Доста често с нас се консултират разтревожени пациенти, защото билирубинът им дава висока стойност при рутинен анализ. В повечето случаи това ще бъде доброкачествено образувание, наречено синдром на Gilbert.80% от билирубина се образува от хемоглобин, веществото в червените кръвни клетки, което носи кислород. Останалите 20% са направени от други протеини в кръвта. Тъй като червените кръвни клетки имат период на полуразпад около три месеца, когато се унищожат, хемоглобинът се освобождава. Това има токсични вещества, които трябва да бъдат елиминирани, като групата на хема, от която се образува билирубин.
- Приемане на кръвообращението
- Съхранение в чернодробните клетки
- Конюгиране с глюкуронова киселина
- Екскреция чрез жлъчка
Всяка промяна във всяка от тези стъпки може да доведе до повишаване на билирубина, който може да бъде два вида:
- Неконюгиран - повишен индиректен билирубин-
- Конюгираният директен билирубин се повишава-
Ето защо лекарят първо ще разгледа коя от двете фракции или подтипове билирубин е тази, която е висока:
- Някои заболявания като цироза или хепатит могат да причинят повишаване на двата вида билирубин. Пациентът ще има симптоми или други промени в анализите, които ще позволят на лекаря да достигне диагнозата.
- Други, като тумори на жлъчния канал или камъни в общия жлъчен канал, тръбата, която пренася жлъчка от жлъчния мехур до тънките черва, обикновено водят до увеличаване на директния билирубин. В допълнение към други лабораторни аномалии, тестове като ултразвук на коремната кухина, CT или ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) ще позволят да се достигне правилната диагноза.
- Увеличението на неконюгирания или индиректен билирубин обаче се причинява, когато има повишено производство на билирубин (както при заболявания, които причиняват хемолиза или разрушаване на червените кръвни клетки) без чернодробни нарушения или в случай на наследствени или придобити нарушения, които възпрепятстват усвояването на билирубина от черен дроб или неговото глюкурониране. Най-честите причини за повишен неконюгиран билирубин са свръхпроизводството на билирубин, синдром на Gilbert и жълтеница при новородени.
Най-честото наследствено разстройство на билирубиновия клирънс е синдромът на Gilbert. Това е доброкачествено разстройство, което може да причини епизоди на жълтеница (пациентът може да пожълтява), въпреки че много пъти се открива просто чрез извършване на кръвен тест. Има редица фактори, които могат да го предизвикат, като дехидратация (например след интензивни упражнения), гладуване, интеркурентни заболявания и дори менструация. Освен жълтеница пациентът няма никакви други симптоми. Увеличението ще бъде в индиректния билирубин или не конюгиран. Диагнозата се поставя чрез изключване на други причини за непряка билирубинемия. Не е необходимо лечение.
Често ли е синдромът на Gilbert? Да, разпространението му сред общата популация варира между 4 и 16%. По-често се диагностицира при мъжете, тъй като те произвеждат по-голямо дневно количество билирубин от жените.
Защо произхожда? Това се дължи на дефект в ген, който произвежда ензим, наречен уридин дифосфоглюкуронат-глюкуронозилтрансфераза 1A1 (UGT1A1). Този ензим причинява конюгиране на билирубин с глюкуронова киселина, за да бъде елиминиран.
Защо билирубинът понякога е повишен, а понякога нормален? Има определени ситуации, които предизвикват повишаване на билирубина по естествен път. Тъй като елиминирането му е леко променено при Gilbert, варират нивата на билирубин, сред тези предразполагащи ситуации са:
- На гладно
- Хемолиза - унищожаване на червените кръвни клетки-
- Болести, които се проявяват с треска
- Интензивни физически упражнения
- Стрес
- Менструацията
Дали това е генетично разстройство? Да, по-често е в някои семейства, което не означава, че тъй като един човек го има, ще го имат всички техни роднини. Той е генетичен, защото включва дефект в ген.
Има ли промени в черния дроб на пациенти с Gilbert? Не, дори когато са направени биопсии на пациенти с Gilbert, не се откриват значителни промени, с изключение на неспецифичното натрупване и без последствия от пигмент, наречен липофусцин.
Има ли специална диета, която да следвате, ако имате синдром на Gilbert? Не. Пациентът със сместа на Gilbert има нормална чернодробна функция, с изключение на малък дефект в елиминирането на билирубина.
Какви симптоми прави? С изключение на периодичен епизод на жълтеница (пожълтяване на склерата на очите или кожата), пациентите със синдром на Gilbert са безсимптомни и физическият им преглед е нормален.
Какво се открива при лабораторни изследвания? Тестовете са нормални, с изключение на колебанията в стойностите на билирубина. Това може да е нормално при някои анализи, като е високо при други предишни или по-късни. Билирубинът, който се повишава, винаги е индиректен. Общата стойност обикновено е по-малка от 3 mg/dl, но могат да се видят пациенти със стойности до 6 mg/dl и има някои случаи в медицинската литература, които са изключително по-високи.
Може ли пациентът на Гилбърт да има проблеми с лекарствата? Изобщо няма промяна в чернодробната функция, която да повлияе на лекарствата. Единственото изключение е антитуморното лекарство, наречено иринотекан. В конкретния случай парацетамол, той може да се използва при пациенти с Gilbert без проблем. В друг аспект някои лекарства могат да увеличат билирубина при пациенти с Gilbert. Те включват някои лекарства, използвани за хепатит С като пегинтерферон и рибавирин и антиретровирусни лекарства като атазанавир. Не е необходимо обаче пациентите да спират приема на тези лекарства.
Синдромът на Гилбърт причинява ли камъни в жлъчката? Има повишен риск от холелитиаза, ако имате синдром на Gilbert.
Как се диагностицира синдромът на Gilbert? Предполагаема диагноза се поставя, когато има увеличение на индиректния билирубин (обикновено под 3 mg/dl и рядко над 6 mg/dl) при пациенти без очевидно чернодробно заболяване или хемолиза. Диагнозата обикновено се поставя, когато се получи следното констатации от анализа:
- Над нормалното увеличение на билирубина, за сметка на непрякото, при многократни тестове
- Нормална кръвна картина, включително брой ретикулоцити
- Аналитично с нормални трансаминази (AST-GOT и ALT-GPT) и алкална фосфатаза
Диагнозата може да се счита за окончателна при пациенти, при които тестовете остават нормални (с изключение на билирубин) в продължение на 12-18 месеца. Това, което обикновено се случва често, е, че пациентът дава много предишни анализи, в които всичко е наред, с изключение на билирубин, с който Gilbert вече може да бъде потвърден. Има специфични тестове, като например наблюдение, че билирубинът се увеличава след хипокалорична диета с ниско съдържание на липиди или след приложение интравенозна никотинова киселина, но почти никога не е необходимо. Генетични тестове могат да се правят при пациенти, при които може да има объркване.
Трябва ли да приемате някакво лечение, ако имате Gilbert? Не. Най-важното е да имате правилна диагноза и да обясните на пациента, че Gilbert няма никакво значение. Продължителността на живота на пациента Gilbert е точно същата като тази на общата популация. Той не насърчава никакви чернодробни заболявания или не се дегенерира в нищо. Има дори изследвания, които предполагат, че той може да предпази от коронарна исхемия, някои тумори и артериосклеротична болест.