ИЗТОЧНИК: Интремиран

ВЪВЕДЕНИЕ

Диабетът тип 2, който обикновено се възприема като прогресиращо и нелечимо заболяване, сега засяга 5-10% от населението, около 3,2 милиона души във Великобритания (1). Докато не се развият усложнения, повечето пациенти са напълно обгрижвани в първичната медицинска помощ. Около 10% от общите разходи на NHS във Великобритания продължават да се разпределят за лечение на диабет, а международните данни сочат, че медицинските разходи за хората с диабет са два до три пъти по-високи от средната възраст и пол.

Прилагането на настоящите клинични насоки за намаляване на нивата на гликозилиран хемоглобин (HbA1c) и сърдечно-съдови рискове, главно с лекарства и общи съвети за начина на живот, е подобрило клиничните резултати, но много пациенти все още развиват съдови усложнения и надеждата за живот е до шест години по-кратка от тази в хора без диабет (2).

Диагнозата носи значителни социални и финансови последици за отделните лица, както и лоши здравни перспективи.

Ремисията на диабета (който вече няма диабет, поне за определен период) е очевидно постижима за някои пациенти, вероятно много, но в момента много рядко се постига или записва.

По-голямата осведоменост, документирането и наблюдението на препоръките трябва да подобрят здравните резултати и да намалят разходите за здравни грижи.

ПРОМЯНА НА УПРАВЛЕНИЕТО

В съответствие с тенденциите в повечето медицински специалности, управлението на диабета започва да се фокусира върху обратимите механизми на основното заболяване, вместо да лекува симптомите и последващите мултисистемни патологични последици (3,4). Генетичната предразположеност (епи) и стареенето играят роля при диабет тип 2, но рядко без наддаване на тегло.

Намаляването на концентрацията на глюкоза в кръвта или HbA1c остава основната цел на лечението,

както е отразено в настоящите клинични насоки и лицензирани запаси от лекарства.

управлението и насоките се фокусират върху употребата на антидиабетни лекарства, като се обръща малко внимание на диетата и съветите за начина на живот.

Големината на пазар на фармакологични терапии и възможната му недостатъчност се илюстрира от факта, че

Понастоящем в света са лицензирани 488 лекарства (без инсулини) за лечение на диабет тип 2 със 70 генерични съединения (5).

Всички те значително намаляват кръвната глюкоза и HbA1c,

но нито едно изпитване не е изследвало лекарства, давани заедно с оптимална диета и съвети за начина на живот за управление на теглото.

И обратно,

Постоянни доказателства показват, че загубата на тегло е свързана с удължаване на продължителността на живота на хората с диабет и че загубата на тегло с около 15 кг често води до пълна биохимична ремисия на диабет тип 2, възстановявайки функцията на бета клетките (6.7).

Признаването, че натрупването на извънматочна мазнина в черния дроб и панкреаса засяга функцията на органите, за да причини диабет тип 2, но е обратимо, повиши информираността, че е възможна ремисия.

Вниманието на медиите насърчава нарастващия брой хора с диабет тип 2 да отслабнат и да премахнат диагнозата диабет 2.

Препращането поражда силно чувство за лични постижения и овластяване; това също е от полза за медицинските системи, тъй като пациентите вече не се нуждаят от антидиабетни лекарства.

В момента NHS на Великобритания харчи около 1 милиард британски лири (1 милиард долара) годишно (22 милиона британски лири на ден) за антидиабетни лекарства и

Разходите се увеличават с нарастването на диабета и цените на лекарствата.

КРИТЕРИИ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ПРЕПОРЪКА ЗА ДИАБЕТ

Няма консенсус относно критериите за ремисия на диабета.

Публикуваните критерии и по този начин докладваните нива на ремисия варират, но всички изискват да бъдат под праговете на Световната здравна организация/Американската диабетна асоциация (ADA) за диагностика на диабета. Най-новите публикации, включително голямото проучване на интервенции за начина на живот на Look AHEAD (10), се позовават на консенсусно изявление на групата на

ADA (8), който определя резултатите от теста под диагностичния праг за диабет като "частична ремисия" и ремисия за "преддиабет" като "пълна ремисия".

