статии

Въведение

Хиперкалиемията е често срещана при пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Неговите последици могат да бъдат сериозни и животозастрашаващи. Неговото лечение и профилактика изискват мултидисциплинарен подход с намаляване на богатите на калий храни, намаляване на лекарствата, които причиняват хиперкалиемия, и добавяне на лекарства, които понижават плазмената концентрация на калий. С този подход високорисковите пациенти могат да получат кардиореналните ползи от лекарства, които блокират системата ренин-ангиотензин-алдостерон без хиперкалиемия.

98% КАЛИЙ Е ВЪТРЕШЕН

* Можете да споделите маркирания текст (по-горе) с вашите контакти в Twitter

Поддържането на съдържанието на калий в организма е преди всичко работа на бъбреците, с малък принос от страна на храносмилателния тракт. 1,2 Хиперкалиемия се открива най-вече при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Нормалният бъбрек може да отделя голямо количество калий, така че хиперкалиемията е рядка при липса на бъбречно заболяване. Този голям капацитет може да е бил разработен за справяне с диетата на хората от палеолита, която съдържа 4 пъти повече калий от съвременната храна. 3.4

БРОЙ ВЪЗМОЖНИ ПРИЧИНИ ЗА ХИПЕРКАЛЕМИЯ

Причините за хиперкалиемия са обобщени в следващата таблица.

Причини за хиперкалиемия

Дефицит на инсулин

Бета-блокери (промяна в клетъчното усвояване на калий

Прекомерен прием (почти винаги, когато бъбречната екскреция на калий е нарушена)

Намалена бъбречна екскреция

Намалено дистално снабдяване с натрий (олигурична бъбречна недостатъчност)

Дефицит на минералокортикоиди

Дефект на събирателната тубула на кората

Псевдохиперкалиемия

Повишен прием на калий

Повишеният прием на калий е възможна причина за хиперкалиемия при пациенти с бъбречна недостатъчност или надбъбречно заболяване.

- Храната богати на калий са бананите (средно голям банан съдържа 451 mg или 12 mmol калий) и картофите (844 mg или 22 mmol в голям картоф с кожа). Други храни, богати на калий, са пъпеши, цитрусови сокове и авокадо.

- Заместители на солта препоръчва се за пациенти с хипертония с хронично бъбречно заболяване може да бъде скрит източник на калий.

- Поглъщане на глина eТова е възможна причина за дискалемия. Консумацията на бяла глина причинява хипокалиемия поради фиксирането на калий в храносмилателния тракт. Червената глина или глинестата речно корито съдържа 100 mmol калий в 100 g глина и може да причини животозастрашаваща хиперкалиемия при пациенти с хронично бъбречно заболяване. 8

- Поглъщане на използвани глави кибрит. Получава името на

каутопиериорагия. В един случай 9 тази активност допринася за увеличаване на 80 mmol калий на ден при пациент на диализа, като води до концентрация на калий от 8 mmol/l.

Хиперкалиемия, причинена от клетъчно изместване на калий

Острата хиперкалиемия може да е резултат от клетъчното преразпределение на калия. Преминаването на само 2% от калия в тялото от вътреклетъчното към извънклетъчното пространство може да удвои стойностите на калия в плазмата.

Увреждане на тъканите. Хиперкалиемията се появява често при заболявания, които причиняват увреждане на тъканите като рабдомиолиза, травма, масивна хемолиза и лизис на тумори.

Нарушена бъбречна екскреция на калий

Устойчивата хиперкалиемия е по-често свързана с намалена бъбречна екскреция на калий, отколкото с клетъчно изместване.

Транстубуларният калиев градиент Използва се за определяне дали има някаква промяна в бъбречната екскреция на калий. 12 Вече не се използва, защото се основава на неправилно предположение

24-часова екскреция на калий, съотношение калий-креатинин в произволна проба от урина. По-добър начин за оценка на управлението на калия в бъбреците е измерването на количеството калий в 24-часовата урина или определянето на съотношението калий-креатинин от произволна проба. Екскреция на калий в урината • Намалено дистално количество натрий

• Минералокортикоиден дефицит

• Промяна на нормалната функция на съдовата тубула на кората. 13

Намалено дистално снабдяване с натрий

При остра бъбречна травма, бързият спад в гломерулната филтрация и намаленото функциониране на бъбречната маса водят до намалена дистална секреция на калий.

Хиперкалиемията е често срещан проблем, когато е налице олигурия, тъй като намаляването на дисталното снабдяване с натрий и вода допълнително намалява секрецията на калий. Пациентите с олигурично остро увреждане на бъбреците са по-склонни да имат по-сериозно основно заболяване и по този начин разграждането на тъканите и катаболизмът допълнително увеличават риска от хиперкалиемия.

За разлика от това, при неолигурично увреждане увреждането на бъбреците е по-малко тежко и достатъчно натрий и вода достигат до дисталните части, за да се предотврати хиперкалиемия.

Тези адаптивни промени помагат да се поддържат нормални стойности на калия в плазмата, докато гломерулната филтрация спадне до по-малко от 10-15 ml/min.

