Дъмпинг синдром след стомашно-чревна операция

синдром

Основен автор: Дра Даниела Табоада Мора

Том XV; No 13; 635

Дъмпинг синдром след стомашно-чревна операция

Дата на получаване: 16.06.2020

Дата на приемане: 08/08/2020

Включен в електронното списание на PortalesMedicos.com том XV. Номер 13 - Първи две седмици на юли 2020 г. - Начална страница: том XV; No 13; 635

Автори:

Д-р Даниела Табоада Мора

Общопрактикуващ лекар, Сан Хосе, Коста Рика

Д-р Джошуа Рамон Родригес Трехос

Общопрактикуващ лекар, Сан Хосе, Коста Рика

Д-р Ребека Мариел Алпизар Гонсалес

Общопрактикуващ лекар, Гуанакасте, Коста Рика

Д-р Мария Каталина Камачо Алварадо

Общопрактикуващ лекар, Heredia, Коста Рика

Обобщение

Дъмпинг синдромът е усложнение на стомашно-чревната хирургия и е част от синдромите на постгастректомия, което е свързано с елиминирането на пилорния механизъм за изпразване. Разделя се според формата и времето на подаване при ранно и късно изхвърляне. Ранното изхвърляне се случва в рамките на 1 час след хранене, когато бързото изпразване на храната в тънките черва предизвиква бързи промени в течността в чревния лумен и отделянето на стомашно-чревни хормони, което води до стомашно-чревни и вазомоторни симптоми. Късен дъмпинг настъпва 1–3 часа след поглъщане на въглехидрати, причинено от хиперинсулинемичен отговор. Дъмпинг синдром трябва да се подозира в случай на сугестивни симптоми след предразполагаща операция. Подходите за лечение на синдрома на дъмпинга включват диетични модификации, фармакологични интервенции и хирургично повторно намеса.

Ключови думи: дъмпинг синдром, синдром на постграстректомия, реактивна хипогликемия, малабсорбция.

Резюме

Дъмпинг синдромът е усложнение на стомашно-чревната хирургия и е част от синдромите на постгастректомия, което е свързано с елиминирането на пилорния механизъм за изпразване. Разделя се според формата и времето за представяне при ранен и късен дъмпинг. Ранното изхвърляне се случва в рамките на 1 час след хранене, когато бързото изпразване на храната в тънките черва предизвиква бързи промени в течността в чревния лумен и отделянето на стомашно-чревни хормони, което води до стомашно-чревни и вазомоторни симптоми. Забавеното изхвърляне се случва 1–3 часа след приема на въглехидрати, причинено от хиперинсулинемичен отговор. Дъмпинг синдром трябва да се подозира при предполагаеми симптоми след предразполагаща операция. Подходите за лечение на синдрома на дъмпинга включват диетични модификации, фармакологични интервенции и хирургично повторно намеса.

Ключови думи: дъмпинг синдром, синдром след гастректомия, реактивна хипогликемия, малабсорбция.

Въведение

Дъмпинговият синдром (DS) е често усложнение на хирургията на горната част на стомашно-чревния тракт, свързано с елиминирането на пилорния механизъм за изпразване и е част от синдромите на постгастректомия (PGS); Тези синдроми са резултат от промени в анатомията и функцията на стомаха и проксималната част на тънките черва, или чрез разрушаване на пилорния сфинктер, или чрез друг механизъм като причина за намалено стомашно съответствие с ускорено изпразване. Клинично важно бързо изпразване възниква при 5–10% от пациентите след стомашно-чревна операция, включваща пилора и се състои от поредица от постпрандиални симптоми, които се различават по интензивност и време на представяне. (1–3)

Първият SPG, който се вижда, е през 1885 г. малко след извършването на първата гастректомия: Billroth I, който съобщава за случай на епигастрална болка, свързана с повръщане като продължение на стомашна хирургия. Връзката между симптомите след хранене и прекалено бързото оттичане на стомаха е описана за първи път от Hertz, докато въвеждането на термина „дъмпинг“ е дадено от Mix. Въпреки това, много изследователи съобщават за връзката между типа на гастректомия и дъмпинг синдрома днес. (2,4,5)

