Въведение
Хроничният панкреатит е хроничен възпалителен процес на панкреаса, характеризиращ се с наличие на хроничен възпалителен инфилтрат, прогресивна загуба на ацинарни клетки и в по-малка степен островчета Лангерханс, които се заменят с фиброза, вторична при активирането на звездните клетки на панкреаса.
Понастоящем хроничният панкреатит се счита за многофакторен процес, при който наличието на един или повече рискови фактори обуславя развитието на болестта.
Тези фактори включват токсични (алкохол и тютюн), метаболитни (хиперкалциемия), генетични (мутации в PRSS1, SPINK1, CFTR и CTCR гени, наред с други), имунологични (автоимунен панкреатит), възпалителни (остър панкреатит) и обструктивни (всяка анатомична, възпалителна или туморен процес, който обуславя запушване на панкреатичния канал на всяко ниво). С нарастването на етиопатогенните познания за хроничния панкреатит, колкото по-голямо е разпространението на заболяването поради диагностицирането на по-голям брой случаи и толкова по-ниска е относителната роля, която алкохолът играе в неговото развитие. 1
Екзокринният и ендокринният панкреас са свързани както морфологично, така и функционално. Промените в морфологията и функцията на екзокринния панкреас при захарен диабет са обект на поредица от публикации през последните десетилетия.
Днес може да се обобщи, че характеристиките на екзокринната дисфункция на панкреаса са много чести при диабет тип 1 и 2. 2,3
Промяна на екзокринната функция на панкреаса възниква както в контекста на различни заболявания на панкреаса (хроничен панкреатит, след тежък остър панкреатит, рак на панкреаса, муковисцидоза, захарен диабет) и екстрапанкреатични заболявания (целиакия, възпалителни заболявания на червата, хроничен алкохолизъм) и като последица от следоперативни анатомични промени в горната част на стомашно-чревния тракт (частична или тотална гастректомия, цефална дуоденум-панкреатектомия). 4
Екзокринната панкреатична недостатъчност (EPI) при пациенти с диабет е често срещана. Проучванията, базирани на измерването на фекална еластаза-1, дават честота на разпространение от 10% -30% от тежката EPI и 22% -56% от умерената EPI при диабет тип 1 и варира от 5% -46% при пациенти с диабет тип 2. Въпреки това, не всички пациенти имат характерни симптоми като диария, стеаторея и загуба на тегло. 5
Демонстрацията чрез функционални тестове на панкреаса на функционална промяна има клинична полза в диагностичния алгоритъм на панкреатични заболявания, основно хроничен панкреатит, при класифицирането на тежестта и еволюционното наблюдение на същия, основно хроничен панкреатит и муковисцидоза, и при индикация за заместване ензимно лечение и при контрола на неговата ефективност. 4
От: д-р Хосе Енрике По Аренас
Гастроентеролог
Клинични проявления
С течение на времето пациентите с хроничен панкреатит развиват класическата триада на коремна болка, екзокринна панкреатична недостатъчност и диабет. Болката обикновено е основният симптом и присъства при до 85% от пациентите. Екзокринната недостатъчност се проявява със стеаторея, а в тежки случаи със загуба на тегло, недохранване и недостиг на мастноразтворими витамини. Неизправността на ендокринната система води до панкреатогенен диабет, разстройство, което е посочено като захарен диабет тип 3с, за да се разграничи от диабет тип 1 и 2.
Болката при хроничен панкреатит обикновено е постпрандиална, намира се в епигастриалната област и излъчва към задната част на тялото; Гаденето и повръщането често са свързани, но местоположението, тежестта, характерът и интензивността на болката са силно променливи. Механизмът на хроничната болка при панкреатит е слабо разбран. Традиционните теории се фокусират върху механична причина за болка, свързана с дуктална хипертония и панкреатичен паренхим.
По принцип има два вида методи за оценка на екзокринната функция на панкреаса: директен, базиран на дуоденална интубация, и индиректен, който измерва панкреатичната функция неинвазивно.
Функционални тестове за откриване на екзокринна панкреатична недостатъчност
Основната полезност на функционалното проучване на панкреаса при пациенти с доказано заболяване на панкреаса или след операция на стомаха или панкреаса е откриването на екзокринна панкреатична недостатъчност (EPI) с малабсорбция, за да се посочи ензимно заместваща терапия. Избраният метод в този контекст е количественото определяне на коефициента на абсорбция на мазнини чрез количествено определяне на концентрацията на фекални мазнини по време на даден прием на мазнини. Този метод, който не е нищо повече от оптимизирането на класическия тест на Ван де Камер, изисква хоспитализация на пациента в продължение на 5 дни за точен контрол на приема на мазнини и правилно събиране на изпражненията, което затруднява прилагането в клиничната практика, маса 1. 4
Като алтернатива наскоро е разработен дихателният тест с 13 С смесени триглицериди за изследване на храносмилането. Маркираните триглицериди (13 CMTG), приложени през устата, се усвояват от панкреатична липаза в лумена на червата и се метаболизират в черния дроб, отделяйки 13 CO2, който се елиминира в издишания въздух. Количеството 13 отстранени CO2 е пряко свързано със способността на панкреаса да усвоява мазнините. Патологичен резултат в който и да е от двата метода потвърждава наличието на IPE и показва заместваща ензимна терапия. Това лечение трябва да бъде оптимизирано по който и да е от двата метода, докато се демонстрира нормален капацитет за смилане на мазнини, което е свързано с нормален хранителен статус при пациенти с IPE. 4
Най-новите постижения с въздействие върху клиничната практика на пациенти с хроничен панкреатит се фокусират върху диагностиката на заболяването в началните му фази, лечението на неговите клинични прояви и усложнения, главно болка и PEI. Динамичната мултимодална оценка на панкреаса, ръководена от ендоскопски ултразвук, свързан с интравенозен секретин, предоставя подходяща информация за диагностициране на заболяването в ранните стадии.