Таблица 1 Публикувани и предложени критерии за диабет при ремисия

може
Използването на термина частична ремисия обаче не показва напълно логиката или значението на това да станат недиабетни за пациентите.

Въпреки че ремисията от преддиабет е желателна, тъй като намалява сърдечно-съдовия риск, рутинното управление трябва да има за цел да помогне на пациентите да избягат от диагностичната категория на диабета, с личните си тежести и рискове от микросъдови заболявания.

Това налага използването на диагностичните прагове на СЗО за диабет за установяване на ремисия и приемане, че някои пациенти ще продължат да имат нарушени или преддиабетни профили на толерантност към глюкоза на гладно и HbA1c (8).

Измерването на HbA1c или кръвната глюкоза е достатъчно за идентифициране на ремисия.

За да се избегне погрешно класифициране в резултат на грешка в измерването или биологична вариация,

Препоръчваме пациентите да имат два резултата от теста (обикновено HbA1c) под диагностичния праг, с минимален интервал от два месеца за потвърждаване на ремисия.

Това отразява около четири месеца нормална гликемия.

Пациентите в ремисия трябва да бъдат редовно преглеждани с ежегодни тестове.

ВАЖНА МЕТАБОЛИЧНА СТОЙНОСТ НА РЕФЕРАЛА

Клиничните резултати при хора с диабет тип 2 са по-лоши при по-високи концентрации на глюкоза или HbA1c (10).

Няма проучвания, които да съобщават резултати за хора, които постигат ремисия, но добрият гликемичен контрол чрез медикаментозно лечение подобрява микросъдовите резултати (ретинопатия, невропатия, нефропатия) диабет тип 1 и диабет тип 2.

Намалени сърдечни събития са наблюдавани и при пациенти с диабет тип 2 след бариатрична хирургия (12).

За разлика от това, някои клинични проучвания показват повишена смъртност, когато HbA1c се доближи до нормалните нива, вероятно чрез хипогликемия, причиняваща аритмии.

AHEAD, изпитване за намеса в начина на живот при пациенти със средна продължителност на диабета от 5 години, отчита 11,5% ремисия на 12 месеца с 8,6% загуба на тегло, но този дял е намалявал с 30% годишно (10). Резултатите за здравето на участниците все още не са документирани, но

ограничени доказателства и първи принципи предполагат, че ремисията на диабета (без антидиабетни лекарства) подобрява прогнозата, което я прави основна цел на приложението възможно най-скоро след поставяне на диагнозата (10).

КОДИРАНЕ В ОФИЦИАЛНИТЕ ЗАПИСИ НА ЗДРАВНИТЕ СИСТЕМИ

За ремисия на диабет тип 2 може да се заключи от рутинните записи на пациенти с диабет, които имат недиабетни биохимични резултати (обикновено HbA1c ЗА ЖАЛОСТ РЕДКИ РЕФЕРАЛНИ РЕФЕРАЦИИ СЕ ЗАПИСВАТ

В малкото държави с данни рядко се съобщава, че пациентите имат диабет в ремисия.

Картър и колегите му откриха ремисии само при 0,14% от 120 000 американски пациенти, проследявани в продължение на седем години (14). Базата данни на Scottish Information Information Diabetes, която включва всички пациенти в Шотландия, показва, че по-малко от 0,1% от пациентите с диабет тип 2 са кодирани като при ремисия през март 2017 г.

Таблица 2 Брой хора в Шотландия с различни кодиращи категории, записани в базата данни SCI Diabetes (март 2017 г.)

Липсата на съгласувани критерии и насоки за прекодиране може да е довело до съмнения в кодирането на препратката, но

основната причина за малкия брой пациенти в тази категория вероятно е, че малко пациенти се опитват да постигнат ремисия.

