• Пълна клинична история и непряка ларингоскопия с оценка на гласа и дали има наличие на стридор или не.
• Назофиброларингоскопия и видеоларингостробоскопия.
• КТ, за да се демонстрира наличието на белези в областта на задната комисура и степента на удължаване. Когато са определени от диагнозата, диагностичните изображения са по-малко важни и често се пропускат.
• Ларингеална ЕМГ за диференциална диагноза с двустранна парализа на Cs Vs.
• Директна ларингоскопия, за да се палпират крикоаритеноидните стави под обща анестезия и по този начин хирургът да разбере пред какво лице е изправен. В случай на двустранна парализа на гласните струни ще бъде открито пасивно движение на гласните струни, потвърждаващо, че проблемът е нервно-мускулен; Ако това е задна глотична стеноза, фиброзната тъкан ще бъде палпирана и нейното удължаване ще бъде определено.
• Крива поток-обем, където ще се наблюдава крива с запушване на горните дихателни пътища и степен на запушване.

алтернативите

Лечение

Има три начина на лечение:

1. Ендоларингеални процедури.
2. Отворени хирургични процедури.
3. Интралезионална инжекция.

- ЕНДОСКОПСКА ХИРУРГИЯ: изрязване на белега с CO2 лазер или използване на микрохирургична техника със студени инструменти, оставяне или не стентиране в зависимост от случая, за да се възстанови подвижността на гласовите гънки (1, 2, 3).

Използването на капака Microtrapdoor е описано, след като областта на белега е резецирана, за да покрие кървавата област и по този начин да намали риска от рестеноза.

Някои от хирургичните техники, описани за управлението на този обект, са следните:

- ТЕХНИКА OSSOFF (1, 2): описа класическата техника на аритеноидектомия с изрязване отпред на гласовия процес с CO2 лазер и частична кордектомия. Тази техника се състои от изпаряване на лигавицата, която покрива аритеноидния хрущял, самия хрущял и част от задната част на C.V. мембранни (Фигура 3). Полученият дефект трябва да бъде изравнен с вътрешната повърхност на крикоидния хрущял.

Фигура 3. Частична кордектомия + CO2 лазерна аритеноидектомия

- КРУМЛЕВА ТЕХНИКА (1): създава се ипсилатерална вдлъбнатина в предната част на гласовия процес и в страничното тяло на аритеноида.

- МОДИФИЦИРАНА ТРУДНА ТЕХНИКА: включва изпаряване на гласовия процес с латерализация на C.V. да се създаде по-голяма амплитуда в задната комисура, запазвайки страничното тяло на аритеноида, за да се избегне аспирация; това се прави с CO2 лазер.

ТЕХНИКА GOLDBERG (1, 4): описан ендоскопски метод за проектиране на васкуларизиран клапан на лигавицата на долна основа между аритеноидите за предотвратяване на рестеноза. Тази процедура е подобна на тази, описана от Монтгомъри (отворена техника). Лигавицата се дисектира, създавайки клапан на долната част на задната повърхност на ларинкса. Клапата е напреднала в интерартеноидното пространство, предотвратявайки реформирането на белези. Кандидатите за тази процедура трябва да имат поне един мобилен аритеноид. (Фигура 4).

Отворени техники

ПОДХОД ЧРЕЗ ЛАРИНГОФИЗУРАТА (1, 3): хрущялът на щитовидната жлеза трябва да бъде разделен по средната линия; задната граница на ексцизията е интетератеноидният мускул.

Задната мембрана се разрязва вертикално с резекция на белезната тъкан на задната комисура и се резецира интетератеноидният мускул, който обикновено е фиброзен.

Капсулата на крикоаритеноидната става се спазва, за да се избегне анкилоза на същата.

Използването на безплатни кожни присадки с пълна дебелина, перихондрокутанни присадки, са описани като алтернатива за покриване на кървавата област.

Задната кордектомия с ендоскопска лазерна частична аритеноидектомия се използва за стеноза тип III и IV като лечение на избор, като се получават отлични функционални резултати. Фиброзната тъкан има тенденция да се реформира дори в първоначалните случаи, тип I и II, следователно нашият опит ни накара да извършим тази процедура при всички случаи на задна глотична стеноза.

Интралезионална инжекция

Използването на интралезионална инжекция на стероиди в задния глотичен белег като единствено лечение е полезно само в ранните възпалителни етапи на образуване на белези, но тази ситуация е много рядка. Но може да бъде полезно като съпътстващо лечение след резекция на стенозата, за да се избегне образуването на възпалителна тъкан в следоперативния период (3).

