ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
Хронично възпаление с неизвестна етиология, обикновено прогресиращо, което засяга основно сакроилиачните стави, фиброзните пръстени, връзките и малките стави на гръбначния стълб, отговорни за ригидността, характерна за това заболяване.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
Обикновено започва в късните тийнейджърски или млади възрастни и рядко след 40-годишна възраст. Среща се 2-3 пъти по-често при мъжете. Може да редува периоди на обостряния и ремисии, но курсът обикновено е хроничен и прогресиращ.
1. Общи симптоми: нискостепенна треска, загуба на тегло и умора.
3. Преден увеит (в
1/3 пациенти): болка, зачервяване, намалено зрение, фотофобия. Симптомите изчезват след 4-8 седмици, но могат да се появят отново. Ако не се лекува рано, може да причини глаукома и слепота.
4. Кардиоциркулаторни промени (при други прояви:
1) преобладаваща белодробна фиброза може да се появи в горните лобове; могат да се образуват кухини, които могат да бъдат мястото на гъбични инфекции
2) протеинурия поради отлагане на амилоид или IgA нефропатия
3) неврологични симптоми в случай на сублуксация на атоаксиалната или атлоокципиталната става или фрактура на шийните прешлени
4) често язва на дванадесетопръстника, също в резултат на употребата на НСПВС; при 30-60% от пациентите асимптоматични микроскопични възпалителни промени в терминалния илеум и дебелото черво
5) болка, сутрешна скованост и постоянна умора, които затрудняват ежедневната дейност и причиняват депресия.
1. Лабораторни изследвания: повишен HSV и серумен С-реактивен протеин по време на периоди на обостряне (в
40% от пациентите с гръбначно засягане и
60% с засягане на периферните стави); левкоцитоза, лека нормоцитна анемия (при RF в IgA (не IgM), HLA-B27.
2. Образни тестове
Рентгенографията, центрирана върху сакроилиачните стави, разкрива късни структурни промени. Степен 0: нормално; степен 1: съмнения за нередности; степен 2: минимални нередности (малки, локализирани ерозии или склероза, без стесняване на ставното пространство); Степен 3: очевидни лезии (умерен или напреднал артрит на сакроилиачните стави, ≥1 от следните промени: ерозии, склероза, уголемяване и/или стесняване на ставното пространство или частична артродеза); степен 4: тежки нередности (пълно заличаване на ставното пространство).
Рентгенография на гръбначния стълб (цервикален и лумбосакрален): "светли ъгли" и коригиране на гръбначни тела (резултат от деструктивни промени на гръбначните тела и вторична склероза), синдесмофити, свързващи тела, артродеза, прогресивно калциране на връзките, пълно гръбначно сливане (изображение върху бамбукова тръстика). Осификация на сухожилието и сухожилните прикрепвания (ентезофити). В периферните стави стесняване на ставното пространство, след това артродеза. Промените, наблюдавани на рентгеновата снимка, показват хода на поне няколко години на заболяването. Остеопорозата се появява в по-късните стадии на заболяването.
Съгласно препоръките на EULAR (2014), конвенционалната рентгенография на сакроилиачните стави е методът на избор при диагностицирането на засягането на тези стави като проява на аксиална спондилоартропатия. При млади хора или хора с кратка продължителност на заболяването, ЯМР на сакроилиачните стави е алтернативният метод на избор. Този тест също трябва да се извърши, ако не е възможно да се потвърди диагнозата на аксиалната спондилоартропатия въз основа на клиничната картина и конвенционалната рентгенография и въпреки това подозрението за това заболяване остава. Не се препоръчва ултразвук и сцинтиграфия за диагностициране на аксиална спондилоартропатия. Ако има съмнение за периферна спондилоартропатия, ултразвукът (както и ЯМР) може да се използва за откриване на възпаление на сухожилните приставки (в подкрепа на диагнозата спондилоартропатия), периферни стави, сухожилия и бурси.
При пациенти с анкилозиращ спондилит (но не и при аксиална спондилоартропатия без рентгенологични аномалии) трябва да се направи конвенционална рентгенография на лумбалния и шийния отдел на гръбначния стълб, за да се открият синдесмофити, чието присъствие предсказва образуването на нови синдесмофити. Възпалителните лезии на ъглите на гръбначните тела или мастната инфилтрация, наблюдавани при ЯМР, имат подобно значение.
ЯМР открива ранни възпалителни промени и структурни лезии в сакроилиачните и гръбначните стави поради възпаление. Тъй като висока възпалителна активност върху ядрено-магнитен резонанс (оток на костния мозък), особено в гръбначния стълб, може да се използва като предиктор за добър отговор на анти-TNF лечение, този тест може да се извърши в допълнение към клиничната оценка и С-реактивния протеин концентрация при вземане на решение за започване на такава терапия.
3. Изследване на синовиална течност: възпалителен характер.
4. Други: в зависимост от показанията, стр. напр. КТ на гърдите с висока резолюция.
В модифицираните критерии за диагностика в Ню Йорк (→ Таблица 11-1) рентгенологичният критерий изигра решаваща роля за диагнозата. Новите критерии за ASAS (→ Таблица 11-2) позволяват диагностицирането на спондилоартропатия преди настъпване на структурни и рентгенологични промени в сакроилиачните стави. В момента се смята, че аксиалната спондилоартропатия и анкилозиращият спондилит могат да бъдат отделни образувания.
Болест на Scheuermann (ювенилна кифоза), други спондилоартропатии → Таблица 11-3, RA, дископатии, новообразувания, инфекции (туберкулоза, бруцелоза), тазови възпаления, костни метаболитни заболявания, идиопатична дифузна скелетна хиперостоза (болест на Forestier).
