• Започнете
  • Съдържание
    • Текущ номер
    • Предишни години
  • Теми
    • 1. Клиницисти
    • 2. Неклинични
    • 3. Области
    • 4. Раздели
  • Списание
    • Издателска структура
    • Редакционен екип
    • Рецензенти и автори
    • Политика за поверителност
    • Техническа помощ
    • Правила за публикуване
    • Контакт
  • Коментари
  • Мултимедия
  • Родители
  • библиотека
  • RSS
    • Текущ номер (испански)
    • Текущ номер (английски)
    • Последни статии (испански)
    • Последни статии (на английски)

Декември 2012 г. том 8. Номер 4

Безплатен абонамент за бюлетина

Получавайте периодично най-новите публикувани статии по имейл

имунотерапия

Изпращане на коментари до автори

Автори:

Хранителната алергия (АА) засяга значителен брой деца и възрастни, като цифрите за разпространение варират между 2% и 10% от населението 1 и които се увеличават през последните десетилетия 2. В нашата среда участниците по честота са пилешки яйца, краве мляко, риба, бобови растения и плодове и ядки 3 .

Препоръчваното лечение за избягване на появата на симптоми е прилагането на диета без включена храна, докато се установи толерантност, която се появява спонтанно при до 83% от алергичните към краве мляко на възраст от четири години и при 60% от алергичните към яйца на пет години 4. Придържането към лечението за избягване е високо, но действителната осъществимост и следователно общата ефикасност на посоченото лечение са трудни за постигане. Последиците от случайно или неволно поглъщане са с различна тежест 5, така че пациентите и техните болногледачи трябва да бъдат обучени за разпознаване и лечение на нежелани реакции. Когато хранителните алергени са често срещани продукти, става въпрос за полисенсибилизация към различни хранителни групи или продукти, които могат да се консумират по скрит начин, самата диета за изключване произвежда значително пряко и непряко психо-емоционално и икономическо въздействие, което едва наскоро беше определено количествено.

Поради всички тези причини повече от десетилетие работим върху изкуственото предизвикване на хранителна поносимост. След сериозни нежелани реакции с подкожна парентерална имунотерапия 6 е избрано да се използва перорален път 7-9 и има известен опит с сублингвалния път 10,11. Лечението се състои в прилагане на хранителния алерген, причиняващ симптомите, като се започне с минимални количества и постепенно се увеличава до достигане на нормалната дажба за възрастта. Целта е да се постигне толерантност ad libitum или поне да се увеличи количеството храна, предизвикваща клинична реактивност, постигане на безплатна диета или достатъчно безопасна, за да позволи живот без ограничения и без нежелани реакции.

Ефикасност на имунотерапията с храна

Публикуваните резултати по отношение на ефикасността са обнадеждаващи, достигайки толерантност до 70-90% от лекуваните пациенти, включително пациенти с висока сенсибилизация. От момента, в който храната се толерира, се препоръчва често, дори ежедневно поглъщане, като се включва в нормалната диета на здрав субект. За да се счита, че е постигнато лечение, този толеранс трябва да бъде постоянен, независимо от честотата и редовността на консумацията. Преходна толерантност би била еквивалентна на десенсибилизация, подобна на тази при пациенти с нежелана реакция към лекарствата и при които се предизвиква преходна липса на отговор, която за момент позволява лечение, но се губи при спиране на приложението.

Тъй като храните, към които се обръща внимание в детска възраст, са предимно краве мляко и пилешки яйца, които редовно се включват в различни препарати в нашата диета, рискът от отказ от консумация е малък, макар и възможен 12. Някои клинични проучвания 13 включват систематично спиране на храната за няколко месеца, след като се постигне толерантност и се установят чести рецидиви. Понастоящем не е известно кои параметри позволяват да се предскаже кой ще развие постоянна или преходна толерантност. Следователно изглежда изключително важно, след като се достигне количеството на обичайната консумация (чаша 150-200 мляко, единица яйце), които се решават произволно въз основа на гастрономическите обичаи, това да се запази за период от време, който е не е точно известно, но това се препоръчва емпирично за поне една година.

Този брой на „Доказателства в педиатрията“ включва критично оценена статия 14 за проучване 15, при което на неанафилактични пациенти с яйчни алергии е прилагана имунотерапия с екстракти от яйца. След постигане на толерантност, поглъщането на яйца е преустановено за 4-6 седмици и при последващо отклонение с претоварване (10 g бяло на прах плюс варено яйце) само 37,9% се понасят без проблеми. От тази група 41% съответстват на деца, при които толерантността е била установена рано на десет месеца, а 11% на тези, които са я постигнали едва по-късно, което може да показва различни фенотипи и да предполага различни нагласи за заемане.

