В този преглед анализът ще бъде ограничен до точка 1 предвид честотата и концептуалния интерес. Аспектите на точка 2 са разгледани в други раздели на този опреснителен курс.

медицински

От клинична гледна точка връзката между бактериалните инфекции и черния дроб може да се разглежда от три гледни точки:

  1. Ефекти от системна инфекция върху здрав или болен черен дроб,
  2. Бактериални инфекции, които усложняват хода на пациенти с остри или хронични чернодробни заболявания,
  3. Бактериални инфекции, които могат конкретно да компрометират черния дроб (туберкулоза, сифилис, лептоспироза, бруцелоза и др.).

Ефекти от синтетичната инфекция върху здравия черен дроб: Холестазия, свързана със сепсис (1):

Поради стратегическото си положение в тялото, черният дроб е изложен на ефектите, свързани с присъствието на липополизахарид (LPS) в кръвния поток. LPS е основният липиден компонент на бактериалната клетъчна стена и се твърди, че е отговорен за повечето системни прояви, наблюдавани при пациенти със сепсис, включително хемодинамични промени и развитие на полиорганна недостатъчност. Това се случва в контекста на генерирането на възпалителна каскада, свързана с освобождаването на цитокини от клетките на ретикулоендотелната система и хемодинамичните явления, получени от индукцията на ензими като азотен оксид синтетаза на съдовия ендотел.

Освен това е установено, че транспортната система на анионни съединения, конюгирани с глюкуронова киселина, включително билирубин, и голям брой лекарства и ксенобиотици, метаболизирани от черния дроб, се променя значително след еднократна доза LPS (4,5). Това даде възможност да се установят молекулярните основи на често срещано клинично явление като холестазия, свързана със сепсис (Фигура 1).

Честотата на това състояние е трудно да се установи, но се счита, че между 5% и 55% от инфекциите са свързани с някаква степен на чернодробна дисфункция (1). Тъй като секрецията на жлъчни киселини е ключова за генерирането на жлъчен поток, промяната в чернодробните транспортни механизми на тези съединения обяснява холестазата, наблюдавана при системни инфекции. Това състояние може да се наблюдава в контекста на мултиорганна недостатъчност с лабораторни промени, характеризиращи се с подчертано повишаване на билирубинемия, нива на алкални фосфати и гама-глутамилтранспептидаза с малки промени в активността на аминотранферазите. при леки инфекции като остър пиелонефрит или неусложнена пневмония. В тази клинична обстановка не е необичайно да се наблюдават непропорционални повишения на билирубинемията с нормалност от други тестове ("билирубиностаза"). Най-вероятно това се дължи на по-голямата чувствителност на каналикулярния транспортер на конюгатите на глюкуронова киселина, в сравнение с тази на транспортните системи на жлъчните киселини, към ефектите на LPS, които биха могли да бъдат генетично обусловени (5).

От практическа гледна точка, когато се наблюдават чернодробни лабораторни отклонения при пациенти със системни инфекции, диференциалната диагноза трябва да се направи с:

  1. Инфекции, които засягат специфично черния дроб, които обикновено са свързани с подчертано повишаване на аминотрансферазите,
  2. Токсични ефекти на лекарствата и
  3. Ефекти от хранителния принос по парентерален път, от особено значение за педиатричната популация.

Няма специфично лечение за холестазия, свързано със сепсис. Бързата институция за специфично антибиотично лечение и признаването на допринасящите фактори в момента са ключови фактори в терапията. Информацията, генерирана наскоро относно нейните молекулярни механизми, обаче може да бъде от значение при проектирането на нови терапии.

Ефекти от системната инфекция върху болния черен дроб

Наличието на остро или хронично чернодробно заболяване определя повишаване на чувствителността към бактериални инфекции (6). Това се дължи, наред с други причини, на дисфункцията на лигавичната бариера, относителния дефицит на комплемента и дисфункцията на ретикуло-ендотелната система. Конкретните инфекции, наблюдавани в този контекст, ще бъдат предмет на отделна дискусия в този курс за актуализация. Ефектите, които системните инфекции могат да имат върху черния дроб, обаче могат да бъдат от значение и да повлияят на жизнената прогноза на тези пациенти. В наскоро проведено клинично проучване при пациенти с цироза, които са претърпели системни инфекции, смъртността е била 67% в сравнение с 33% при контролите без чернодробно заболяване. Плазмените нива на цитокини, като TNF, са били значително повишени и в двете групи. При контролните пациенти обаче тези нива бързо намаляват след започване на лечението, което не се наблюдава при пациенти с цироза.

Възможно е неуспехът при изчистването на възпалителните цитокини от кръвта да е от значение при по-лошата прогноза, наблюдавана при тези пациенти (6). В този смисъл наскоро беше изказана хипотезата, че бактериалната инфекция ще има пряка роля в храносмилателното кървене, свързано с варикоза на хранопровода (7). Това е свързано с освобождаването на ендотоксини и ефектите от това (чрез индуциране на ендотелин, азотен оксид синтаза и циклооксигеназни продукти) върху спланхничната циркулация, интрапорталното съдово съпротивление и агрегацията на тромбоцитите. В различни проучвания са наблюдавани повишени нива на ендотоксин в серума на пациенти с хроничен хепатит и чернодробна цироза.

В допълнение, бактериални инфекции са документирани при 35-66% от пациентите с варикозно кървене и наличието на инфекция в рамките на пет дни след приемането е независим прогностичен фактор при тези пациенти (8).
В обобщение, бактериалните инфекции могат значително да повлияят на чернодробната функция, последствията от които ще пренебрегнат изходното функционално състояние на черния дроб и тежестта на инфекцията. Познаването на участващите клетъчни механизми може да допринесе за разработването на нови терапии (напр. Антитела срещу TNF или техните рецептори) или за предотвратяване на големи усложнения при пациенти с цироза.