.

В случай на структурни или хромозомни малформации, мозъчно щадящият феномен може да отсъства. Следователно е по-често да го намерите в асиметричния IUGR.

Изследванията са насочени към трите артериални кръга на плода: централен, мозъчен и периферен (40)

Централната верига, представена от гръдната и коремната аорта, която отразява потока към плацентата и феталното тяло. Обемът на пробата за доплер анализ трябва да се вземе от гръдната аорта в средната точка между диафрагмата и свода; и в коремната аорта между произхода на бъбрека и бифуркацията в илиака. Нормалният FVO е двуфазен с протодиастолен изрез; нейната IR 0,82 (± 0,05) от 20 SA, IP 1,8 (± 0,05) и S/D 6,2 (± 0,04) В коремната аорта IR обикновено е малко по-малка.

В IUGR има увеличение на IR; диастоличният поток е намален, отсъства и в крайна сметка се обръща. Последната ситуация (обратна диастола) е свързана със смърт на плода през следващите 24 часа при 70% от плодовете с IUGR. Анализът на диастолата позволи класифициране на степени IUGR (Таблица 9)

Мозъчната верига е представена от карутидните артерии и съдовете на полигона на Уилис, където средният мозък е най-изследван поради лекотата му на изследване (35). OVF с мек наклон и лошо дефинирано диастолично свободно време (Фигура 12) Неговият IR е по-нисък от този на Пъпната А (Таблица 10) с 0.75 (± 0.03) до 28 SA и 0.70 (± 0.03) напред. Намаляването на IR по-голямо от 15% е свързано с IUGR в 60% от случаите (38)

Периферната верига е представена от бъбречните артерии, чиято чувствителност за предсказване на периферна оксигенация е висока (95%). Някои автори посочват, че пробата се взема на нивото на бъбречния хилум (39), а други в средната трета, между аортата и бъбречния хилум (40). Нормалният FVO показва постсистоличен прорез и крайният синдром може да липсва до 30 SA; Неговата IR около 0,80 (± 0,1) се поддържа от 28 SA и е по-висока, отколкото в MCA и пъпната артерия. S/D от 5,5 (± 0,8) също остава постоянен.

„Връзката на скоростомерните показатели на фетоплацентарните и периферните фетални съдове с мозъчните артерии са по-безопасни при прогнозирането на IUGR, фетална хипоксия и перинатални резултати от стойностите на всеки от тези съдове, разглеждани поотделно“ (39). индекс (ICP), който свързва потока между MCA и маточната артерия, е най-изследваният до момента. Нормалната му стойност е по-голяма от 1. В IUGR той намалява и предшества промените, открити в кардиотокографските тестове, с 2 седмици (37). Въпреки това, когато този ICP се увеличи по-късно, поради нормализиране на стойностите в MCA, несъществуването на хипоксия или навлизането на плода в критично състояние и ще оценим други параметри на биофизичния профил (39). Таблица 10

И накрая, трябва да се има предвид, че флуксометричните стойности могат да имат същите вариации като биометрията, така че е препоръчително да се работи с процентили и/или стандартни отклонения.

Таблица 11 обобщава хемодинамичния модел, показващ централизация на кръвния поток, при IUGR, както и при други патологии, които водят до тази ситуация. Таблица 12

Рентгенолог, ръководител на ултразвуковата зона на централната болница FAP