Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

инсулин

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Primary Care е списание, което публикува научни статии, свързани с областта на първичното здравеопазване, и е официалният орган за изразяване на Испанското общество по семейна и общностна медицина. От концептуална гледна точка Първичната грижа приема новия модел на първична здравна помощ, насочен не само към излекуване на болестта, но и към нейната профилактика и насърчаване на здравето, както на индивидуално ниво, така и на ниво семейство и общност . Именно тези нови аспекти определят модела на първично здравеопазване, който е фокусиран върху изследователските трудове, публикувани от вниманието Primary Primary, първото списание за испански оригинали, създадено за събиране и разпространение на научната продукция, произведена от центровете за първична медицинска помощ в Испания. като протоколизиране на грижите, програми за превенция, мониторинг и контрол на хронични пациенти, организация и управление на първичната помощ, наред с други.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Разширен.

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Цели. Основно: да се покаже, че добавянето на метформин към лечението с инсулин при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2 с лош метаболитен контрол (HbA 1c> 7,5%) води до 50% увеличение след една година на броя на пациентите с приемлив (HbA 1c ¾7. 5%) или добро (HbA 1c 1c с точка. Вторично: за определяне на връзката между ИТМ в началото на лечението и разликата между стойностите на HbA 1c преди и след лечението.

Дизайн. Квазиекспериментално проучване преди и след интервенция.

Настройка. Клиника за диабет в болница Сан Карлос, състояща се от пациенти, насочени от първична помощ.

Пациенти. 31 души със затлъстяване с ДМ тип 2 и с лош метаболитен контрол (HbA 1c> 7,5%) въпреки лечението с инсулин бяха избрани чрез последователно вземане на проби, докато присъстваха на консултация. Трима души са напуснали поради непоносимостта им към метформин.

Интервенции. Метформин се добавя прогресивно в продължение на една година в общи дози от 1,7 mg. Всички тези параметри, разгледани при контрола на диабета, бяха измерени, като основният критерий за оценка бяха цифрите HbA 1c.

Измервания и резултати. Пациентите с лош метаболитен контрол се променят от 100% в началото на проучването до 42,9% след една година (р = 0,0000). Имаше 1,75% средно намаление на HbA 1c. 78,57% от пациентите са намалили HbA 1c с точка. Връзката между ИТМ преди началото на лечението и разликата HbA 1c в началото и края дава коефициент на корелация на Pearson от r = 0,39 (p = 0,04).

Заключения. Добавянето на метформин към лечението на пациенти със затлъстяване от тип 2 със СД с лош метаболитен контрол и при лечение с инсулин подобрява техния контрол.

Неуспехът в лечението е чест при пациенти със затлъстяване със захарен диабет тип 2 (DM2), дори след правилно проследяване на лечението с диета, перорални антидиабетни лекарства и дори с инсулин 1-4. От друга страна, резултатите от Проспективното проучване за диабет на Обединеното кралство (UKPDS), публикувано наскоро, показват, че намаляването на HbA 1c с 0,9% намалява риска от микроваскуларни усложнения при пациенти с DM2, въпреки че в това проучване не е установено установи, че подобряването на гликемичния контрол води до намаляване на макро-съдовите усложнения 5,6 .

Следователно, като последица от необходимостта от повишаване на метаболитния контрол при СД, нарастващият интерес към комбинирано лечение при СД2 възниква през последните години 4,7,8. Многобройни проучвания показват, че комбинацията от инсулин и сулфонилурейни продукти е по-ефективна от инсулина самостоятелно при лечението на тези пациенти след терапевтичен неуспех с перорални антидиабетни лекарства. Има обаче по-малко проучвания, които анализират лечението на лошо контролирани пациенти със затлъстяване с DM2 с инсулин или дали комбинираното лечение на бигуанид с инсулин е ефективно 3,10-13 .

