Доклад за случая

Чревна пневматоза: коремна спешност?

Кистозна пневматоза на червата: спешен случай?

Чревна пневматоза: коремна спешност?

CES Medicine, кн. 31, бр. 1, 2017

Прием: 17 август 2016 г.

Одобрение: 31 януари 2017 г.

Резюме: Възходът на диагностичните образи, особено мултидетекторната компютърна томография, позволи сравнително често да се откриват малко известни обекти. Първоначално се смяташе, че всички пациенти с чревна пневматоза страдат от тежки коремни заболявания или представляват усложнения, които изискват незабавно хирургично лечение, но с по-добро разбиране на тази същност, отчасти благодарение на увеличаването на броя на CT сканиранията, извършвани в ежедневната практика, доказано е, че чревна пневматоза може да се появи и при асимптоматични пациенти или свързана с доброкачествени образувания. Важно е да се знаят признаците и симптомите, които помагат да се разграничат доброкачествените форми на пневматоза от тези, които са животозастрашаващи и изискват хирургично лечение. Представяме два случая на чревна пневматоза и преглед на литературата, които ще помогнат да се изяснят образите и етиологията на тази малко известна същност.

Ключови думи: чревна цистоидна пневматоза, чревна перфорация.

Резюме: Penumatosis intestinalis е клинично състояние, което се открива все по-често през последните години с ескалиращото използване на компютърна томография за коремна образна диагностика. Преди се смяташе, че всички пациенти, проклинащи с penumatosis intestinalis, имат животозастрашаващи състояния, които изискват незабавно хирургично лечение. С увеличеното откриване на тази рентгенологична единица са описани доброкачествени причини, например кистозна пневматоза intestinalis, която в повечето случаи е изолирана находка и не изисква операция. Важно е да се разпознаят признаците и симптомите, които помагат да се разграничат доброкачествените форми от тези, които са животозастрашаващи състояния и изискват операция. Ние съобщаваме за два случая на пневматоза cystoides и преглед на литературата, която ще илюстрира резултатите от изображенията и етиологията на тази рядка същност.

Ключови думи: пневматоза Cystoides Inintestinalis, чревна перфорация.

Чревната пневматоза е наличието на въздух в стената на стомашно-чревния тракт 1 - 7 и съответства на образен знак 1 - 3, 6, 8, 9. Този обект е описан от Дюверной през 1730 г. 4, 8, 10 и признат като рентгенологична диагноза през 1946 г. от Лернер и Газин 8. Той има разпространение от 0,03% 2, 4 и честота 3 на 10 000 души в проучвания, проведени върху трупове. 4, 8 .

Този признак е описан при най-малко 60 заболявания, 4 сред които са доброкачествени причини като астма, склеродермия, пилорна стеноза, 1 и други, които излагат живота на пациента на риск 1, 2, 4 като чревна обструкция, некротизиращ ентероколит, чревни исхемия и травма 1, 7 .

По-долу представяме описанието на два случая на заболяването.

Случаят е 59-годишна жена с анамнеза за дивертикуларна болест, гастрит и тютюнопушене, която се е консултирала за коремна болка, повръщане, диария и субективна треска. Физикалният преглед разкрива дифузна коремна болка без признаци на перитонеално дразнене. Хемограма и рентгенова снимка на корема без значителни находки.

Предвид малкото подобрение на симптомите при медицинско лечение, беше поискана коремна томография (Фигура 1), при която бяха наблюдавани множество кистозни, заоблени изображения, разположени в стената на тънките черва, свързани с леко париетално удебеляване на йеюнума, пневмоперитонеума и свободната течност интраабдоминално. Не са наблюдавани промени в съдовите структури, пилефлебит или пневмобилия.

Две години по-рано пациентът е претърпял виртуална колоноскопия, при която са документирани чревна пневматоза и пневмоперитонеум (изображенията не са налични), за които тя е отведена на операция, без да открие други открития, освен описаните по-рано, или перфорация на кухия вискус или перитонит.

Като се вземат предвид предшестващите и изображенията, вече описани в предишно томографско проучване, се поставя диагнозата доброкачествена кистозна чревна пневматоза. Пациентът е имал задоволителна еволюция без лечение, само с наблюдение и е бил изписан без усложнения.

