трябва

Въведение

Фокусирането изключително върху загубата на тегло пренебрегва другите ползи от интервенциите в начина на затлъстяване и може да допринесе за обсебването на обществото от изображението на тялото и теглото, твърдят Елизабет Стърджис и колеги.

Имаме проблем при изследванията на затлъстяването: клиничните изпитвания продължават да дават приоритет на загубата на тегло като основен резултат и рядко се вземат предвид опитът на пациентите, качеството на живот или нежеланите събития. 123 Отслабването при затлъстели хора може да бъде положително. 4, но интервенциите, които се борят за отслабване на всяка цена и без да се отчита личният, социален и екологичен контекст на пациента 5, не са от полза за никого.

В клиничната практика и изследванията пациентите са най-добрите ни учители. По време на неотдавнашно проучване за осъществимост на австралийска интервенция за затлъстяването в първичната медицинска помощ, 6 пациент ни накара да поставим под въпрос нашето разбиране за контрол на теглото: „Имам приятел с рак на стомаха; целият му стомах е отстранен, знаете ли, този кльощав. с рак, слаби, болни. Или съпрузите им са ги изоставили, фантастично, ставаш много слаб. Имаш малко травма и болест и ще отслабнеш, сякаш излизаш от мода.

Неточно е да се предположи, че отслабването винаги означава подобряване на здравето, дори за някой със затлъстяване.

Изборът на резултатите от изследванията има доминиращ ефект върху начина, по който се разглежда затлъстяването сред общата популация. Резултатите от опитите се филтрират в насоки и клинична практика, като влияят върху това, което лекарите предлагат на своите пациенти и как пациентите гледат на затлъстяването. Социалните учени работят с принципа на двойна херменевтика според която, за разлика от природните науки, актът на изследване, който включва хора и човешкото поведение, може да повлияе на изследваната група.

Ако приложим принципа на двойната херменевтика към изследванията на затлъстяването, когато загубата на тегло се отдава основно значение, това допринася за начина, по който лекарите мислят за затлъстяването и подхранва обсебването на обществото от телесния образ и теглото. Това е цикъл, който виждаме да се повтаря чрез академичен дискурс за затлъстяването, клиничната практика и историите на пациентите. 7 След това обсъждаме неправилните предположения, залегнали в основата на използването на загуба на тегло като единствен първичен резултат.

Предположение 1: загубата на тегло винаги е в съответствие с по-добрите здравни резултати

Както подчерта нашият пациент, загубата на тегло може да означава сериозно физическо заболяване или психологически стрес. Интересното е, че няма изследвания кога загубата на тегло трябва да бъде „червен флаг“ при хора със затлъстяване, въпреки известния повишен риск от някои видове рак. В най-добрия случай загубата на тегло е сурогатен маркер за подобряване на здравните резултати. Изследванията при пациенти с диабет показват, че загубата на тегло е свързана с по-добри сърдечно-съдови рискови фактори, но е по-малко ясно дали това се дължи на загуба на тегло или свързани промени в начина на живот. 8 Продължаваме да измерваме теглото при изследване на затлъстяването не защото то точно отразява здравето на индивида, а защото е лесно да се измери.

Системата за стабилизиране на затлъстяването в Едмънтън (EOSS) предоставя по-точна прогноза за здравните резултати, отколкото само теглото. 9 В допълнение към антропометричните мерки, EOSS включва симптоми, свързани със затлъстяването и съпътстващите заболявания и може да се използва за стратификация на риска от смърт, докато индексът на телесна маса (ИТМ) не може. 10 По-полезно е от ИТМ да се измерват рисковете за здравето при отделен пациент, но може да не е подходящо да се оценят интервенциите при затлъстяване, тъй като много от включените мерки, като съпътстващи заболявания, не могат лесно да бъдат модифицирани.

Алтернатива би била да се използва системата за определяне на кардиометаболитни заболявания (CMDS), валидирана рамка за прогнозиране на риска от диабет и смъртност от всички причини. 11 CMDS резултатът е независим от ИТМ на човек и включва измерване на талията и серумни метаболитни маркери. За разлика от EOSS, включените фактори могат да бъдат модифицирани на индивидуално ниво. Това осигурява рамка за риска за здравето, която не зависи от ИТМ и теглото.