Понастоящем метформинът се счита за предпочитано лекарство при пациенти със затлъстяване с DM2 6,14-17, тъй като е антихипергликемично средство, което не стимулира увеличаването на теглото или повишаването на плазмения инсулин, а също така има благоприятен ефект върху профила на липидите 3,7, 14,15,18-20 и на фибринолиза 14,15,23. Метформин може да играе важна роля при пациенти със затлъстяване с DM2, лекувани с инсулин и лошо контролирани за постигане на по-добър гликемичен контрол 3,8,10,11 .

Тази хипотеза и малкото изследвания по този въпрос ни насърчиха да развием това проучване с основна цел да покажем, че добавянето на метформин към лечението с инсулин при пациенти със затлъстяване с DM2 с лош метаболитен контрол (HbA 1c> 7,5%) води до 50% увеличение на процентът на пациентите с приемлив (HbA 1c ¾7,5%) или добър контрол (HbA 1c 1c. Като вторична цел възнамеряваме да проучим връзката между индекса на телесна маса в началото на проучването и разликата между HbA 1c стойности преди и след лечението.

материали и методи

Изследване, проведено от май 1997 г. до септември 1998 г., на квазиекспериментален тип преди и след, с оценка след една година на добавяне на метформин към лечението.

Проучване на популацията

Експерименталната популация се състои от пациенти, които са присъствали на диабетна консултация в Университетската клинична болница в Сан Карлос (съставена от пациенти, насочени от компютър) и които са изпълнили следните критерии за включване: след диагностициране на DM2, затлъстяване с BMI> 27 в през мъже и ИТМ> 26 при жени, 17 на диета плюс инсулин (> 40 U/ден) и с лош метаболитен контрол HbA 1c> 7,5% 17 от една година преди началото на проучването, въпреки корекцията на дозата инсулин. Тези пациенти, при които въпреки че отговарят на тези критерии, приложението на метформин е противопоказано, са изключени от проучването: пациенти с чернодробна и бъбречна недостатъчност, алкохолизъм или в условия на риск от тъканна хипоксия 14,15,19 .

Предварително е определен размер на пробата от 28 индивида, за да се демонстрира 50% разлика в процента на контролираните пациенти между преди (100% от лошо контролирани пациенти) и след това (50% от пациентите с приемлив или добър контрол), с грешка алфа от 0,05 и тестова мощност от 80%. Субектите бяха наети чрез последователно вземане на проби, тъй като те присъстваха на консултацията и изпълниха критериите за включване, докато се достигна размерът на пробата, въпреки че общо 31 пациенти бяха наети в очакване на възможни загуби.

Определение на променливи

При изследваните пациенти метформин постепенно се добавя към лечението до достигане на обща доза от 1,7 g/ден перорално, разделена на 2 дози. По време на проучването, приложената доза инсулин е модифицирана според нуждите на индивида от адекватен гликемичен контрол.

Основната крайна точка на изследването е степента на контрол на DM, определена от нивата на гликиран хемоглобин, която се постига след една година добавяне на метформин с междинна оценка на 6 месеца. Разглеждаме три категории в рамките на тази променлива 17: лош метаболитен контрол, дефиниран от HbA 1c> 7,5%; приемлив контрол, когато HbA 1c е 6.5-7.5%, и добър контрол, когато HbA 1c 1c. HbA 1c се определя с помощта на анализатор Merck L-9100, като се вземат предвид нормалните стойности от 3.3-5.9%.

Други параметри, разгледани при контрола на DM2, също бяха оценени според Европейската група за политика NIDDM 17: глюкоза преди и след хранене в капилярна кръв, общ холестерол, HDL-C, триглицериди, ИТМ (коефициент между теглото на индивида в kg и височината в метри на квадрат) и кръвно налягане, измерено в mmHg. Фракцията на LDL-C се изчислява, като се използва формулата на Friedewald (LDL-C = CT-HDL-C-триг./5).

На свой ред бяха събрани данни за възраст, пол, предишна артериална хипертония, време на диагностициране на диабет, време на предишно лечение с перорални антидиабетни лекарства и време на предишно лечение с инсулин, както и броя на консултациите, направени през годината с тях пациенти. Общата доза прилаган инсулин (NPH и/или редовен) се записва в началото и в края на проучването.

