Д-р Хомеро Гак Еспинола: Инструктор по вътрешни болести, Програма за гериатрия и геронтология, UC

хора

„Праведникът ще расте като палма, ще се издига като кедър на Ливан ...
В напреднала възраст ще продължи да дава плодове
и ще бъде буйно и листно
да провъзгласява, че Господ е праведен
и в Него няма несправедливост "
Псалм 92 (91)

Обездвижването е синдром, който значително влошава качеството на живот на възрастните възрастни. Това се дължи на различни причини, които винаги трябва да бъдат проучени, за да се намерят коригиращи фактори, а също така трябва да се третира като съответен медицински проблем при грижите за възрастния пациент.

Формите на представяне на този синдром варират в зависимост от основната причина. Има пациенти, които в условията на пълна подвижност рязко изпадат в неподвижност, какъвто е случаят с тези, които страдат от енцефални съдови инциденти или увреждаща травма. Други показват прогресивно влошаване или от ситуация на пълна или частична подвижност поради хронично заболяване, като остеоартроза, неопластични заболявания, сърдечна и дихателна недостатъчност или болест на Паркинсон. Някои се срещат с епизодични явления, които напълно отшумяват, като например при автоимунни заболявания или невропатии от хидроелектролитичен произход, или епизоди, които постепенно намаляват двигателната способност, като многократни падания или чести хоспитализации без специализирана кинетична подкрепа.

Статистиката показва, че до 20% от възрастните хора в развиващите се страни имат значителни затруднения при преместването си и половината от тях са в състояние на прострация. В Чили около 7% от възрастните хора са приковани към леглото.

Основните причини за обездвижване при възрастните хора са липсата на сила или слабост, скованост, болка, нарушения на равновесието и психологически проблеми (Таблица 1). В допълнение, през годините има редица физиологични промени, които допринасят за намаляване на мобилността (Таблица 2)

Таблица 1. Болести и състояния, които допринасят за обездвижването

Мускулно-скелетен

Остеоартрит на долните крайници
Фрактури на долните крайници
Възпалителен артрит
Първично мускулно заболяване или мускулна слабост от хипотиреоидизъм
Болезнени разстройства на краката (онихолиза, хиперкератоза, халюкс валгус).
Ревматична полимиалгия.

Неврологични

птица
болестта на Паркинсон
Периферна невропатия
Недостиг на витамин В 12
Цервикална спондилоза
Спинална стеноза
Деменция
Хидроцефалия с нормално налягане

Сърдечно-съдови

Застойна сърдечна недостатъчност
Коронарна болест на сърцето
Периферни съдови заболявания
Хипертрофична кардиомиопатия

Белодробна

Хронична обструктивна белодробна болест
Рестриктивни белодробни заболявания

Други

Слепота
Тежка системна болест
Кахексия
Диабет

Психологически фактори

Депресия, безнадеждност
Безсилие Страх от нараняване
Липса на мотивация
Вторични доходи от увреждане

Екологични и ятрогенни причини

Принудително обездвижване
Физически препятствия (стълби, недостатъчно осветление, хлъзгав под и др.)
Липса на социална подкрепа
Странични ефекти на лекарствата.

Таблица 2. Физиологични промени, свързани с намалена подвижност при възрастни хора

Сензорна
Намалена проприоцептивна чувствителност и парестезии
Бавно време за реакция
Намалени корекционни рефлекси

Моторни лодки
Загуба на мускулна маса
Намалени пикови доброволни контракции

Сърдечно-съдови
Нарушения на барорецепторите
Намален максимален аеробен капацитет

Слабостта може да се дължи на мускулна недостатъчност, недохранване, електролитни нарушения, анемия, неврологични нарушения или миопатии. Най-честата причина за скованост е остеоартрит, но паркинсонизъм, ревматоиден артрит, подагра и псевдоподагра също се срещат в тази възрастова група. Ревматичната полимиалгия не трябва да се пренебрегва при пациенти със скованост и болка, особено ако са засегнати тазовият пояс и раменете и има свързани системни симптоми.

Болката, независимо дали от костта, ставата, бурсата или мускула, може да обездвижи пациента. Специално се споменават проблемите с краката, тъй като те са изключително чести; неправилната обувка е честа причина за тези състояния.

Промененият баланс и страхът от падане са много чести причини за обездвижване. Дисбалансът може да бъде резултат от обща слабост, неврологични причини, безпокойство, ортостатична хипотония или постпрандиална хипотония, както и лекарства, и може да възникне след продължителна почивка в леглото.

Психологични състояния, като тежка тревожност, депресия или кататония, могат да доведат или да допринесат за обездвижване. Трябва също да се отбележи, че състоянието на прострация може да има някои печеливши аспекти за определени пациенти, като например факта, че са по-обгрижвани и имат допълнителна финансова подкрепа.

Има множество ограничения, причинени от неподвижност.

Социални. Открояват се загубите на заетост, занимания в свободното време, социални взаимоотношения, способността да се грижим за трети страни и самообслужване.

Психологически. Може да има депресия, страх от падане, загуба на контрол и научени увреждания.

Физически. Това може да доведе до падания, инконтиненция, загуба на сила и аеробен капацитет, метаболитни нарушения (намалена глюкоза, отрицателен баланс на калций и азот), язви под налягане, контрактури и тромбоза на дълбоки вени и белодробна емболия.