Безопасност на имунотерапията с храна

По време на изпълнението на тази процедура нежеланите реакции са чести. Честотата на тежките реакции е приблизително 30% от включените, а на леките 70%. Следователно употребата му е ограничена до специалисти, които са експерти по разпознаване и лечение на алергични реакции и трябва да се извършват с адекватно медицинско наблюдение. Но дори след като се постигне толерантност, през първите месеци реакциите към храната не са необичайни, съвпадащи със стимули като инфекция, упражнения, емоционален стрес, поглъщане на противовъзпалителни средства, менструация и в някои случаи без да се наблюдава конкретен спусък . По-късният толеранс продължава да бъде добър и не мотивира спирането на храната, но тези специфични ситуации показват, че трябва да се поддържа предупреждението. Поради всички тези причини резултатите от някои мета-анализи, макар и благоприятни за това лечение, съветват предпазливост и необходимост от оценка на всеки отделен случай. Сублингвалният подход изглежда по-безопасен, но по-малко ефективен и има по-малко опит 16. Различните насоки за имунотерапия могат да бъдат разгледани в маса 1.

маса 1. Различни видове режими, използвани в имунотерапията с храна Покажи/скрий

Храна и възрасти

Повечето от авторите разглеждат постоянните алергии към мляко и яйца. Тоест, той се използва като изключителна процедура, когато спонтанната еволюция не е пристигнала и е трудна за избягване храна. Понякога се обръщат към други храни, дори някои относително „незаменими“ като някои плодове или някои зеленчуци. Необходимостта да се поддържа редовен прием по редовен начин ограничава интереса, който действието може да има в тези случаи извън експерименталния модел. Изключение биха били ядките, предимно фъстъците, при пациенти с анафилактична сенсибилизация, които не могат да избегнат контакта си или които многократно са страдали от много сериозни симптоми 17 въпреки взетите предпазни мерки.

Като алтернатива, у нас Испанското дружество по клинична имунология и детска алергия (SEICAP) популяризира многоцентрово клинично изпитване при деца на възраст между две и три години с алергии към мляко, 18, които все още не са представили постоянни критерии за алергия. Получените резултати с 90% добро развитие в активната група в сравнение с едва 23% в контролната група (възможността за поносимост беше седем пъти по-голяма в активната група, NNT от 1,45.) Стимулират да действат рано и по този начин благоприятно промяна на естествената история на заболяването. Тези преживявания отварят нови перспективи при лечението на хранителни алергии и вероятно скоро ще променят своя подход в детството.

Друга област, в която се постига напредък, е познаването на промените, които карат индивида да премине от алергия към толерантност. При естествената толерантност моментът, в който е установен, не е известен, но при имунотерапията модификациите могат да бъдат измерени точно в началния момент, в междинни ситуации, в момента, когато се постигне толерантност и по време на проследяването. Промените по отношение на IgE настъпват постепенно и въпреки че има намаляване на размера на кожния тест и на стойностите на специфичния IgE между началото и края на лечението, те се проявяват главно в средносрочен и дългосрочен план (6, 12 и 18 месеца) и продължават да намаляват постепенно в случаите, когато проследяването се извършва от няколко години. Спекулира се, че специфичните стойности на IgE представляват само един епифеномен на други, по-дълбоки модификации. Последните проучвания описват промени в други имунологични параметри като интерлевкини или в регулаторни Т-клетки 19,20, които вероятно са от по-голямо значение и които се очаква да бъдат полезни маркери за еволюция.

Текущо състояние на имунотерапията с храна

Броят на пациентите, които понастоящем са завършили успешно тези лечения, е голям, като се изчислява, че у нас той далеч надхвърля хиляда пациенти.

Понастоящем няма унифицирани регистри с данни. Използваните процедури са ръчно изработени, количественото определяне на използвания алерген почти не съществува (само тегло или тегло/обем) и използваната методология е различна във всяка серия. Въпреки това, получената ефикасност е предизвикала търсенето на грижи и перспективите за подобрение с ранни действия могат да я увеличат още повече.

Като се има предвид, че това са лечения, извършвани почти изключително при деца, научните групи от педиатрични специалисти трябва да продължат по настоящата линия на водене и насърчаване на хомогенни и добре проектирани многоцентрови проучвания, като споменатото за мляко и друго в процес на имунотерапия с яйца, също координирани от SEICAP, които ни позволяват да предоставим научно доказани резултати, които са полезни и приложими за нашата ежедневна практика.

Как да цитирам тази статия

Alonso Lebrero E. Перорална имунотерапия при хранителна алергия: текуща ситуация. Evid Педиатър. 2012: 8; 71.

Библиография

Подобни публикации

AVC | Пероралната имунотерапия може да намали алергичния отговор и да увеличи толерантността към яйцеклетките

Перес Гаксиола G, Куело Гарсия, Калифорния. Пероралната имунотерапия може да намали алергичния отговор и да увеличи толерантността към яйцата. Evid Педиатър. 2012; 8: 77.