Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Ангина пекторис може да се определи като симптом на преходна миокардна исхемия, която обикновено се идентифицира чрез характерна клинична картина на дифузна, потискаща гръдна гръдна болка, понякога с облъчване на лявата ръка, челюстта, шията и/или епигастриума. Друга характеристика на болката, причинена от ангина, е нейната преходност, дори настъпваща в няколко епизода, но никога непрекъснато.
Въпреки че описаните симптоми са най-чести, при пациенти в напреднала възраст и при диабетици може да се наблюдава клинична картина, характеризираща се с: диспнея, аритмии, слабост, сензорни нарушения и/или остро объркване. Тази симптоматика е посочена като ангинален еквивалент в това семейство пациенти.
Във всички случаи болезненото усещане се появява, когато нуждите на кислорода в миокарда са по-високи от приноса, подаван от коронарния поток и в резултат на това има промени в съкратителната функция.
Най-честата причина за намален коронарен кръвоток несъмнено е атеросклерозата. Атеромните плаки значително намаляват съдовия лумен на съдовете, снабдяващи сърцето, като следователно намаляват притока на кръв към сърдечния мускул. При всички обстоятелства, при които пациентът е в базална ситуация или с активност под определено ниво на изисквания, организмът ще може да задоволи нуждите на миокарда от кислород за нормалното му функциониране. Въпреки това, в стресови ситуации, в които се изисква по-голям принос, ще възникне неспособност да се задоволи сърдечното търсене, което ще предизвика стабилна ангина пекторис.
Видове ангина пекторис
Ангина пекторис се класифицира основно като стабилна или нестабилна.
Той е най-честият, появява се с усилие и спонтанно отстъпва с почивка и/или лекарства. Той продължава няколко минути и има редовен модел, така че пациентът може да бъде в състояние да го идентифицира и дори да предскаже появата му. Неговият произход е преди всичко в атеросклеротична артериопатия, която причинява прогресивно намаляване на съдовия лумен на един или повече коронарни съдове, в проценти от порядъка на 70% или по-високи.
Нестабилната ангина не е свързана с повишена сърдечна работа, тоест не се получава от повишена консумация на кислород в миокарда. Неговата причина трябва да се търси в острото намаляване на коронарния сърдечен поток, което може да се дължи на усложнението на коронарната атеросклеротична плака от ерозия, пукнатина или разкъсване и супер добавена тромбоза, която причинява внезапно прекъсване на коронарния поток или причинява външни за коронарно дърво, което произвежда инстабилизация. Клиничните му симптоми са много сходни с тези при остър миокарден инфаркт, но при нестабилна стенокардия не се наблюдава миокардна некроза.
Нестабилната ангина включва различни видове ангина, характеризиращи се с непредсказуемия си, но не винаги фатален ход и ясно отклоняващи се от типичния модел на стабилна ангина: новопоявила се ангина, прогресираща ангина, ангина в покой, продължителна ангина, вазоспастична ангина или Принцметална ангина, всички те обмисляха спешни медицински ситуации.
Исхемичната болест на сърцето обхваща широк спектър от патологични синдроми, които основно могат да бъдат разделени на хронична коронарна артериална болест (стабилна стенокардия) и остри коронарни синдроми (нестабилна стенокардия, остър миокарден инфаркт и внезапна смърт).
В развитите страни тези видове заболявания са в челните редици на причините за смъртността както при мъжете, така и при жените, а през последните десетилетия тенденцията към свързаната с тях заболеваемост се увеличава. Поради тази причина в областта на медицината и фармакологията непрекъснато се полагат усилия за подобряване на нейната диагностика и лечение, установявайки като основна цел на медицинското лечение, в неговата най-широка концепция, контрола на симптомите на миокардна исхемия чрез намаляване на тежестта му и честота, контрол на развитието на атеросклеротичната болест и профилактика на миокарден инфаркт и смърт (фиг. 1).
Фиг. 1. Схема за лечение на стабилна ангина.
Прилагането на антиисхемично лечение се стреми да оптимизира баланса между снабдяването и търсенето на кислород в миокарда и се извършва със следните лекарства:
Тези лекарства са ефективни в контрола на ангиналната болка и в превенцията на миокардна исхемия.Те действат чрез освобождаване на азотен оксид на съдово ниво, което оказва релаксиращ ефект върху съдовите гладки мускули чрез активиране на цитозолния гуанилилциклазен ензим. Следователно, предварително натоварване и допълнително натоварване се намаляват чрез вазодилатация и се увеличава притока на кръв в епикардните артерии, като по този начин се намалява нуждата от кислород от сърдечния мускул. Бързодействащите нитрати (сублингвален, букален или трансдермален нитроглицерин) се използват при ситуативна профилактика, осигуряваща бързо и ефективно облекчаване на симптомите, докато дългодействащите лекарства (изосорбид динитрат и мононитрат) намаляват честотата и тежестта на ангиналните епизоди. дългодействащите трябва да гарантират на прием 12-14 часа/ден, за да се постигне толерантност към нитратите.