За изследване на нефропатията, микроалбуминурия беше определена в 2 нощни проби от различни дни. Количественото определяне на микроалбуминурия се извършва чрез радиоимуноанализ (Pharmacia Albumin RIA AB, S-75182, Упсала, Швеция). Пациентите са класифицирани като: нормоалбуминурични (средно от 2 определяния 200 µg/min). Изследването на ретината е оценено от офталмологичната служба на болницата, чрез директна офталмоскопия с дилатация на зеницата и ангиофлуресресцентрафия, ако се счете за необходимо. Класифициран е като: нормален, фонов (наличие на микроаневризми, твърди ексудати, петна от памучна вата, кръвоизливи и/или венозни изменения) и пролиферативен (неовесели). Наличието на невропатия беше оценено с помощта на клинични критерии (анамнеза и физически преглед) и бяха разгледани три категории: периферни, автономни и смесени.

Анализът на данните е извършен със статистическия пакет SPSS за Windows, като се извършват средни оценки, SD, сравнение на средствата за сдвоени данни с помощта на тест на Student за сдвоени данни и сравнение на пропорциите за сдвоени данни с помощта на теста на McNemar. За изследването между ИТМ преди началото на лечението и разликата в HbA 1c в началото и в края му е използван корелационният коефициент на Пиърсън.

Проучването започва с 31 пациенти, с изключение на трима поради непоносимост към метформин. Характеристиките на пациентите са описани в таблица 1. Пациентите са проследявани на всеки 60 ± 12 дни.

Процентът на пациентите с лош метаболитен контрол премина от 100% в началото на проучването до 70,4% (p = 0,0078) след 6 месеца и до 42,9% след една година лечение (p = 0,0000), с 35,7% (10 пациенти ) показва приемлив контрол и 21,4% (6 пациенти) имат добър контрол.

Междинните резултати за 6 месеца са представени в таблица 2, а крайните резултати в таблица 3.

Получено е средно намаление на HbA 1c с 1,75%. При 78,57% от пациентите HbA 1c е намален с поне една точка. Фигура 1 показва индивидуалните промени в HbA 1c преди и след интервенцията.

Също така проучихме връзката между ИТМ преди началото на лечението и разликата в HbA 1c в началото и в края му, като намерихме коефициент на корелация на Пиърсън: r = -0,39 (p = 0,04) (фиг. Две).

Пациентите с диабет имат повишена заболеваемост и ранна смъртност поради сърдечно-съдови, микро-съдови и невропатични усложнения. В проучването UKPDS е показано, че при пациенти с DM2 намаляването на HbA 1c с 0,9% в продължение на 15 години води до 25% намаление на микроваскуларните усложнения 5,6, докато при Проучването за контрол на диабет и усложнения (DCCT) при DM1 е получено с намаляване на хемоглобина, подобно на намаление с 50% 24. От друга страна, въпреки че изглежда има връзка между хипергликемията и повишената честота на сърдечно-съдови събития, не е било възможно да се установи дали подобрението в контрола на нивата на кръвната захар води до намаляване на тези епизоди 5,6, 24, 25 .

Според тези резултати всички усилия трябва да бъдат насочени към разработването и прилагането на по-ефективни терапевтични схеми, особено след като UKPDS също демонстрира трудността при достигане на стойности на кръвната захар, близки до нормалните, при различните използвани терапии (метформин, сулфонилурейни или инсулин) 5,6. Тази трудност е още по-голяма при пациенти със затлъстяване, които показват по-лош отговор на лечението, което се смята, че се дължи на повишаване на инсулиновата резистентност, поради което те изискват големи дози от него 2 .