Симптомите на DS могат да бъдат класифицирани като ранни или късни, в зависимост от времето на поява на симптомите във връзка с приема на храна. Ранният дъмпинг синдром се появява в рамките на 10 до 30 минути след хранене; Поради хиперосмолалността на храните, промените в интралуминалната течност и острото изчерпване на интраваскуларния обем възникват вторично при бързото изпразване на хиперосмоларното стомашно съдържание в тънките черва. Ранният DS се характеризира със стомашно-чревни симптоми като коремна болка, подуване на корема, гадене и диария и вазомоторни симптоми като умора, сърцебиене, изпотяване, тахикардия, хипотония и по-рядко синкоп. Забавена DS или реактивна хипогликемия се появява часове след хранене, между 1 - 3 часа и е резултат от хиперинсулинемичен отговор след поглъщане на въглехидрати, включително симптоми като изпотяване, сърцебиене, глад, умора, объркване, тремор и синкоп. (1,6,7)

Разпространението както на ранните, така и на късните симптоми на дъмпинг зависи от вида и степента на операцията; Съобщава се, че DS се среща при приблизително 2% до 20% от пациентите след билиопанкреатична диверсия/билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател, 20% от пациентите, подложени на ваготомия с пилоропластика, при до 40% от пациентите след стомашен байпас или ръкав на Roux-en-Y гастректомия и при до 50% от пациентите, претърпели езофагектомия. (6–9)

Преди това, знаейки, че синдромът се появява лесно след частична или пълна гастректомия, се свързва по-често след лечебна гастректомия за рак на стомаха, но с нарастването на затлъстяването и неговите усложнения бариатричните хирургични процедури стават все по-подходящи и той става все по- често и потенциално усложнение днес. (10.11)

Поради големия брой пациенти, подложени на стомашно-чревна хирургия, е важно да се знае и разпознае дъмпинг синдрома. Следователно, този преглед беше проведен като ориентация върху патофизиологията, диагностиката и управлението на синдрома на дъмпинга.

Методи

Това съответства на статия от тип библиографски преглед, поради което е извършено търсене в няколко библиотеки, включително преразглеждане на теми, свързани с дискутираната тема, които са били на не по-малко от 6 години, на испански и английски език и базирани върху възрастното население. Използвани са следните бази данни: академични Google, PubMed и Scielo.

Патофизиология.

Патофизиологичните механизми, участващи в дъмпинговия синдром, все още не са напълно разбрани и изглежда, че симптомите на ранен и късен DS са причинени от различни патофизиологични механизми, които обаче се характеризират с набор от вазомоторни и стомашно-чревни симптоми. (7.12)

Стомашната хирургия намалява стомашния обем или елиминира бариерната функция на пилора; изпразването на течности зависи критично от градиента на гастродуоденалното налягане в проксималния стомах, пряко засегнат от проксимална стомашна резекция или проксимална стомашна ваготомия поради денервация на областта, за разлика от твърдото изпразване, което е свързано с функцията на дисталния стомах в компромис с antrum и pylorus, където храната се смесва и смачква, засегната от дистална резекция, като антиректомия, пилоропластика или ваготомия на багажника, като последната засяга както проксималния, така и дисталния стомах. В допълнение към промяната на стомашната анатомия и инервацията, нормалната функция на стомашната лигавица да отделя киселина и ензими, да произвежда слуз, хормони и вътрешен фактор, също се влияе от гастректомията и допринася за по-висока честота на този синдром. (3,6,7)

Симптомите на ранното изхвърляне се появяват в отговор на бързото преминаване на хиперосмоларни хранителни вещества в тънките черва, причинявайки изместване на течността от интраваскуларното отделение в чревния лумен, което води до намаляване на плазмения обем, тахикардия и, рядко, синкоп. Движението на течност в тънките черва може също да причини подуване на корема и да допринесе за контракции, подуване на корема и диария.

