Остра дизентериална диария
Октомври 2015 г.
ДИЗЕНТЕРАЛНА ДИАРЕЯ ПРИ ДЕЦА
Д-р Габриела Клап S.
Възпалителната диария се определя като тази, характеризираща се с наличие на чести изпражнения със слуз, гной и кръв. Малък до умерен по обем и обикновено придружен от тенезми, треска и/или силна коремна болка.
Наличието на кървави изпражнения не винаги е синоним на дизентерия, трябва да се имат предвид диференциални диагнози като: анална фисура, дивертикул на Мекел, инвагинация, алергия към протеин от краве мляко, възпалително заболяване на червата (IBD) и други, въпреки че винаги трябва да се решава инфекциозна етиология като първа възможност.
Пътят на инфекцията е фекално-орален, или чрез замърсена храна или вода.
Инфекциозни дизентериални агенти
I.- Диареогенна ешерихия коли с възможна дизентерия:
Ентероагрегантна Е. coli (ECEA): водниста, остра или продължителна диария, понякога кървава.
Ентероинвазивна Е. coli (ECEI): Треската е често срещана. Човекът е единственият резервоар. Диарията може да бъде секреторна или дизентропна, подобно на Shigella.
Ентерохеморагична Е. coli (EHEC):
Те са единствените патогени E. coli със зоонозен характер.
Те са производители на токсин Шига (наричан още веротоксин), прототипът е Е. coli O157: H7; инкубационен период: 3 до 4 дни.
Причинява кървава или некървава диария, хеморагичен колит, хемолитичен урпемичен синдром (HUS).
Обикновено афебрилен курс.
Резервоар: говеда, овце, кози.
Източници на заразяване: сурово месо, непастьоризирани млечни продукти, замърсена вода. Вашето известие е задължително.
Неговото сериозно и екстрадигестивно усложнение е HUS: определя се като микроангиопатична хемолитична анемия + тромбоцитопения + остра бъбречна недостатъчност.
Това е усложнение, което се проявява при до 15% от инфекциите с E. coli O157: H7 и обикновено се появява в рамките на 2 седмици след диария.
II.- Campylobacter jejuni:
Това представлява зооноза. Асимптоматичната инфекция е често срещана в развиващите се страни, където най-високите нива на изолация са при деца ≤ 2 години. Инфекцията се придружава от водниста диария и от време на време дизентерия. Предава се чрез птиче месо, непастьоризирано мляко или замърсена вода. Резервоар: домашни птици, свине.
III.- Шигела:
S. sonnei и flexneri са ендемични агенти в много развиващи се страни. Нечести в развитите страни.
S. dysenteriae тип I: Това е най-вирулентният вид. Това е единственият серотип, който произвежда токсина Shiga, същият като EHEC. Може да причини епидемични огнища. Най-често при деца в предучилищна и училищна възраст спрямо бебета.
IV.- салмонела:
Salmonella enteritidis е един от най-честите агенти на бактериална диария в Чили. При нетифозната салмонелоза има бързо начало на клиничната картина: гадене, повръщане, повишена температура при 70%, водниста или дизентериална диария. Бактериемията се среща в 1-5% от случаите, главно бебета. Предава се чрез яйца, птици, непастьоризирано мляко. Резервоар: домашни птици.
V. - Clostridium difficile:
Нововъзникващ агент по целия свят. Той е свързан с диария, вторична за антибиотиците, особено флуорохинолони, клиндамицин, пеницилини и широкоспектърни цефалоспорини. В момента се среща и при педиатричната популация с нисък риск. Той е един от основните опортюнистични агенти при пациенти в риск като носители на IBD, имуносупресия, онкологична патология или скорошна хоспитализация. Предаването е от човек на човек и чрез fomites. Симптоми: 1 ден до 10 седмици след излагане.
VI.- Yersinia enterocolpatica:
Това е нискочестотен агент в развиващите се страни. Той причинява снимки на коремна болка, подобна на остър апендицит, диария, понякога дизентерична. Клиничната картина може да продължи до 3 седмици. Това е зооноза. Предава се чрез замърсено свинско, мляко и вода.
Таблица 1 Клинични характеристики според агента
Етиологична диагностика при дизентерия.
Проучването включва:
Редовна култура на изпражнения: Mac Conkey и SS агар. За салмонела, шигела и йерсиния. Последното изисква 48 часа инкубация. Повечето клинични лаборатории не са в състояние да определят факторите на вирулентност на различните щамове на диареогенна Е. coli, с изключение на Е. coli O157: H7.
Специална култура на изпражненията: Винаги изисквайте определяне на Е. coli O157: H7, изисква селективна среда: агар Mac Conkey със сорбитол. Наличието на Shiga токсин 1 и 2 може да бъде потвърдено чрез PCR или ELISA в референтна лаборатория. В избрани случаи поискайте селективна среда за Yersinia (CNI агар) и/или Campylobacter.
* Използвайте транспортна среда Cary Blair, преди да изпратите пробата в лабораторията (не в хладилник до 48-72 часа).
Поръчайте Hucker Stain за Campylobacter.
Токсин A + B: (ELISA) или чрез PCR (по-чувствителен), за да се изключи Clostridium difficile, независимо дали има история на скорошни антибиотици. Прилагайте само след> 1 година (70% от децата
Изключете Entamoeba histolytica според местната епидемиология. В Чили разпространението му е намаляло значително.
* Поискайте преглед на изпражненията и бипкане. ELISA техника за копроантиген. * Rev Chil Infect 2010; 27 (4): 336-340.
Кръвна култура: препоръчва се при кърмачета
С-реактивен протеин (CRP): не се препоръчва за рутинна употреба. CRP в нормални граници не изключва диария с бактериална етиология.
Фекални маркери на възпалението (калпротектин/лактоферин): рутинната употреба не се препоръчва за диференциране на бактериална/вирусна етиология.
Колоноскопия: с изключителна индикация и само след оценка от гастроентеролог за установяване на диференциална диагноза с IBD.
Лечение:
Общи мерки
Осигурете адекватна хигиена (измиване на ръцете) и мерки за изолация (контакт).
Срещу потвърдена Е. coli O157: H7, не използвайте плувни басейни или развлекателни води до 2 седмици след приключване на диарията.
Осигурете нормална хидратация и електролитен баланс според рутинното медицинско лечение на остра диария.
Не използвайте спазмолитични средства при дизентерийна диария (увеличава тежестта и усложненията).
Хоспитализация:
Показан е при всяка диария, която се проявява и се развива с шок, тежка дехидратация (> 9% тегловни), неврологични признаци (летаргия, припадъци), жлъчно или неразрешимо повръщане, неуспех на оралната хидратация, тежка дизентерийна диария, обилно кървене.
Силно подозрение или потвърждение на E. coli 0157: H7 изисква по-агресивно боравене с изотонични кристалоидни течности, за да се осигури оптимална и ранна хидратация, което може да предотврати прогресирането до тежък HUS.
Дизентериална диария: По-голямата част отзвучава спонтанно, не изисква рутинна употреба на антибиотици.
Употребата му се одобрява само при определени клинични обстоятелства и/или определени патогени.
E. coli O157: H7: поради проучвания, които предполагат увеличаване на честотата на HUS с употребата на антибиотици, добавени към факта, че няма клинична полза при посочването им, препоръката на експертите е: НЕ използвайте антибиотици за този патоген.
Таблица 2 Показания за употреба на антибиотици