Има малко проучвания за комбинирана терапия с инсулин плюс метформин. Само проучването на Giugliano et al 3,10,11 е проведено специално при пациенти със затлъстяване, при които те сравняват 2 терапевтични режима: инсулин плюс метформин и инсулин плюс плацебо. На 6-ия месец при пациенти, получаващи инсулин плюс метформин, са установени значителни понижения в гликемичния контрол (средно намаление на HbA 1c от 1,84%), докато в контролната група не са наблюдавани промени. В други проучвания, при които се извършва същото комбинирано лечение, но при неизбрана популация от диабет тип 2, се получават подобни намаления на гликирания хемоглобин: Schnack 12 получава спад от 1,6%, а Relimpo 13 - един от 1, 87%.

В настоящото проучване установихме, че добавянето на метформин към инсулиновата терапия при наблюдаваните пациенти, диабетици тип 2, затлъстели, с лош метаболитен контрол, води до средно намаляване на гликирания хемоглобин с 1,75%, стойност, съответстваща на гореспоменатите проучвания, и също така е възможно да се увеличи процентът на пациентите с приемлив или добър контрол с 57,1%.

В допълнение, в работата се доказва статистически значимо намаляване на предпрандиалната гликемия, типичен ефект на метформин, тъй като основният му механизъм на действие е да намали изхода на чернодробна базална глюкоза 7,8,14,15,18,26, въпреки че има е статистически значимо намаление на нивата на кръвната захар след хранене на 6 месеца, тази промяна не се запазва в края на годината. Това би обяснило защо се наблюдава намаляване на нуждите от NPH инсулин, докато нуждите от редовен инсулин не се променят или дори се увеличават.

Сред резултатите открихме и статистически значимо намаляване на нивото на креатинин след лечение с метформин, но разликата не е клинично значима.

Въпреки че голямо значение се придава на понижаващия липидите ефект на метформин 3,7,10,14,15,18,20,21, в това проучване не сме наблюдавали значителни промени след лечение с него. По отношение на този въпрос, първо трябва да отбележим, че целта на изследването не е била и второ, че не всички проучвания са показали такива промени 14 .

Понастоящем метформин се счита за предпочитано лечение като монотерапия при пациенти със затлъстяване 6,14-17. На тази основа проучихме връзката между ИТМ преди въвеждането на метформин и стойностите на HbA 1c преди и след него и, противно на това, което бихме могли да подозираме, установихме, че колкото по-висок е ИТМ, толкова по-малка е разликата между гликираните хемоглобин преди и след интервенцията със статистическа значимост, въпреки че тази наблюдавана връзка е слаба. Това откритие насочва вниманието ни по два начина: първо, би било в съответствие с резултатите на други автори 3,10,11, които не намират връзка между телесното тегло (ИТМ) и метаболитния отговор на метформин и следователно и двамата извеждат, че не е по-ефективен при диабетици с голяма инсулинова резистентност и второ с идеята, че неговата антихипергликемична ефикасност е сходна при пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло 3,14,15 .

По отношение на страничните ефекти на метформин, трябва да отбележим, че само 3 субекта (9,57%) от тези, които са започнали проучването, не понасят метформин поради главно стомашно-чревен дискомфорт. Не е наблюдаван случай на лактатна ацидоза.

Основното ограничение на нашето изследване се крие във вида на използвания квазиекспериментален дизайн. Това определя трудността при интерпретирането на резултатите, тъй като неконтролираните фактори може да са повлияли. Един от тези фактори би бил спазването на лечението и проследяването, което се опита да сведе до минимум с честота посещения на консултацията, подобно на тази преди интервенцията, и което се доказва и от липсата на значителни промени в променливите, повлияни чрез по-голям контрол на пациента в случай на ИТМ, систолично и диастолично кръвно налягане и липиден профил. Друг фактор, който би могъл да се намеси в получаването на резултатите, би могъл да бъде по-голяма корекция на дозата на инсулина за по-добър гликемичен контрол, но това не само не е извършено, но има и значително намаляване на дозата на NPH инсулин без промяна в обща доза инсулин, по-редовен NPH инсулин.

Въпреки методологичните ограничения на проучването, добавянето на метформин към лечението с инсулин при пациенти със захарен диабет тип 2 със затлъстяване се оказва ефективно за подобряване на степента на метаболитен контрол и считаме, че е препоръчително да се продължи тази линия на изследване.