Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Стомахът, който отговаря за смилането на храната, е първата точка на продължителен контакт на храносмилателния тракт с храна и следователно има важни защитни механизми срещу екзогенна агресия (храна, токсични агенти като алкохол, наркотици). Бариерата на стомашната лигавица поддържа целостта на повърхностния епител. От концептуална и дидактическа гледна точка защитните механизми могат да бъдат класифицирани на тези, разположени на преепителиално, епително и пост-епителиално ниво. На всяко от тези нива има важни механизми, насочени към поддържане на лигавичната хомеостаза:
Ниво на препител. Изхвърляне на слуз и бикарбонат.
Ниво на епител. Устойчивост на епитела, простагландините и растежните фактори.
Пост-епителиално ниво. Стомашен кръвен поток.
Повърхността на стомашната лигавица е съставена от муцин, който заедно с други протеини и липиди представлява непрекъснат гел, вътре в който се секретира течност, богата на бикарбонат, осигуряваща защитен градиент на рН. Муцинът е вискозен гликопротеин с физикохимични свойства, които го правят относително устойчив на киселинната бариера. Повърхностните епителни клетки постоянно отделят слуз, за да покрият луминалната си повърхност с непрекъснат желатинов слой, който предпазва епитела от действието на киселина, пептидни ензими и ожулвания. Секрецията на слуз варира в зависимост от различни фактори и някои лекарства, като най-мощните стимули на мукозната секреция са простагландините и холинергичните агенти. От друга страна, някои НСПВС инхибират активността на продуциращи слуз биосинтетични ензими.
Бикарбонатът се секретира от стомашната и дванадесетопръстната лигавица по механизъм, зависим от карбоанхидразата.
Мукусно-бикарбонатната бариера е първата линия на защита на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника и установява градиент на pH със стойности от 2 до 7 от стомашния лумен до епителната повърхност. Всеки агент, който значително променя този защитен слой, е потенциално гастролезивен, тъй като загубата на целостта на слузно-бикарбонатния слой улеснява преминаването на водородни йони от лумена към лигавицата и дифузията на натриеви и калиеви йони в обратна посока, наранявайки епитела.
Балансът между загубата на клетки и обновяването на клетките е друг важен фактор на защитата на лигавицата. Излагането на лигавицата на вредни агенти като етанол, киселина или НСПВС увеличава загубата на ДНК от стомаха и че превантивното лечение на лигавицата с простагландини предотвратява тази загуба.
Процесът, известен като обновяване на лигавицата, възстановява малки епителни дефекти чрез клетъчна миграция. Ремонтът изисква алкална микросреда и се инхибира при исхемия на лигавицата или ниско рН.
Пораженията на гастродуоденалната лигавица индуцират образуването на мукоиден слой, смес от слуз, липиди, фибрин и клетъчни отломки, която осигурява микросреда, благоприятна за възстановяване и регенерация. Регенерацията изисква клетъчна пролиферация, която е частично зависима от тъканните простагландини и е това, което позволява възстановяване на най-важните епителни дефекти.
В момента е известно, че простагландините, особено PGE2, са ключов елемент в защитата на стомашната лигавица, тъй като те действат чрез засилване на повечето механизми, участващи на всички нива. Действията му са както следва:
Увеличете секрецията на слуз и бикарбонат.
Увеличете секрецията на мембранни фосфолипиди.
Те увеличават регенерацията и възстановяването на епитела.
Поддържайте и повишавайте кръвния поток на лигавицата, ако е необходимо.
Намаляват киселинната секреция.
Те упражняват цитопротекция на стомашния ендотел.
Стабилизирайте лизозомните мембрани.
Местоположение, вид и разпространение на най-честите гастродуоденални лезии, индуцирани от НСПВС.
Стомашната микроциркулация е от голямо значение в защитните механизми на лигавицата. Запазването на целостта на стомашните съдове и последващото поддържане на кръвообращението е един от ключовите елементи на цитопротекцията. Простагландините вероятно могат да помогнат за поддържане на кръвния поток на лигавицата, като запазят стомашната ендотелна микроциркулация.