Пациентите и клиницистите може да не са наясно, че диабет тип 2 може да бъде обърнат, въпреки скорошната публичност.

Въпреки публикациите на структурирани подходи, използващи първоначална формула за заместване на диетата за постигане на бърза загуба на тегло и възможност за поддържане на загуба от 12-15 кг след 12 месеца и след това.

Шотландската мрежа за междуучилищни насоки от 2010 г. препоръчва трайна загуба на тегло над 10% от телесното тегло или 15 кг за хора с тежко и усложнено затлъстяване, включително диабет тип 2 (18). Това е трудно да се постигне дори с бариатрична хирургия и

само 75-80% от успешните пациенти са възнаградени с ремисия на диабета.

Физическите и социални фактори, емоционалните състояния и уменията за саморегулация са важни фактори, които оказват влияние върху здравето. Не е известно дали степента на загуба на тегло, необходима за постигане на ремисия, ще бъде еднаква за хората в Азия, които често развиват диабет тип 2 с по-нисък индекс на телесна маса от хората с европейски произход, но вероятно със сходно съдържание на телесни мазнини.

Разбираемо е, че клиницистите не са склонни да предефинират пациента като „в ремисия“, ако са загрижени, че ремисията, зависима от поддържането на загуба на тегло, може да не продължи и че рутинното оттегляне за годишни прегледи може да бъде изоставено.

Въпреки това, по силата на кодирането на препоръката, годишните прегледи и ще продължат.

Друг специфичен за Обединеното кралство фактор може да е бил

страх от загуба на стимулиращи плащания за управление на диабета в рамките на качеството и резултатите (QOF).

Отново, кодирането на „диабет в ремисия“ запазва диагностичния статус, така че практическото плащане ще продължи.

Диабетът в ремисия не е специално награден като цел за управление. Доказано е, че стимулите подобряват грижите и рисковите фактори в други области като астма и сърдечно-съдови заболявания. Предстоящите ревизии на практическите насоки на NHS в Англия и замяната им в NHS Scotland предоставят възможности за включване на препоръките за диабет като стимулирана цел.

ПОЛЗИ ОТ РЕФЕРАЛ НА ДИАБЕТ

Постигането на ремисия носи ползи за здравето на пациентите и премахва тежестта от ежедневното наблюдение и лечение, но

правилното кодиране на препоръката има множество допълнителни предимства. Премахва стигмата от диабет и осигурява усещане за лични постижения и социален статус (каре 1).

Каре 1: Ползи от кодирането на ремисия при диабет

За пациенти

-Премахване на личната и социална стигматизация като болен или „диабетик“.

-Осигурява цел и награда за упоритата и продължителна работа, която обикновено се изисква за постигане и поддържане на значителна загуба на тегло.

-Той може да си позволи застраховка живот, ипотеки, застраховки за пътуване и т.н., без добавените по-високи премии за хора с диагноза диабет тип 2.

-Премахване на някои професионални ограничения.

За епидемиология и здравни системи

-Идентифицирайте ценен показател за успех в здравеопазването чрез наблюдение на националния регистър на заболяванията.

-Позволява по-добър анализ на дългосрочните рискове от заболеваемост и смъртност.

-Подобряване на прогнозирането на потребностите от ресурси

Диабетът е скъп, както за хората, така и за здравните системи. Необходими са доказателства за изискванията за здраве и оцеляване след ремисия, но те вероятно ще бъдат по-ниски. Средните годишни медицински разходи за диабет тип 2 в САЩ се изчисляват на 6 414 щатски долара през 2007 г., увеличавайки се с възрастта до 9 061 долара за тези над 64 години (20) и около 2,5 пъти по-високи от тези за жените. Хора без диабет (21).

Разходите се увеличават с пускането на скъпи нови лекарства в съответствие с клиничните насоки, насочени към лекарствата.

Във Великобритания тези нарастващи разходи се поемат от NHS. В други страни разходите падат върху индивида.