Екзокринната панкреатична недостатъчност при хроничен панкреатит е свързана със значително увеличение на смъртността. Въпреки това повечето пациенти все още не получават ензимна заместителна терапия или го правят при дози, по-ниски от препоръчаните.
Лечение на екзокринна недостатъчност
Пациентите с екзокринна панкреатична недостатъчност не могат да усвоят правилно сложни храни или да абсорбират адекватно продуктите на храносмилането. Както вече беше отбелязано, 90% загуба на панкреатична функция е необходима, за да доведе до значителен дефицит на липиди или протеини. Както при лечението на болка, в този случай ще бъдат следвани редица стъпки за коригиране на тези промени. 6
Модификации на диетата
Както при лечението на болка, се препоръчва прием на ниско съдържание на мазнини. Степента на ограничение зависи от тежестта на малабсорбцията.
Липазни добавки
Пероралната ензимна терапия трябва да бъде показана при пациенти с откровена стеаторея или липидна малабсорбция или диария и загуба на тегло или други клинични или лабораторни признаци на недохранване. Както бе споменато по-горе, те трябва да се прилагат по време на хранене. Екзогенното приложение на 10% от нормалното количество, което се секретира от панкреаса, се счита за достатъчно за контролиране на стеатореята, така че дозата ще зависи от останалия панкреатичен резерв. Препоръчва се да се прилага минимална доза от 40 000-50 000 USP липаза във всяко от основните хранения и половината на обяд и лека закуска.
Витаминни добавки
Както също беше коментирано, при екзокринна панкреатична недостатъчност може да има дефицит на мастноразтворими витамини (A, D, E, K), поради което може да се наложи екзогенно приложение на аналози на тези витамини.
Триглицериди със средна верига
Те могат да осигурят допълнителни калории на пациенти със загуба на тегло и лош отговор на диета и добавки на панкреатичен ензим. Тези триглицериди се абсорбират директно от чревната лигавица, поради което стимулират секрецията на панкреаса в по-малка степен. 6
Инсулиново лечение
Докато непоносимостта към глюкоза се среща повече или по-рядко в хода на хроничния панкреатит, самият диабет се появява в късните стадии на заболяването. Когато се установи, не е задължително да се лекува с инсулин, често, поне първоначално, лечението с перорални антидиабетни лекарства ще бъде достатъчно, 5 обаче често се изисква лечение с инсулин; В този случай трябва да се вземат предвид разликите с лечението на диабет тип 1, тъй като са засегнати и алфа клетките на островчета Лангерханс, които произвеждат глюкагон, така че има по-голям риск от хипогликемия, и двете свързани с лечението и спонтанно. Поради тази причина изглежда препоръчително да се намалят изискванията относно контрола на нивата на кръвната захар при тези пациенти. 6
Заключения
Въпреки че хроничният алкохолизъм е силно разпространен в западните страни и представлява повече от 80% от хроничния панкреатит, има и сложни фактори за чувствителност. Хроничният панкреатит е резултат от множество взаимодействия между хронична консумация на алкохол, консумация на никотин и наследствени, обструктивни, имунни и метаболитни фактори. Каквато и да е преобладаващата причина, естествената история и усложненията са сходни и само времето и честотата на появата варират: екзокринна и ендокринна панкреатична недостатъчност, хронична болка, рак на панкреаса.
Трябва да се извърши морфологично изследване, което съчетава компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс на панкреаса и ендоскопски ултразвук. Познаването на причината за панкреатита е от съществено значение за успокояване на пациента, но преди всичко за предлагане на адекватно терапевтично управление и проследяване. Въпреки цялостното тестване, част от панкреатита остава идиопатична. Във всички случаи е от съществено значение да се помогне на пациента да спре да употребява алкохол и тютюн. 7
Съответни точки
- Хроничният панкреатит е принос на многофакторния процес.
- Взаимодействието между генетичните и екологичните вариации обяснява, че само 5% от хронично болните от алкохол развиват хроничен панкреатит.
- Каквато и да е причината за панкреатит, усложненията са подобни, особено рискът от екзокринна и ендокринна панкреатична недостатъчност. Те се диференцират само по вариации на външния им вид в естествената история на заболяването.
- Пушенето е независим рисков фактор за хроничен панкреатит. 7
Препратки
- Domínguez-Muñoz JE. Последни постижения в хроничния панкреатит. Gastroenterol Hepatol 2015; 38 (Suppl 1): 86-90.
- Ewald N, BretzelRG, Fantus IG, et al. Терапия с панкреатин при пациенти с лекуван с инсулин захарен диабет и екзокринна панкреатична недостатъчност според ниски концентрации на фекална еластаза 1. Резултати от проспективно многоцентрово проучване. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 386-391.
- Terzin V, Várkonyi T, Szabolcs A, et al. Преобладаване на екзокринна панкреатична недостатъчност при захарен диабет тип 2 с лош гликемичен контрол. Панкреатология 2014; 14: 356-360.
- Domínguez-Muñoz JE. Индикация и интерпретация на функционални тестове на панкреаса. 2008; 10 (8): 530-532.
- Weitgasser R, Abrahamian H, Clodi M. Exokrine Pankreasinsuffizienz und Diabetes mellitus. Wien Klin Wochenschr 2016; 128 (Suppl 2): S163-S166.
- Ródenas GA, Muñoz-Tornero M, Carballo-Álvarez F. Хроничен панкреатит. Медицина 2016; 12 (8): 421-429.
- Rebours V. Хроничен панкреатит. Договор за медицина 2015; 19 (3): 1-5.