Употребата на ботулинов токсин е описана като допълнително лечение при лечението на задната глотична стеноза. Инжектирането се извършва в интерартеноидния мускул и в тиреоритеноидния мускул на по-подвижната гласова струна, като се използват 10 до 15 единици, като се получава пареза на адукторните мускули и се предотвратява свръх аддукция в задната комисура по време на следоперативния лечебен период. (5).

Използването на интралезионален митомицин С е на мода за намаляване на образуването на белези в зоната на резекция на стенозата. Това е антинеопластик, който инхибира пролиферацията на фибробласти и следователно образуването на белези, като същевременно позволява епителизация. В нашата институция започнахме да го използваме, без да можем да правим заключения досега (1).

Помислете за антирефлуксна терапия в продължение на шест седмици следоперативно, профилактични антибиотици, гласова почивка и мека диета; някои използват системни стероиди.

Клинични случаи

Ще опишем два клинични случая с диагноза задна глотична стеноза и тяхното управление.

Първият случай е 54-годишен пациент, който се е консултирал за прогресивна диспнея и инспираторен стридор от две години еволюция. Като важен предшественик той представи Sd de Guillán Barre преди 22 години, изискващ управление на интензивното отделение и продължителна интубация (22 дни), те извършиха профилактична трахеостомия, деканнулирайки я, след като той възстанови мускулната си сила.

Оценява се от УНГ службата на нашата институция, където физическият преглед показва пациент с диспнея с инспираторен стридор. Извършва се видеоларингостробоскопия, където се наблюдава задна глотична стеноза тип I.

Наредена е ЕМГ на ларинкса, като се изключва двустранната парализа на гласните струни.

Ларингеалната спирометрия съобщава за запушване на горните дихателни пътища.

Пациентът е програмиран под обща анестезия за CO2 лазерна резекция на белег, задна кордектомия плюс частична аритеноидектомия, развиваща се задоволително и обструктивни симптоми изчезват.

Вторият случай е 21-годишен пациент, претърпял автомобилна катастрофа, причинявайки затворена травма на гръдния кош, която изисква управление в интензивното отделение, с оротрахеална интубация в продължение на седем дни. Два месеца след екстубация, пациентът започва да проявява диспнея със средни усилия и инспираторен стридор, поради което се консултира с УНГ-служба, където се извършва видеоларингостробоскопия, поставяща диагноза задна глотична стеноза тип III.

Пациентът е планиран за операция, под обща анестезия, като се извършва резекция на СО2 лазер на фиброзната област и е проектирана долна долна мукозна клапа, завъртаща я към кървавата област.

Пациентът не съобщава за подобрение на симптомите, наблюдавайки в контролната ларингоскопия, реформацията на белег.

Той е върнат на операция, при която е извършена задна кордектомия с частична аритеноидектомия с CO2 лазер и интралезионално поставяне на митомицин С. Пациентът еволюира задоволително, напълно разрешавайки обструктивните симптоми.

Завършеност

Задната глотична стеноза е сравнително рядък обект и са описани много хирургични техники поради трудността на нейното управление и високата честота на рестеноза.

Нашият опит ни казва, че идеалното управление на тази структура е задната кордектомия и частичната аритеноидектомия с ендоскопски лазер, с отлични функционални резултати, но с влошаване на качеството на гласа.

Библиография

1. Глендън Гарднър. Задна глотична стеноза и двустранна неподвижност на гласните струни. Диагностика и лечение. Клиники за ушни носове и гърло в Северна Америка, страници 793-811.
2. Ендоскопско лечение на детска задна глотична стеноза. Аналите по отология, ринология и ларингология; Св. Луис; Април 1998 г.
3. Hoasjoe Denis, Franklin Scott, Aarstad Robert, Day Terry, Stucker Fred. Механизъм на задната глотична стеноза и хирургично лечение. Американското ларингологично, ринологично и отологично общество; том 107, май 1997 г., страници 675-679.
4. Голдбърг Андрю. Ендоскопска посткрикоидна прогресивна клапа за задна глотична стеноза. Ларингоскоп 110: 482-485,2000.
5. Нейтън Чери-Ан, Ин Шънгуанг, Стъкър Фред. Ботулинов токсин: Допълнително лечение на задните глотични синехии. Американското ларингологично, ринологично и отологично общество, том 109, юни 1999 г., страници 855-857. POP ларингоскопия с рестеноза.