Пациентът е била 66-годишна жена без съответна лична история и която се е консултирала за дифузна болка в корема без други свързани симптоми. При физически преглед не са открити признаци на перитонеално дразнене. Изискана е контрастна коремна томография, при която са идентифицирани множество хиподензни изображения със средни единици на Hunfield (HU) от -967, с кръгова и линейна морфология, компрометираща стената на напречното дебело черво (Фигура 2). Не се наблюдава въздух в порталната вена, пневмоперитонеум или други усложнения. Направена е колоноскопия, която не е открила аномалии. Пациентката е била управлявана очаквано с подобряване на нейната клинична картина, за което е поставена диагнозата кистозна пневматоза.

Сред възможните етиологии на чревната пневматоза има лица без възможна клинична диференциация и при които ходът на заболяването и находките от изображенията са ключови за окончателната диагноза. Тези открития и ключовете за диференциацията на спектрите на чревна пневматоза са описани по-долу, както и състояние, което може да обърка рентгенолога и което трябва да бъде разпознато при този възможен сценарий.

Кистозна чревна пневматоза

За първи път е описано през 1908 г. 11. Характеризира се с наличието на субсерозни или субмукозни въздушни кисти 10 - 13, които могат да измерват от милиметри до няколко сантиметра 11 и нямат връзка с чревния лумен. Етиологията му не е известна 10, но същите теории, които се поддържат при чревна пневматоза, важат и за кистозната форма. Други известни наименования за това образувание са кистозна лимпонеуматоза, перитонеална лимпонеуматоза, кистозен емфизем и булозен емфизем на червата.

Има няколко предложени теории, които да обяснят тази същност 2, 4, 7, 9: механичната теория предполага, че газът произхожда от чревния лумен и се получава дисекция на стената поради повишено налягане 2, 4, 8; в други случаи се смята, че се появяват поради имунна промяна 3, лекарства или процедури 9. Втората теория се основава на разкъсване на алвеолите на белодробно ниво, при което газовете достигат до чревната стена през ретроперитонеума и мезентерията 3, 4, 8, 9, а третата теория гласи, че в субмукоза на чревната стена 2, 4, 8, 9 .

Настоящата класификация е написана от Pear през 1998 г. 2, 8 и има четири категории: чревна некроза, увреждане на лигавицата, повишена пропускливост на лигавицата и белодробни заболявания. 2, 8 .

Все още не е известна естествената история на чревна пневматоза вследствие на доброкачествени заболявания, но е известно, че има пациенти, които имат повтарящи се епизоди, 2 както в първия случай, когато пациентът е имал подобни симптоми и находки две години по-рано. Съществуват множество асоциации, сред които доброкачествени и други, които излагат живота на пациента на риск (Таблици 1 и 2).

пневматоза


Пневматозата, вторична при трансплантация на органи, се счита за доброкачествено образувание, въпреки че в някои случаи тя е вторична по отношение на заболяването присадка срещу гостоприемник, което го прави тежко заболяване, като 2 е по-често при трансплантация на костен мозък. Може да се появи навсякъде в стомашно-чревния тракт и въздухът е разположен на субмукозно или субсерозно ниво 9 .

15% от случаите се срещат предимно или идиопатично, 7, 11-14, докато вторичната форма се появява в контекста на множество системни заболявания като лупус еритематозус, дерматомиозит, муковисцидоза, възпалително заболяване на червата, левкемия, лимфом, ХИВ-СПИН, употреба на някои лекарства и процедури 6, 12 - 14. Единствената разлика в изображенията между идиопатичната и вторичната форма е, че първата най-често засяга субмукозата на лявото дебело черво или мезентерията, докато вторичната засяга субсерозата на стомаха до дясното дебело черво. .

Кистозната чревна пневматоза е рядко състояние, което засяга само 0,03% от населението, 10 обикновено се среща на възраст между 25 и 60 години, като 14 е по-често при пациенти в напреднала възраст 4 и при мъже 14. Може да се появи навсякъде в стомашно-чревния тракт 10, по-често в тънките черва и дебелото черво 5, 14. Както се демонстрира и в двата случая, един от пациентите е в рамките на типичния възрастов диапазон и и двамата имат находки в тънките черва и напречното дебело черво, като най-честите места са.