Частното здравно осигуряване често не покрива съществуващия диабет, което представлява бариера за оптимално медицинско обслужване.

По този начин значително повече възрастни американци с диабет и мнозинството над 65 години разчитат на обществена застраховка като Medicare. Американската диабетна асоциация предлага ориентировъчни разходи за покритие на Medicare за хора с диабет. Годишните премии са с около $ 1200 повече (по желание), $ 166, за да се позволи покриването на половината от разходите за лекарства, отпускани по лекарско предписание.

Разходите по рецепта не се покриват изцяло, докато дадено лице не е похарчило повече от $ 4950 за лекарства за една година.

Националното проучване на интервюто за здравето от 2009 г. установи, че в зависимост от общия доход на домакинството,

18-64-годишните с диабет харчат около 3000 долара годишно частно или 2000-6000 долара годишно за здравеопазване (с по-лошо качество), ако нямат здравна застраховка (23).

Други видове застраховки също са по-скъпи.

Животните застрахователни премии обикновено се удвояват за хората с диабет, добавяйки около 600 паунда годишно към средната полица.

Понастоящем международният брокер за онлайн застраховане moneysupermarket.com предлага на хора с полици за диабет тип 2, еквивалентни на почти двойна цена на човек без медицински проблеми, добавяйки 20-30 към цената на 14-дневно покритие в САЩ или повече, ако инсулинът е необходимо.

Днес хората с диабет в ремисия попадат в най-евтината категория (както и хората с преддиабет).

Информираността за осезаеми спестявания от този вид може да помогне за поддържане на загуба на тегло и ремисия от диабет тип 2 - обещанието за награди и похвала за постигнатите цели са ключови елементи в стратегията за промяна на поведението.

ПРЕМЕСТВАНЕ В БЪДЕЩЕТО

В интерес на всички е да прекласифицират хората с диабет тип 2, когато станат недиабетни.

За регистриране на „диабет в ремисия“ са необходими официални насоки и международен консенсус.

че са необходими два резултата от тестове без диабет, с интервал най-малко два месеца, с годишни прегледи на HbA1c, за да се потвърди продължаването на тази категория.

Подходящият интервал между тестовете за установяване на ремисия е открит за обсъждане. Трябва да е достатъчно дълъг, за да елиминира хората с временни ниски нива на глюкоза в кръвта, но достатъчно кратък, за да поддържа пациентите мотивирани.

След съгласуване на критерии за кодиране на диабет в ремисия (C10P в Обединеното кралство) в системните регистри ще бъде от полза за пациентите и планирането на здравеопазването.

Подходящото кодиране ще позволи да се наблюдава напредъкът в постигането на ремисия на диабет тип 2 на национално и международно ниво и да се подобрят прогнозите за дългосрочните здравни резултати за пациенти с известна продължителност на ремисия.

КЛЮЧОВИ СЪОБЩЕНИЯ

Ремисията на диабет тип 2 може да бъде постигната чрез значителна загуба на тегло; но рядко се регистрират и вероятно не са достатъчно докладвани.

Разпознаването на ремисия на диабета може да бъде мощен мотиватор за пациентите да поддържат загуба на тегло.

Диагностичното кодиране на „диабет в ремисия“ облекчава социалните и финансовите санкции на диагнозата за пациентите, като същевременно продължава медицинското наблюдение.

Правилното кодиране предоставя ценна индикация за успеха в здравеопазването и може да подобри планирането на здравеопазването.

АВТОР: Луиз Маккомби, изследовател; Вилма Лесли, изследовател; Рой Тейлър, учител; Брайън Кенон, Naveed Sattar, професор; Mike E J Lean, учител. ОРИГИНАЛ И РЕФЕРЕНЦИИ: BMJ 2017; 358: j4030 Побой на диабет тип 2 в ремисия. ИЗТОЧНИК: Интремиран. Публикувано: 13 септември 2017 г.