Управление на обездвижването

В допълнение към лечението на всички фактори, определени като допринасящи за обездвижването, винаги трябва да се обмисли консултация с кинезиолог, тъй като той ще отговаря както за обучението, така и за физическата рехабилитация на пациента, както и да помага за решаването на екологични проблеми (например инсталиране на парапети., долни легла, столове с подходяща височина и др.).

Трябва да се признае и избягва опасността от продължителна почивка в леглото, така че при хоспитализираните пациенти трябва да се насърчава непрекъснато кинетично управление, да се избягва прекомерната употреба на лекарства като невролептици и бензодиазепини и да се осигури адекватна инфраструктура за възрастни хора.

Управление на специфични усложнения

Рани под налягане. Те са сериозно усложнение на обездвижването и често се свързват с продължителни и скъпи хоспитализации с висока смъртност. Механичното налягане, мацерацията и триенето предразполагат към нейното развитие. Идентифицирани са и други фактори, които допринасят за генезата на язви, като когнитивно увреждане, фекална или уринарна инконтиненция и общото състояние на пациента, по отношение на храненето и тежестта на основните им заболявания.

В болниците за остри пациенти в САЩ честотата на язвата под налягане варира между 3 и 14%, докато в болниците за среден престой и старческите домове варира между 10 и 35% при приемане на пациенти.

Управлението на болката, причинена от язви, е много важно, тъй като допринася за по-бързо подобрение и по-активно сътрудничество на пациента. Адекватната хранителна терапия, с оптимален прием на калории и протеини и положителен азотен баланс са от съществено значение за възстановяването на пациента. Въпреки че не е доказано, че значително подобрява заздравяването на тези язви, като цяло се препоръчва приносът на други хранителни вещества, като витамин С и цинк, тъй като е инокус в обичайни дози.

Фактът, че има множество местни терапии, показва само, че нито една не е по-добра от друга. Хирургично отстраняване може да се наложи, когато язвата е много дълбока.

Профилактиката изисква внимателно внимание към всеки рисков фактор - Таблица 2. Физиологични изменения, свързани с намалена подвижност при възрастните хора Сензорна Намалена проприоцептивна чувствителност и парестезии Бавно реакционно време Намалени корективни рефлекси Двигателна загуба на мускулна маса Намалена Максимална доброволна контракция Сърдечно-съдови промени на барорецептори Намален максимален аеробен капацитет отивам. За изтощени пациенти са използвани специални матраци, въздух или вода, статични или с промени в налягането.

Мускулна слабост, загуба на тегло и остеопороза. Дипломираните упражнения и ранната амбулация са ефективни дори при по-възрастни и по-крехки пациенти. На ниво скелетна мускулатура се наблюдава намаляване на количеството на АТФ и клетъчния гликоген, скоростта на разграждане на протеините се увеличава и намалява както силата, така и скоростта на скъсяване на миофибрилите. Хиперкалциемията е често срещана при тези пациенти, което се обръща с упражнения.

Съкращаване и прибиране на мускулите. Те могат да бъдат избегнати чрез ранното инсталиране на упражнения за поддържане или подобряване на обхвата на подвижността на ставите. Преместването на неподвижния пациент от леглото му на стол не е достатъчно, тъй като мускулите на подколенното сухожилие могат да бъдат съкратени с 90% или повече в коленете; необходимо е постепенно да се добавят упражнения за долни крайници и общи упражнения в леглото.

Венозна тромбоза. Той е от особен интерес поради изключително високата заболеваемост и смъртност, която води до това. Наличието на дълбока венозна тромбоза и белодробна тромбоемболия може да възникне при пациенти само поради факта, че са неподвижни и в много по-голяма степен при тези, които имат вродени фактори за кондициониране на тези заболявания (дефицит на протеин С, активиран от мутация на фактор V de Leyden, мутация 20210 на протромбиновия ген, дефицит на протеини С и S, дефицит на антитромбин III и др.). Мерките за избягване на тези усложнения, заедно с физически упражнения, са използването на профилактичен хепарин, или нефракциониран, или с ниско молекулно тегло, или периодично превръзка на долните крайници.

Уринарна и фекална инконтиненция. Тези пациенти често страдат от фекална инконтиненция, причинена от фекално въздействие с псевдодиария и по-късно уринарна инконтиненция поради фекалом. Следователно, при съмнение за това състояние трябва да се направи дигитален ректален преглед и да се управлява диета, богата на фибри, обилни течности и използването на прокинетици, за да се предотврати появата на запек и неговите последици.

  1. BERGSTROM N, BRADEN B. Проспективно проучване оценява риска сред възрастните хора. JAGS 1992; 40: 747-58.
  2. MAROTTOLI R, BERKMANN L F. Спад във физическата функция след фрактура на тазобедрената става. JAGS 1992; 40: 861-66.
  3. SILLIMAN R. Социалните и функционални последици от инсулта при пациенти в напреднала възраст. Инсулт 1987; 18: 200-3.
  4. HARPER C M, LYLES Y. Физиология и усложнения при почивка в леглото. JAGS 1988; 36: 1047-54.