Заболяването има пет етапа: образуване на киста, гигантски клетъчен възпалителен отговор, възпалителна реакция, свиване на кистата и накрая, фиброза на околната строма 12 .

Може да се прояви асимптоматично 11, 13, 14 или да представи неспецифични симптоми 13, 14 като диария, отделяне на слуз, болка, раздуване на корема 11 и ректално кървене 14. До 58% от случаите могат да бъдат очевидни при коремна рентгенография, като 42% от тях имат пневмоперитонеум като основна находка. При томографията се наблюдават кисти с въздушно съдържание 12, зависими от чревната стена, както в описаните случаи.

Усложненията, свързани с кистозна чревна пневматоза, са: волвулус, пневмоперитонеум, инвагинация и перфорация 12 .

Лечението не е хирургично и бъдещо лечение, предложени са 15 метронидазол и кислород с голям поток.

В коремната рентгенова снимка се визуализират до 66% от случаите, показващи ясни области в чревната стена 1, 9. Ултразвукът показва линейни ехогенни области, вторични спрямо въздуха, който се намира в чревната стена 2 .

Най-чувствителният метод за нейното оценяване е томография 8, 9. Описани са няколко модела, като например: линеен, криволинеен и кръгъл 1, 2, 8, 9, като между тях може да има единичен модел или смес. Въздухът може да бъде локализиран или дифузно разпределен по чревния контур 1. Обикновено въздушните мехурчета не изчезват, когато достигнат място, където има ниво газ-течност 1 .

Симптомите на пациенти с пневматоза, вторична на доброкачествената болест, са леки коремни болки или дори са безсимптомни, 2, 8, 16, докато пациентите с животозастрашаващо заболяване имат остри симптоми, като силна коремна болка, кървави изпражнения, подуване на корема 1 или дори признаци и симптоми на перитонеално дразнене 8 .

Моделът, който е най-свързан с доброкачественото заболяване, е кръговият (кистозен) модел 2, 7, 8, който е по-често срещан в дебелото черво и е описан при кистозна чревна пневматоза 2, 9, 14. Напротив, линейният модел е описан от Kernagis et al. когато настъпи трансмурален инфаркт 2 (фигура 3) и е свързан с вторичен тип 7. Криволинейният модел също е по-свързан с тежки форми 8 .

Има и други открития в томографията, които помагат за диагностициране на тежки заболявания, като удебеляване на стената на чревната верига, освобождаване на течност или ивици на мазнини и съседни меки тъкани, наред с други 1, 2 Ако кистозните пространства в стената са разпределени в чревен сегмент, който следва съдова територия, произходът вероятно ще бъде тежко заболяване 2. Признак за чревна исхемия е наличието на газове в порталната система 9. Тази находка може да присъства и в контекста на коремна травма, хроничен холецистит, холангит, панкреатит и следоперативна чернодробна трансплантация. В томографията се разграничават линейни хипо плътности в периферията на чернодробния паренхим 1 .

Наличието на интра или ретроперитонеален въздух не означава непременно тежко заболяване 2, 14, тъй като това откритие е описано при доброкачествени образувания 14, като например разкъсването на субсерозна или серозна чревна киста.

Появата и разпространението (извън стената в лумена) на въздушните колекции и нормалността на стената на стомашно-чревния тракт са някои находки, които предполагат доброкачествена форма или чревна псевдонеуматоза. Въздухът е по-често срещан в сляпото черво и възходящото дебело черво 1, има тенденция да бъде неравномерен и изчезва там, където има ниво на газ-течност .

Обикновено те са асимптоматични пациенти или имат неспецифични симптоми 1 като диспнея или хронична коремна болка 1, 16 Използването на стероиди и химиотерапия е свързано с това лице 1 .

Трябва да се вземат предвид симптомите, с които пациентът се представя, характеристиките на въздушните мехурчета в стената, тяхното местоположение и наличието на други томографски признаци (Таблица 3), като това трябва да се определи, ако пациентът представи заболяване, което излага живота на пациента на риск и определя дали може да се извърши симптоматично лечение или се налага операция.