Друг важен механизъм, участващ в патофизиологията на синдрома на ранния дъмпинг, включва повишено освобождаване на множество стомашно-чревни хормони, включително вазоактивни агенти като брадикинин, серотонин, ентероглюкагон, YY пептид, панкреатичен полипептид, невротензин, вазоактивен чревен пептид (VIP), инкретини. инхибиторен полипептид [GIP] и GLP-1) и глюкозни модулатори като инсулин и глюкагон. Засиленото освобождаване на тези стомашно-чревни хормони може да предизвика некоординирана стомашно-чревна подвижност и да инхибира секрецията, както и да причини хемодинамични ефекти; като хипотония и системна хемоконцентрация. (7,10,12)

Също така има основни фактори, които са част от синдромите на постгастректомия и влияят върху функционалните нарушения и влошаването на качеството на живот. Сред факторите, свързани конкретно със синдрома на дъмпинга, сексът е най-влиятелният основен фактор и той е по-зле описан при женския пол, това е свързано с по-голямата чувствителност, която те имат към гастректомия. Възрастта, от друга страна, също е фактор със значителен ефект, тъй като симптомите са по-малко в по-напреднала възраст, обаче, въздействието върху качеството на живот е по-склонно при по-възрастните хора, поради което в по-напреднала възраст те се наблюдават по-малко симптоми, но с засилено участие. (4.9)

Степента на засягане според вида на гастректомията е проучена по-широко и е документирано, че дисталната гастректомия, както дисталната частична гастректомия на Billroth I, така и дисталната частична гастректомия на Roux-en-Y са по-засегнати и значително по-лоши, когато са свързани с възрастта и секс. Сред видовете гастректомия и интензивността на симптомите, общата гастректомия на Roux-en-Y и проксималната гастректомия са свързани с по-тежки симптоми от дисталната гастректомия, докато щадящата пилорус гастректомия е някъде между дисталната гастректомия и локалната резекция, това може да се обясни от загубата на стомашна функция, която е по-малка от дисталната гастректомия. (4.9)

Друг важен фактор е ефектът от лапароскопския подход и запазването на целиакичния клон на вагуса, в зависимост от вида на гастректомията за ефективно облекчаване на симптомите и подобряване на следоперативното качество на живот. По отношение на лапароскопския подход като цяло, единствената разлика между лапароскопската хирургия и конвенционалната отворена хирургия е дължината на разреза. Следователно, това не пречи на представянето на синдрома. Запазването на целиакичния клон на вагуса намалява коремните симптоми при някои интервенции като частична гастректомия на Billroth I, проксимална гастректомия и щадяща пилорус гастректомия. Целиакичният клон на вагуса широко разделя парасимпатиковия нерв на храносмилателната система чрез целиакия и регулира подвижността на храносмилателния тракт, секрецията на стомашно-чревния хормон и панкреатичната ендокринна функция. Запазването на целиакия в клона на блуждаещия нерв е ефективно за намаляване на диарията след гастректомия. (4.9)

Диагноза

Дъмпинг синдром трябва да се подозира в случай на сугестивни симптоми след предразполагаща операция. Важно е да можете да прецените интензивността на различните симптоми и да изясните до каква степен те засягат пациентите. Използвани са различни базирани на симптомите въпросници, като например оценката на Sigstad, която е разработена за отделяне на пациенти със или без постоперативен дъмпинг синдром, пациентите получават орален тест за толерантност към глюкоза и точките се определят за всеки дъмпинг на симптомите и се използват общите точки за изчисляване на диагностичен индекс. Диагностичен индекс> 7 предполага синдром на дъмпинг, докато резултат от 3% или ранно увеличение на честотата на пулса> 10 bpm. Капилярните измервания на глюкозата (пръст) не се считат за валидни поради липсата на прецизност в хипогликемичния диапазон. (7.10)

Сцинтиграфски тест за оценка на изпразването на стомаха с храна, маркирана с технеций, може да бъде полезно допълнение към глюкозния тест; който измерва скоростта на изпразване на стомаха на интервали от един час до 4 часа след хранене и ако изпразването на стомаха е нормално, синдромът на дъмпин може да бъде изключен. Въпреки това, само той има ниска чувствителност и специфичност, тъй като процесът на бързо изпразване на стомаха се случва малко след поглъщане и това е фаза, която не е адекватно оценена в повечето проучвания. (3.7)