Стомашната стена има три нива на защита
Простагландините, особено PGE2, сега са известни като ключов елемент
в защита на стомашната лигавица
Гастродуоденални наранявания, причинени от НСПВС
Наред с инфекцията с Helicobacter pylori, НСПВС в момента са основните агенти, които увреждат гастродуоденалната лигавица. Има и други патогенни фактори като хиперсекреция на стомашната киселина, алкохол или тютюн. Стресови ситуации като тези, които се случват при политравматизирани, изгорени или приети в интензивно отделение, също са свързани с улцерация и гастродуоденално кървене в различен патогенетичен контекст.
Местни механизми, разработени от НСПВС за отслабване и атака на гастродуоденалната лигавица
НСПВС са основни лекарства за лечение на ревматични процеси, широко разпространени сред общата популация, включително остеоартрит, ревматизъм на меките тъкани, болки в кръста, възпалителни артропатии, ревматоиден артрит и др. Лечението с НСПВС е свързано с лезии на гастродуоденалната лигавица, които могат да бъдат остри и хронични.
НСПВС предизвикват остри лезии на гастродуоденалната лигавица, като петехии, екхимози или ерозии, които са склонни да изчезват при продължителната им употреба в адаптационен процес в почти 100% от случаите. Честотата на тежките увреждания (язва на стомаха и дванадесетопръстника), които потенциално могат да бъдат усложнени от кървене и перфорации, достига 30% от пациентите, които приемат НСПВС непрекъснато, което контрастира с разпространението на тези язви сред общата популация. 1%.
Цикъл на производство на простагландин в стомашно-чревната лигавица и неговите ефекти върху производството на локални защитни елементи
От всички ефекти, причинени от НСПВС, инхибирането на синтеза на простагландини изглежда най-подходящо, тъй като това е системен ефект, който преобладава във времето и е свързан с развитието на язвени лезии. Значението на системния ефект се засилва от доказателствата, че ентерично покритите, ректални или парентерални препарати не предизвикват по-малко язви или дългосрочни усложнения от пероралните препарати. В допълнение, локалните увреждания са склонни да изчезват при много пациенти с течение на времето, тъй като лигавицата генерира адаптация към продължаващи увреждания. Появата на язва или друго усложнение предполага провал на процеса на адаптация.
Циклооксигеназата е ензим, който ограничава скоростта на синтез на простагландини от арахидонова киселина, естерифицирана от мембраните и се освобождава при физиологични условия. Идентифицирани са две изоформи на циклооксигеназа: COX-1 и COX-2. НСПВС обикновено намаляват активността на двете изоформи. Лекарствата с по-висока селективност спрямо COX-2 показват по-добър профил на стомашно-чревна безопасност.
Профилактика на гастропатия, причинена от НСПВС
Най-ефективната стратегия за предотвратяване на индуцирана от НСПВС гастропатия е избягването им. Нонацетил салицилатите също са ефективни като антиревматични средства и са слаби инхибитори на циклооксигеназата, като по този начин обикновено причиняват минимална стомашно-чревна токсичност. Много пациенти обаче трябва да бъдат лекувани с НСПВС или ацетилсалицилова киселина, поради което имат висок риск от развитие на лезии, дори когато се прилагат в ниски дози.
Настоящите насоки за лечение на пациенти, хронично лекувани с НСПВС, са както следва:
Пациентите трябва да бъдат информирани за потенциалния риск от развитие на стомашно-чревни усложнения, свързани с противовъзпалително лечение.
Всички рискови пациенти трябва да получат профилактично лечение; сред тях, възрастните хора, тези с анамнеза за язва, тези, лекувани с кортикостероиди, антикоагуланти или които получават две или повече НСПВС или високи дози на един от тях.
Омепразо или мизопростол могат да се използват като превантивно лечение. Понастоящем има ново лекарство, дозмалфат, с отличен локален гастродуоденален капацитет за цитопротекция и по-добра поносимост от мизопростол. Друг вариант е приложението на фамотидин (антагонист на Н2 рецептора) във високи дози, тъй като високите дози ранитидин не са показали своята ефективност при намаляване на честотата на стомашни язви или срещу сериозни усложнения на храносмилателния тракт, свързани с консумацията.
Ерадикация на H. Pylori при пациенти, приемащи НСПВС.
Въпреки наличната в момента превантивна терапия, част от пациентите, близо 40%, трябва да се откажат от противовъзпалителното лечение или да намалят дозата на лекарството поради появата на странични ефекти. *