Предположение 2: всички затлъстели хора могат да отслабнат

Затлъстяването е резултат от сложна мрежа от психо-социално-биологични фактори, които могат да насърчат наддаването на тегло. След натрупване на тегло, невроендокринните механизми служат за защита на организма срещу загуба на тегло, което затруднява поддържането на продължителна загуба на тегло. Надлъжните изследвания на затлъстелите хора показват, че загубата на тегло и поддържането не са нормален опит и те рядко се връщат към по-нисък диапазон на тегло 12 .

С множеството фактори, които влияят върху затлъстяването, всеки човек може да има диапазон на тегло, който е възможен и здравословен за него, и този диапазон може да не е в съответствие с препоръките за населението. Въпреки че не всеки може да достигне тегло в рамките на определен диапазон, той може да подобри здравето и благосъстоянието си с ефективна намеса в начина на живот.

Предположение 3: загубата на тегло е предпоставка за по-добро здраве

Много фактори влияят върху здравето на човека, а телесното тегло е само малка част от цялостната картина. Не всички телесни тегла са еднакви, централно затлъстяване той е по-вреден за здравето, отколкото мазнините, разпределени в други части на тялото. Епидемиологичните проучвания, изследващи сърдечно-съдовия риск, причинен от излишно телесно тегло, показват, че затлъстяването увеличава относителния риск само с 20%, когато се контролират известни рискови фактори. Това се сравнява с приблизително 100% увеличение на относителния риск при тютюнопушенето. 1314 Затлъстял човек, който е отслабнал, но е продължил да пуши, би постигнал само минимално намаляване на абсолютния риск от сърдечно-съдово събитие. Прекомерният акцент върху намаляването на телесното тегло не постига целта да се сведе до минимум общата заболеваемост на индивида.

Освен това здравето и благосъстоянието могат да се подобрят дори без намаляване на теглото. Например кардиореспираторната годност, психичното здраве и контролът на глюкозата в кръвта могат да бъдат подобрени с физическа активност, дори ако теглото на човека не се промени. 15 Използвайки само заместителния маркер за отслабване, ние не признаваме ползите за здравето от промяна в поведението на начина на живот. Хората са етикетирани като "неуспехи" защото техният напредък в здравето остава незабелязан. С това чувство на провал хората вероятно губят мотивация и спират промяната на начина на живот и по този начин губят ползите за здравето.

Предположение 4: всеки затлъстял човек иска да отслабне

Повечето интервенции за затлъстяване са разработени и тествани в Съединените щати, където има силна култура, популяризирана чрез медиите и филмовата индустрия, която цени тънка физика. 16 Популяризирането на слаби типове тяло в западните медии е свързано с увеличаване на телесното недоволство. 16.

Въпреки това стойността, която се отдава на формата и размера на тялото, се различава в различните култури 17 и в по-слабо развитите социално-икономически условия по-тежките форми на тялото са по-привлекателни. 16 При изследванията на затлъстяването не можем да приемем, че всички пациенти ценят слабата физика и изследването не трябва да добавя вреда към това, което вече е направено от медиите в срам за затлъстяването и повишените нива на недоволство на тялото. Изследванията, насърчаващи загубата на тегло като единственият успешен резултат, рискуват да причинят вреда.

Предположение 5: фокусирането единствено върху загубата на тегло не е вредно

Определянето на загуба на тегло като успех, без да се изследват поведението, довело до загубата, също е пагубно

Интервенциите в начина на живот, насочени само към контрол на теглото, могат да увеличат психологическата тежест на хората със затлъстяване, увеличавайки стигмата в ежедневието и здравните грижи. 518 Стигмата може да накара хората да избягват медицински посещения и възможности за упражнения. Повишената психологическа тежест намалява способността за отслабване и, още по-тревожно, увеличава траекторията на напълняване. 19 Програмите за затлъстяване трябва да се справят със стигмата и да работят за намаляване на психологическата тежест за техните участници.

Определянето на загуба на тегло като успех, без да се изследват поведението, довело до загубата, също е пагубно. Например пречистващото поведение, употребата на слабително или силно гладуване не са здравословно поведение, което трябва да се насърчава за намаляване на теглото. По подобен начин бързата загуба на тегло при затлъстял човек, дори като част от интервенция в начина на живот, трябва да се разглежда като червен флаг.