Лечение

Диетичните мерки са първоначалната и общо полезна терапия за синдром на дъмпинг. Пациентите са инструктирани да спазват диета с ниско съдържание на въглехидрати, по-малки и по-чести хранения (до 6 на ден) и да забавят приема на течности най-малко до 30 минути след хранене. Яденето на диета, която съдържа храни, богати на фибри и богати на протеини, се препоръчва. Освен това на пациентите се препоръчва да лежат 30 минути след хранене, за да се забави изпразването на стомаха и да се намалят симптомите на хиповолемия. (6,7,10)

Ако първата линия не успее, може да се обмисли фармакологична интервенция. Например акарбозата, която често се използва заедно с диетични промени, забавя храносмилането на въглехидратите в тънките черва, като по този начин намалява постпрандиалната хипергликемия и последващата хипогликемия. Подобрява глюкозния толеранс, намалява отделянето на стомашно-чревен хормон, намалява честотата на хипогликемия и подобрява симптомите при пациенти със синдром на късен дъмпинг, което е най-голямото му ограничение и може да причини странични ефекти, свързани с лошо храносмилане на въглехидратите като подуване на корема, метеоризъм и диария. (3.7)

Аналозите на соматостатин обаче са описани като добре установена и ефективна ефективна възможност за лечение на ранни и късни симптоми на дъмпинг. Те забавят изпразването на стомаха, забавят транзита през тънките черва, инхибират секрецията на инсулин, инхибират постпрандиалната вазодилатация и инхибират освобождаването на стомашно-чревни хормони, участващи в патофизиологията на дъмпинг синдрома. Аналозите на соматостатин могат да се прилагат подкожно три пъти дневно или интрамускулно веднъж на всеки две до четири седмици под формата на бавно освобождаване. Най-честите нежелани събития, свързани с аналозите на соматостатин, са диария, гадене, стеаторея, образуване на камъни в жлъчката и болка на мястото на инжектиране. (5,7,10)

Отново хирургическа интервенция

При трудно управляеми пациенти, които ще продължат да изпитват синдром на огнеупорен дъмпинг, може да се обмисли повторна операция.

Като цяло процедурите за повторна интервенция са до голяма степен неефективни, тъй като зависят от вида на предходна гастректомия, а някои процедури се извършват рядко поради липса на ефективност и висока заболеваемост. Предложени са операции за възстановяване на дуоденалния транзит чрез превръщане на Billroth тип II в Billroth тип I или за забавяне на изпразването чрез стесняване на гастроентеростомия. (5,7,10)

Понастоящем превръщането на стомашен байпас на Roux-en-Y в цикъл на дванадесетопръстника и йеюнален байпас с гастректомия на ръкавите е най-приемливата процедура за възстановяване на пилора и ефект на малабсорбция. Това е безопасна и бърза процедура за преживяване на синдрома на неразрешим дъмпинг и може да служи като междинна процедура, преди да се пристъпи към по-обширни процедури за малабсорбция. (14,15)

Завършеност

Дъмпинг синдромът е критично и важно състояние, за което трябва да се подозира въз основа на едновременното представяне на множество сугестивни симптоми след стомашно-чревна операция.

Подозрителният синдром на дъмпинг може да бъде потвърден чрез базирани на симптомите въпросници, орални тестове за толерантност към глюкоза и рентгенографски изследвания, мощни диагностични тестове, насочени към бърз подход. Лечението от първа линия на синдрома на дъмпинга винаги ще включва диетична модификация, която показва успешни промени и висок процент на приемане. Понастоящем известното и одобрено фармакологично лечение е със соматостатинови аналози, които с втора линия на лечение, за разлика от аскарбозата, която се използва едновременно с диетична модификация, но е ефективно само при късен дъмпинг. Хирургично преинтервенция може да се наложи за синдром на огнеупорен дъмпинг, но това е последната линия на лечение, тъй като не представя толкова доказателства за ефикасност и някои процедури не е възможно да се извършат поради високата заболеваемост, която имат.