Кистозната чревна пневматоза е находка с множество причини. Появата на образи като компютърна томография позволи по-точни описания и идентифициране на допълнителни модели и признаци, като по този начин позволи на рентгенолога да насочи клинициста при определяне дали тази находка е вторична за животозастрашаващо заболяване като мезентериална исхемия или той е първичен и изисква само симптоматично управление.

1. Wang JH, Furlan A, Kaya D, Goshima S, Tublin M, Bae KT. Pneumatosis intestinalis срещу псевдопневматоза: преглед на находките от КТ и диференциация. Insights Imaging [Интернет]. 2011; 2 (1): 85-92. Достъпно от: http://link.springer.com/10.1007/s13244-010-0055-2

2. Хо LM, Полсън EK, Томпсън WM. Pneumatosis intestinalis при възрастни: доброкачествени до животозастрашаващи причини. AJR Am J Roentgenol [Интернет]. 2007; 188 (6): 1604-13. Достъпно от: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17515383

3. Дюрон VP, Rutigliano S, Machan JT, Dupuy DE, Mazzaglia PJ. Компютърна томографска диагностика на чревна пневматоза. Arch Surg. 2011; 146 (5): 506-10.

4. Rottenstreich A, Agmon Y, Elazary R. A Редки случаи на доброкачествена пневматоза intestinalis с портален венозен газ и пневмоперитонеум, индуцирани от акарбоза. Intern Med [Интернет]. 2015; 54 (14): 1733-6. Достъпно от: https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/54/14/54_54.4255/_article

5. McGregor A, Bekdache K, Choi L. Идиопатична пневматоза чревна, изискваща декомпресивна лапаротомия. Conn Med.2016; 80 (5): 301-4.

6. Уивър Т, Ден Бесте К, Фрей Е. Доброкачествена пневматоза на червата: можем ли да избегнем ножа? Am Surg. 2016; 82 (4): 33-5.

7. Itazaki Y, Tsujimoto H, Ito N, Horiguchi H, Nomura S, Kanematsu K, et al. Pneumatosis intestinalis с възпрепятстваща инвагинация: доклад за случая и преглед на литературата. World J Gastrointest Surg. 2016; 8 (2): 173. Достъпно от: http://www.wjgnet.com/1948-9366/full/v8/i2/173.htm

8. Khalil P, Huber-Wagner S, Ladurner R. Естествена история, клиничен модел и хирургически съображения за Pneumatosis Inintestinalis. Eur J Med Res.2009; 14 (70): 231-9.

9. Zúñiga JM, Orellana F, Castro M, Sepúlveda R, Rios H., Saldías V. Чревна пневматоза: Клинично-рентгенологичен случай. Rev Chil Cir [Интернет]. 2009; 61: 78-82. Достъпно от: http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v61n1/art13.pdf

10. Pizzala J, Pogorelsky V, González M, Abecia-soria V, Ríos ADL, Rivera J, et al. Кистозна чревна пневматоза: Представяне на случай и преглед на литературата. Acta Gastroenterológica Latinoam. 2014; 44 (1): 48-51.

11. Gimeno Cabanes R., Alonso Formento E, Galindo Dobon M. Първична чревна кистозна пневматоза като причина за доброкачествен пневмоперитонеум. Спешни случаи 2006; 18: 303-5.

12. Andr D, Andr C, Mart J, Nqi L. Кистозна чревна пневматоза като проява на прогресивна системна склероза. 1996; 21: 295-300.

13. Жури Román M, Calero García P, Flores Garnica LM. Кистозна чревна пневматоза, рядка причина за пневмоперитонеум. Rev Española Болести Dig. 2014; 106 (1): 64-72.

14. Sellés-dechent R, Zumárraga-navas P, Castillo JR. Пневмоперитонеум поради чревна кистозна пневматоза. Испански Cir. 2004; 76 (6): 68-71.

15. LLamas R de la P, Angel JR, Barrantes A. K, Aguilar J. G. Цистоидна чревна пневматоза и пневмоперитонеум. Относно един случай. Испански Cir. 2014; 92.

16. Ooi S, Das K, Toh JWT. Pneumatosis cystoides intestinalis: Доброкачествена диференциална диагноза за изчислени томографски доказателства за пневмоперитонеум при стабилен пациент. ANZ J Surg. 2015; 1-2.