Дефицит на минералокортикоиди

Намалените нива на минералокортикоиди или тяхната активност поради нарушения на системата ренин-ангиотензин-алдостерон уврежда бъбречната секреция на калий. Тези нарушения могат да бъдат причинени от болести или от лекарства 13,16,17

Дефицитът на алдостерон може да възникне самостоятелно или във връзка с повишени нива на кортизол. Намаляването на двата хормона предполага разрушаване на надбъбречните жлези. Ензимните дефекти в метаболизма на кортизола могат да доведат до дефицит на алдостерон или адреногенитални синдроми, свързани с намалена минералокортикоидна активност.

Блокатори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система. Инхибитори на конвертиращия ензим да сенгиотензин блокира образуването на ангиотензин II, докато ангиотензин II рецепторните блокери предотвратяват свързването на ангиотензин II с неговия надбъбречен рецептор. Директният ренинов инхибитор алискирен понижава стойностите на ангиотензин II, като блокира ензимната активност на ренин и понижава нивата на циркулиращите ангиотензин I и II. 16.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства те могат да причинят хиперкалиемия, като потискат освобождаването на ренин и намаляват доставката на натрий до дисталния нефрон. 18.

Инхибитори на калциневрин те променят калиевата секреция чрез потискане отделянето на ренин и чрез директни тубулни ефекти. 19.

Дистален тубулен дефект

Интерстициалните бъбречни заболявания, засягащи дисталния нефрон, могат да причинят хиперкалиемия.

Бъбречна трансплантация, лупус еритематозус, амилоидоза, запушване на урината и сърповидно-клетъчна анемия са заболявания, при които нарушеното отделяне на ренин може да съществува едновременно с дефект в тубулната секреция.

Триметоприм и пентамидин предизвикват подобни ефекти.

Спиронолактон и Еплеренон се конкурират с алдостерон на ниво минералокортикоидни рецептори и могат да причинят хиперкалиемия.

Дроспиренон, присъстващ в някои орални контрацептиви, има минералокортикоидни блокиращи ефекти, подобни на спиронолактон.

Необходимо е проследяване на плазмените нива на калий при предписване на тези лекарства на пациенти, получаващи калиеви добавки, блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система или нестероидни противовъзпалителни лекарства. двайсет

КЛИНИЧНА СНИМКА НА ХИПЕРКАЛЕМИЯ

Невромускулните прояви на хиперкалиемия са парестезии и фасцикулации в ръцете и краката. Силното повишаване на калия може да причини възходяща парализа и в крайна сметка вяла квадриплегия, но главата, багажника и дихателните мускули не се променят.

Сърдечни признаци

Хиперкалиемията има сърдечни ефекти деполяризиращ проявява се чрез промени в електрокардиограмата. Прогресивните промени в хиперкалиемията са:

• ST наклон

• Разширяване на PR интервала

• Разширяване на QRS интервала

• Безшевен модел - зловещ знак, който предвещава предстоящо камерно мъждене и асистолия.

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРА ХИПЕРКАЛЕМИЯ

Лечението на хиперкалиемия зависи от нейната величина и наличието или отсъствието на електрокардиографски промени или нервно-мускулни симптоми. 23 Спешното лечение е показано при електрокардиографски промени и тежка мускулна слабост.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНА ХИПЕРКАЛЕМИЯ

Преоценете лекарствата. След като бъде диагностицирана хиперкалиемия, първоначалният подход трябва да бъде преглед на лекарствата на пациента и опит за прекратяване на лекарствата, които могат да намалят бъбречната екскреция на калий. 16 Пациентите трябва да бъдат разпитани относно употребата на лекарства без рецепта, като нестероидни противовъзпалителни лекарства и билкови лекарства, тъй като билките могат да бъдат скрит източник на калий.

Хранителни съвети. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да намалят хранителния си прием на калий и да избягват заместители на солта, съдържащи калий.

Избягване на хиперкалиемия, когато са необходими блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система

Блокерите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система могат да бъдат проблематични, тъй като причиняват хиперкалиемия, често точно при пациентите, които имат най-голяма полза от тях. 16 Някои предпазни мерки могат да намалят риска от хиперкалиемия и да позволят употребата на тези лекарства.

При пациенти с риск от хиперкалиемия, ангиотензин II рецепторните блокери и директните инхибитори на ренин трябва да се използват със същото внимание като инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим.

Ако нивата на калий в плазмата надвишават 5,5 mmol/L въпреки тези предпазни мерки, може да се обмисли калиев свързващ агент, преди да се реши да се избегнат блокерите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система.

Натриев полистирол сулфонат фиксира калий в храносмилателния тракт в замяна с натрий. Прилага се заедно със сорбитол като лечение на остра хиперкалиемия. Дългосрочната употреба на това лекарство не се понася добре.

Патиромер и натриев циркониев циклосиликат са две нови калиеви свързващи вещества, които са ефективни за понижаване на плазмения калий, когато пациентът получава блокери на ренин-ангиотензин-алдостеронова система.

Патиромерът ефективно контролирани стойности на калия в плазмата в едногодишно рандомизирано проучване при високорискови пациенти с блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система. 29 По принцип се понася добре и основните неблагоприятни ефекти са запек и хипомагнезиемия.

Цирконий натриев циклосиликат Той е ефективен за понижаване на плазмените стойности на калий по дозозависим начин при пациенти с висок риск, повечето от които получават блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. 30–32 Това лекарство все още не е лицензирано за употреба в клинични случаи.

Резюме и обективен коментар: д-р Рикардо Ферейра