Във всички случаи, при които се изисква незабавна намеса, лекарството по избор е сублингвален нитроглицерин поради бързото му усвояване и реакция, въпреки че продължителността на действие по този път е много кратка. Неговото сублингвално приложение може да се повтаря на всеки 5-10 минути до общо три пъти. Интравенозните форми са показани за пациенти с висок риск или неподатливи на лечение с нитрати по други начини.
Най-честите нежелани реакции на тази група лекарства (главоболие, зачервяване), особено в началото на лечението, са пряко свързани с неговото съдоразширяващо действие и използваната доза. Също така си струва да се спомене несъвместимостта на това лечение при пациенти, на които е бил прилаган силденафил през последните 24 часа.
Бета-блокерите са ефективни както за намаляване на симптомите, свързани с ангина пекторис, така и срещу исхемия. Механизмът им на действие се основава на намаляване на нуждите на миокарда от кислород, независимо от извършваната дейност (почивка/усилие), тъй като те са способни да намалят сърдечната честота, сърдечната контрактилитет и кръвното налягане. Неговото приложение има за цел да постигне сърдечна честота в покой от 50-60 удара/мин, предотвратявайки систолното кръвно налягане да бъде под 90-100 mmHg. Антиангиналната ефикасност на активните съставки, съставляващи тази група, е сходна, въпреки че селективните бета-1 блокери (атенолол, метопролол, бисопродол) имат по-малко странични ефекти.
Неговата връзка с нитрати или с антагонисти на калциевите канали (дихидропиридини) осигурява допълнителна полза при контрола на ангина пекторис, тъй като повтарящата се исхемия, продължителността на ангиналната криза и миокардния инфаркт намаляват.
Като неблагоприятни ефекти трябва да се отбележи студ в крайниците, симптоматична брадикардия и увеличаване на дихателните симптоми при пациенти, страдащи от астма и хронични обструктивни белодробни заболявания, за което приложението му е противопоказано при пациенти с ХОББ, периферни артериални заболявания, брадикардия, хемодинамични нестабилност, тежка левокамерна дисфункция и хипотония.
Калциеви антагонисти
Калциевите антагонисти селективно намаляват притока на калциеви йони през канали от L-тип към миокардната и гладкомускулната тъкан на коронарните артерии и периферните съдове, причинявайки коронарна и периферна вазодилатация, както и намаляване на нуждите от кислород в миокарда чрез намаляване на натоварването.
В тази група се открояват някои активни съставки с антиангинална активност: различни дихидропиридини (нифедипин, низолдипин, амлодипин, израдипин), верапамил и дилтиазем. Дихидропиридините с кратко действие имат потенциал да увеличат риска от нежелани сърдечни събития, поради което тяхното приложение трябва да се избягва. Дългодействащи лекарства като амлодипин или бързодействащи състави с удължено освобождаване минимизират колебанията в плазмената концентрация и сърдечно-съдовите ефекти, като по този начин са ефективни за облекчаване на симптомите на стабилна стенокардия. Верапамил и дилтиазем също се използват при лечението на стабилна ангина, особено когато бета-блокерите са противопоказани.
Пациентът, който е прекарал ангина пекторис, трябва да е напълно наясно със своето заболяване и с необходимостта да въведе промени в начина си на живот
Неговото приложение е противопоказано при пациенти, страдащи от сърдечна недостатъчност, брадикардия, атриовентрикуларен блок, хипотония и дисфункция на синусовия възел.
Калциевите антагонисти се считат за първоизбрани лекарства при дългосрочна профилактика на ангина в покой и вазоспастична или Prinzmetal ангина, като могат да намалят честотата на епизодите на ангина.
Антитромботичните лекарства имат за цел да подобрят прогнозата на коронарната болест и да предотвратят усложнения от коронарна атеросклероза. Те са отправна точка във фармакологичната интервенция при нестабилна ангина, като в този случай основната им цел е да ограничат образуването на интракоронарни тромби. В тази група са включени следните лекарства:
Аспиринът или ацетилсалициловата киселина, прилагани в ниски дози, в повечето случаи са предпочитаното лекарство в клиничната практика на ангина, както поради начина на действие и безопасността му, така и заради отличното съотношение на ефективност на разходите. Антитромботичният му ефект се състои в необратимото инхибиране на тромбоцитната циклооксигеназа 1 (COX-1) чрез ацетилиране и, следователно, на синтеза на тромбоксан А2 (TXA2) и блокиране на втората фаза на тромбоцитна агрегация, медиирана от ADP.
За да се поддържа оптимален антитромбоцитен ефект, аспиринът трябва да се прилага ежедневно или най-много на всеки 48 часа, тъй като въпреки факта, че антитромбоцитното действие, което генерира, се запазва през целия жизнен цикъл на тромбоцитите (приблизително десет дни), обновяването, което тези клетки претърпяват и което се изчислява от порядъка на 10% дневно, означава, че за да се гарантира ефективността на лечението е необходимо да се прилага лекарството ежедневно.