Нефармакологично лечение
1. Обучение на пациента: информирайте пациента за естеството на заболяването и необходимостта от активното им сътрудничество в лечението за предотвратяване на увреждане. Препоръчва се спане на твърда повърхност с ниска възглавница. Условията на работа трябва да бъдат адаптирани и пушенето трябва да бъде спряно.
2. Физиотерапия: това е основата за предотвратяване на скованост в гръбначния стълб и периферните стави с помощта на кинезиотерапия (упражнения под първоначалното наблюдение на физиотерапевт); също се използват физиотерапия и балнеолечение.
Алгоритъм за фармакологично лечение на аксиална спондилоартропатия съгласно ASAS/EULAR (2016) → Фиг. 11-1.
1. НСПВС: лекарства от първа линия при пациенти с болка и скованост. В случай на висока активност на заболяването, продължете употребата му (не забравяйте неблагоприятните ефекти). Лекарствени препарати и дози → глава. 16.12, таблица 12-1.
2. Аналгетици: парацетамол и слаби опиоиди (напр. Трамадол), когато НСПВС са противопоказани, неефективни или лошо поносими.
3. Глюкокортикоиди само по локален път: вътреставно (в случай на симптоми на активно възпаление на ≤2 периферни стави и в частност случаи в сакроилиачните стави под радиологичен контрол) и/или околоставни (избягвайте инжекции в близост до Ахил сухожилие и в ентезата на четириглавия сухожилие и пателарната връзка) и при лечението на очни наранявания (локални и/или системни).
1) Конвенционална синтетика (csFARME): неефективна при аксиалната форма на заболяването; при пациенти с периферен артрит помислете за сулфасалазин (може да предотврати рецидив на преден увеит); преустановете, ако няма подобрение след 3 месеца; csFARME, включително сулфасалазин и метотрексат, се препоръчва при пациенти с активен анкилозиращ спондилит с противопоказания за употребата на инхибитори на TNF, което не се подобрява въпреки продължителното лечение с НСПВС .
2) Биологични продукти (bsFARME): TNF инхибитори (етанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб) → обмислете при пациенти с активен възпалителен процес, който се поддържа въпреки конвенционалното лечение. В случай на неефективност, преминете към друг инхибитор на TNF или инхибитор на IL-7 (секукинумаб). Доза, противопоказания, странични ефекти на DMARDs → Глава 16.1, Таблица 1-6.
Помислете за подмяна на тазобедрената става (или друга тежко засегната става) при пациенти със силна болка и/или значително увреждане и деструкция на ставите, независимо от възрастта. Планираната остеотомия на гръбначния стълб не се препоръчва при възрастни пациенти със значителна кифоза, освен в частни случаи.
Той трябва да включва оценка на активността на заболяването, функцията и структурните промени, като се използват подходящи инструменти (например BASDAI, основният набор от ASAS, www.asas-group.org, ASDAS, рентгенови снимки). За дългосрочно наблюдение на структурни увреждания трябва да се използва рентгенография на сакроилиачните стави и/или гръбначния стълб, но не> 1 рентгенография на всеки 2 години. За оценка и наблюдение на активността на аксиалната спондилоартропатия може да се използва ЯМР на сакроилиачните стави и/или гръбначния стълб (STIR последователностите са достатъчни, използването на контраст не е необходимо). За наблюдение на синовит и ентезит при периферна спондилоартропатия може да се използва ултразвук (високочестотен цветен доплер или силен доплер) или ЯМР (не е необходимо контрастно приложение).
Риск от увреждане, свързан главно с засягане на тазобедрената става и скованост на шийните прешлени. Времето за оцеляване е съкратено поради амилоидоза, фрактури на прешлени и наранявания на органи и често съжителство на сърдечно-съдови заболявания.
Таблица 11-1. Модифицирани Нюйоркски диагностични критерии за анкилозиращ спондилит
1) лумбосакрална болка с продължителност ≥ 3 месеца, която се подобрява след тренировка и не изчезва в покой
2) ограничение на подвижността на лумбалния гръбначен стълб, както в сагиталната равнина, така и във фронталната равнина
3) ограничаване на подвижността на гръдния кош по отношение на възрастта и пола на пациента
Двустранна или едностранна степен на сакроилиачен ставен артрит 2-4 степен
Истинска диагноза: рентгенологични критерии и ≥1 клинични критерии
Вероятна диагноза: наличие на 3-те клинични критерия или само на един рентгенологичен критерий
Въз основа на Arthritis Rheum., 1984, 27: 361.
Таблица 11-2. Критерии за класификация на спондилоартропатии съгласно ASAS 2010
Аксиална спондилоартропатия (критериите могат да се използват при пациенти с болки в гърба, които продължават ≥ 3 месеца и започват
Сакроилиачен ставен артрит, документиран при образен тест (ЯМР или рентгеново изследване) и ≥1 друга характеристика на спондилоартропатия
наличие на HLA-B27 антиген и ≥2 други характеристики на спондилоартропатия
Характеристики на спондилоартропатия:
- възпалителна болка в кръста a
- ентезопатия (в петата)
- болест на Crohn или улцерозен колит
- добър отговор на НСПВС (регресия или значително намаляване на болката в кръста на 24-48 часа след прилагане на пълната доза)
- фамилна анамнеза за спондилоартропатия
- повишен С-реактивен протеин в серума (след изключване на други причини)
Артрит или ентезопатии или дактилит
≥1 от следните характеристики на спондилоартропатията:
- болест на Crohn или улцерозен колит
- артрит на сакроилиачните стави при образни тестове
≥2 от следните характеристики на спондилоартропатия:
- възпалителна болка в кръста a (някога)
- фамилна анамнеза за спондилоартропатия
a Наличие на ≥4 от следните характеристики:
1) представена болка
Таблица 11-3. Диференциация на ставни заболявания