Раковите заболявания често се диагностицират по-късно при пациенти със затлъстяване и ефектът от неправилното диагностициране на загуба на тегло не е изследван. И накрая, за по-възрастните хора, особено тези с ИТМ в долния край на диапазона на затлъстяването, намаляването на теглото може да не доведе до по-добри здравни резултати. 20 Загубата на тегло за всеки пациент на всяка цена не отразява етичния принцип „не боли първо“.

Предположение 6: Ползите за здравето на населението заменят индивидуалния опит

Повечето пациенти със затлъстяване ще бъдат обгрижвани в системата на първичното здравеопазване, така че се нуждаем от интервенции, които да работят в първичната помощ. Хората се консултират с първична здравна помощ по различни причини и най-важното е, че първичната помощ им помага да определят приоритетите, които имат най-голямо значение за тях. Това е особено актуално за хора с хронични заболявания като затлъстяване.

Както при всички клинични интервенционни проучвания, докладваният резултат за загуба на тегло е a средно аритметично от резултатите: някои участници ще загубят повече, други ще напълнеят. Често проучванията за интервенции в начина на затлъстяване откриват малка загуба на тегло, но съобщават, че би имало по-голяма полза на населението. две

От етична гледна точка това е предизвикателно предложение и всяка намеса, насочена към лица, също трябва да носи ползи. 21 В първичното здравеопазване интервенциите, които не засягат това, което най-много притеснява пациента и имат ненужен акцент върху загубата на тегло, могат да имат обратен ефект, като увеличат стигмата за затлъстяване и негативното самоусещане. Намаляването на резултатите от програма за затлъстяване до килограми по скалата не отговаря на ориентираната към човека грижа и може да попречи на усилията за определяне на най-добрите практики за грижи за пациенти със затлъстяване.

Фокусирайте се върху здравето

Изследванията на затлъстяването ще бъдат подобрени чрез разширяване на фокуса на загубата на тегло само до резултати, които отразяват здравето и благосъстоянието на човека. Първо, пациентите, назначени за клинични изпитвания на поведенчески интервенции, трябва да имат здравословни проблеми, например, измерени чрез индекса EOSS. Ограничените здравни ресурси трябва да се фокусират върху тези с реален риск от повишена заболеваемост, включително хора с метаболитни рискови фактори, но с ИТМ под 25.

Опитът на участниците в опити за намеса в начина на живот трябва да бъде централна част от резултатите от изследванията. Това би могло да бъде уловено в смесени данни с цел да се разбере какъв е опитът от участието в изпитанието. Мониторингът на нежеланите събития трябва да бъде стандартна част от всяка изследователска интервенция, независимо от възприемането на изследователите за риска от намесата.

Съобщаваните от пациентите изходни мерки (PROM) се превърнаха в стандартна практика при изпитвания за хронични заболявания и изследователите на затлъстяването трябва да си партнират с пациентите, за да разработят подходящи показатели. Инициативата за централни измервания на резултатите в опитите за ефективност (COMET) предоставя доказана рамка за разработване на смислени и стандартизирани резултати, които включват мъдростта на пациентите, изследователите и клиницистите. 22.

Методите за оценка на ползите за здравето от дадена интервенция могат да включват мерки за промяна на поведението (напр. Мониторинг на физическата активност с акселерометри или инклинометри, самоотчетени диетични промени или фотографски хранителни дневници, резултати от скалата за постигане на целите и нива на отказване от тютюнопушенето), метаболитни рискови фактори ( напр. кръвно налягане или нива на липиди и глюкоза на гладно), мерки за качество на живот (напр. въздействие на теглото върху качеството на живот) и в крайна сметка дългосрочно проследяване за оценка на ефектите върху заболеваемостта и смъртността. Резултатите, измерени в изследването на затлъстяването, трябва да отразяват общото здраве и благосъстояние на участниците (а не само теглото).

Заключение

Целта на всяка здравна интервенция е да удължи живота и в същото време да повиши благосъстоянието. Загубата на тегло не винаги се равнява на подобряване на качеството на живот и физическото здраве. Интервенциите в начина на живот за справяне със затлъстяването загубиха тази перспектива и често се фокусираха върху загубата на тегло като крайна цел, без да се отчита цялостното благосъстояние. Нуждаем се от нов подход към резултатите от изследванията на затлъстяването, който да отразява ориентираната към човека грижа в действително измерване на здравето на индивида, а не сурогатен маркер, който да се измери лесно.