Най-общо, приложението му се препоръчва на пациенти с диагноза коронарна болест, тъй като това намалява риска от съдови епизоди, независимо дали страдат от стабилна или нестабилна стенокардия. Препоръчителните дози варират между 75-325 mg/ден при хронично лечение, като се запазва тенденцията за установяване на възможно най-ниската ефективна доза, за да се оптимизира съотношението полза/риск в съответствие с възможните стомашно-чревни странични ефекти.
Тиклопидин и клопидогрел действат като селективни и неконкурентни антагонисти на ADP рецепторите, с антитромботични ефекти, подобни на тези на аспирина. Механизмът му на действие се състои в способността му необратимо да взаимодейства с 60-70% от тромбоцитните ADP рецептори и да инхибира конформационните промени, които ADP произвежда в гликопротеиновия IIb/IIIa рецепторен комплекс на повърхността на тромбоцитите, което води до инхибитор на действието на ADP- индуцирана агрегация на тромбоцитите.
Те са перорално прилагани лекарства, чиято максимална ефективност се достига седмица след започване на лечението, въпреки че клиничните ефекти на тази група лекарства могат да се наблюдават 2-3 дни след прилагането на първата доза. Тази фармакодинамична характеристика ограничава употребата на тези лекарства в острата фаза на коронарните синдроми.
Най-честите нежелани реакции са стомашно-чревни (гадене, коремна болка, диария), които често отшумяват дори при поддържане на приложението, а най-сериозните нежелани реакции са хематологични.
Клопидогрел е 40 пъти по-активен, има по-дълго действие, режим на дозиране, който улеснява спазването, и по-добра поносимост от тиклопидин. Прилагането му при лечението на нестабилна стенокардия трябва да започне с единична натоварваща доза (300 mg), последвана от дневни дози от 75 mg, комбинирани с ацетилсалицилова киселина. ADP и тромбоксан показват синергични ефекти в хомеостатичния процес, което оправдава препоръката за комбинирана терапия и за двете лекарства.
Тиенопиридините са алтернативно лечение при всички пациенти, които развиват алергии или непоносимост към салицилати или които представляват значителни рискове от артериална тромбоза.
При пациенти с нестабилна ангина ранното лечение с нефракциониран хепарин (UFH), свързано с ацетилсалицилова киселина, намалява честотата на миокарден инфаркт и рецидивираща ангина. UFH са смес от сулфатирани мукополизахариди, чието молекулно тегло варира между 5 и 30 Kd, прилагани интравенозно или подкожно и чийто антикоагулантен ефект се осъществява косвено, когато се изисква кофактор: антитромбин III. Съединението на хепарин с антитромбин III предизвиква конформационна промяна в него, благодарение на което се ускорява инактивирането на няколко коагулационни ензима (тромбин, фактори Xa, Ixa, Xia и XIIa), като по този начин се установява неговото антикоагулантно действие.
Фракционираните или нискомолекулни хепарини (LMWH), като далтепарин, еноксапарин и надропарин, получени чрез съвременни техники за фракциониране, пречистване и синтез, имат средно молекулно тегло от 4 до 6,5 Kd и съдържат основната структура за свързване с антитромбина III без трябва да се свърже с тромбин. Едно от основните му предимства е способността му да инактивира фактор Ха, свързан с тромбоцитите, за разлика от UFH, и следователно да бъде активен в богати на тромбоцити среди, както би било предположението за артериални атеротромботични комплекси.
Един от основните рискови фактори за ангина пекторис е хиперлипидемията и нейната профилактика несъмнено е много важна цел.
Статините действат чрез инхибиране на ензима HMG CoA редуктаза, като по този начин намаляват чернодробната биосинтеза на холестерола и следователно намаляват липидите в кръвта и стабилизират атероматозните плаки. Успоредно с това, чрез механизми, различни от инхибирането на синтеза на холестерол, те представят противовъзпалително и антитромботично действие, което несъмнено също допринася за намаляване на сърдечно-съдовия риск, като по този начин представлява явна полза за пациенти с хронична ангина. Има клинични доказателства, които потвърждават, че употребата на статини при пациенти с коронарна болест на сърцето намалява риска от сериозни коронарни събития, тъй като тяхното хронично приложение намалява скоростта на прогресия на атеросклеротичните лезии, особено тези, които засягат коронарните пътища, и дори понякога обръщат стесняването на коронарните съдове.
Понастоящем има няколко клинични проучвания с нови молекули, които могат да отворят нови пътища в лечението на ишемична болест на сърцето, да подобрят качеството на живот на пациентите и да увеличат продължителността на живота им.
Модификация на начина на живот
Пациентът, който е прекарал ангина пекторис, трябва да е напълно наясно със своето заболяване и необходимостта от промени в начина си на живот. Основните му цели трябва да се съсредоточат, от една страна, върху адекватното възстановяване на нормалния живот (с ограниченията, наложени от самата болест), а от друга, върху приемането на превантивни мерки за намаляване на риска от фатален изход: