ИСКАШ ЛИ ДА ЗНАЕШ КАК Е?

ОБРАЗИ

Кликнете върху изображенията, за да ги увеличите.

фондация

Клиника (симптоматика): Остър хепатит безсимптомно (80%) или симптоматично (20%). В 85% от случаите преминават в хронифициране. 20% от хроничните форми прогресират до чернодробна цироза и 20% от тях развиват хепатокарцином. Вертикалното предаване (рядко) причинява неонатален хепатит. Екстрахепатални прояви (поради отлагане на имунни комплекси): смесена криоглобулинемия, мембранопролиферативен гломерулонефрит, кожен порфирен тардив, левкоцитокластичен васкулит, идиопатична белодробна фиброза.

Диагноза: Серология (откриване на антитела анти-HCV чрез ензимен имуноанализ) Слабите положителни резултати се потвърждават от Western Blot.

Откриване на HCcAg (HCV ядрен антиген чрез ензимен имуноанализ)
Техники за амплификация на нуклеинова киселина PCR (вирусно натоварване и генотипиране) Потвърждава активното заболяване.

Лечение: трябва да се разграничават остри форми на хронична. Различни класически и от ново поколение лечения.

Хепатит С е вирусно заболяване, причинено от вируса на хепатит С (HCV). Представлява водещата причина за терминален стадий на чернодробно заболяване и една от водещите причини за чернодробна трансплантация.

Идентифициран за първи път през 1989 г., той има световно разпространение. СЗО е изчислила, че 3% от световното население е засегнато от този вирус със 170 милиона носители.

Характеристики на вируса на хепатит С

HCV е включен в рода Хепацивирус принадлежащи към семейството Flaviviridae. Първоначално е бил известен като не-А не-В вирус, до откриването му през 1989 г., след изолирането на вирусна РНК от шимпанзе, заразено от кръвта на човек с не-А не-В хепатит (Murray 2007).

Понастоящем са известни 7 генотипа и най-малко 67 генотипа, които се различават в световното си разпространение. Геносубтипове 1а и 1б се срещат във всички региони на света, въпреки че първият е разпространен в Америка и в Централна и Северна Европа, докато вторият е разпространен в Далечния Изток, Източна Европа и Средиземноморския басейн. Генотип 3 също е повсеместен, но е особено разпространен в Индийския субконтинент, в Австралия и на Британските острови. Останалите генотипове показват, напротив, по-голямо географско ограничение. По този начин генотип 4 е широко разпространен в Северна Африка и не е рядък в Средиземноморска Европа, докато генотип 5 е характерен за Южна Африка и много рядък извън този регион. В Африка на юг от Сахара също се откриват генотипове 1 и 2, включително генотип (1в), който изглежда уникален за региона. И накрая, генотип 6 е много локализиран в Югоизточна Азия, където очевидно преобладава над останалите.

HCV има сферична форма и диаметър 30-60 nm, РНК геном с размер приблизително 9,6 kb и положителен смисъл, с икозаедричен нуклеокапсид, съставен от повтарящи се единици от един протеин, известен като HCV ядрен антиген. (HCcAg) и липопротеинова обвивка, съдържаща два гликопротеина, едната трансмембрана (Е1) и другата, образуващи видни спикули (Е2), които са модифицирани по време на инфекцията поради наличието на хиперпроменливи области в техните гени (Mandell 2010).

Това е опасно и трудно за лечение заболяване, което възниква при огнища в някои средиземноморски страни и по-специално в Египет.

Патогенност

HCV навлиза в тялото чрез кръвния поток, насочвайки хепатоцитите, основните клетки-гостоприемници, чрез тропизъм. Изглежда, че адсорбцията на частицата към хепатоцита се осъществява чрез взаимодействието между гликопротеин Е2 и мембранния клетъчен рецептор, известен като CD81, като други рецептори могат да се намесят. Впоследствие частиците влизат в клетката чрез процес на ендоцитоза, при който сливането на мембраните ще бъде медиирано от гликопротеин Е1. Вирионът навлиза в ендоплазмения ретикулум чрез пъпкуване (Мъри 2007).

HCV протеините инхибират апоптозата и действието на интерферон алфа чрез свързване с рецептора на туморния некрозисен фактор и протеин киназа R. Тези действия предотвратяват смъртта на клетката гостоприемник и благоприятстват установяването на персистираща инфекция, причиняваща по-късно чернодробно заболяване.

Географско разпределение

Хепатит С е заболяване с разпространение в световен мащаб, с общо разпространение на анти-HCV в световен мащаб от 1,6% (1,3-2,1%). Преобладаването на виремия (РНК положителна) се оценява на 1,1% (0,9-1,45%), съответстващо на 80 (64-103) милиона вирусни инфекции (Gower 2014). Китай, Пакистан, Нигерия, Египет, Индия и Русия заедно представляват повече от половината от всички инфекции.

Степента на разпространение в средиземноморските страни варира между 1-3% (СЗО 2014).

В Испания разпространението на възрастни с анти-HCV е 1,7% (0,4% -2,6%), със засегнато население от 688 000 жители (159-1049). Процентът на виремия се оценява на 68,6% с преобладаване на виремия при възрастни от 1,2% (0,3% -1,8%), което съответства на 472 000 души с виремия (109-719). Най-често срещаният генотип е 1b (Gower 2014). Честотата на различните генотипове е показана в следващата таблица.

Предаване:

HCV се предава чрез заразена кръв, сперма и вагинален секрет. HCV заразява само хората и шимпанзетата.

Хората, изложени на най-голям риск, са наркомани, инжектиращи наркотици (ADVP), получатели на органи и трансфузия и хемофилици, които получават фактор VIII или IX. Скрининговите техники са намалили нивата на предаване чрез кръвопреливане и трансплантация на органи, но предаването по други пътища остава често срещано. Високата честота на асимптоматични хронични инфекции благоприятства разпространението на вируса сред населението.

Инфекцията се предава по начин, подобен на хепатит В, но изглежда по-малко заразен при сексуален контакт.

Симптоми:

Инфекцията може да бъде остра или хронична.

15-45% от пациентите, заразени с вируса на хепатит С, ще развият остра картина, поради действието на хуморалния и клетъчния имунен отговор, базиран на две основни действия, неутрализирането от антитела на циркулиращите инфекциозни вириони и унищожаването на заразените клетки чрез действието на специфични цитотоксични Т лимфоцити. Въпреки това, 55-85% от пациентите, заразени с HCV, ще развият персистираща инфекция, която при липса на терапевтична намеса ще продължи през целия живот.

Както при острата инфекция, хроничната инфекция често протича безсимптомно или се свързва с леки и неспецифични симптоми, като умора, гадене, анорексия, миалгия, артралгия, слабост и ниско тегло. Около 15-20% от пациентите с хронична HCV инфекция ще развият краен стадий на чернодробно заболяване след 20 години инфекция (Thein 2008).

Клетъчната имунопатология е основната отговорност за появата на тъканни лезии.

Следните параметри, определени чрез чернодробна биопсия, се използват за класифициране на тежестта на заболяването:

- Удължаване на лимфоцитната инфилтрация.
- възпаление.
- Портална и перипортална фиброза.
- лобуларна некроза.

Инкубационният период обикновено е от 6 до 8 седмици, но може да варира доста (15-150 дни). Първоначалната инфекция обикновено е незабелязана и остри симптоми, подобни на тези на хепатит А. Въпреки това, подобно на хепатит В, хронична форма се среща в 60-80% от случаите.

Той бавно прогресира и може да доведе до чернодробна недостатъчност или рак 30 до 40 години след първоначалната инфекция. Доказано е, че не всеки с хронично заболяване в крайна сметка развива чернодробни проблеми в краен стадий.

Еволюция:

След инкубационен период от 1 до 3 седмици може да се установи виремия. Тази виремия продължава 4-6 месеца при хора с остра инфекция и повече от 10 години при тези с персистираща инфекция.

Индуцираното от HCV увреждане на черния дроб може да се влоши от алкохол, затлъстяване, стеатоза, някои лекарства и коинфекция с други вируси като ХИВ. При 5% от хронично инфектираните пациенти хепатоцелуларният карцином се развива в рамките на 30 години.

Диагноза:

Диагнозата и откриването на HCV инфекция се основава на идентифицирането на анти-HCV антитела или на откриването на геномна РНК. Сероконверсията настъпва в рамките на 7 до 31 седмици след инфекцията.

Антителата могат да бъдат открити чрез ензимен имуноанализ (EIA) или хемилуминесцентни имуноанализи (CLIA). Освен това има бързи тестове за откриване на анти-HCV антитела в различни видове проби (кръв, серум, плазма и орален ексудат). Антителата не винаги могат да бъдат открити при пациенти с виремична, имуносупресия или хемодиализа.

Обратната транскриптаза-полимеразна верижна реакция (TI-PCR), откриване на ДНК с разклонена верига и други генетични техники, способни да открият HCV РНК при серонегативни хора, се използват при диагностицирането на инфекция от този патоген (Murray 2007).

Инфекцията може да бъде диагностицирана от наличието на антитела към вируса на хепатит С в кръвта, въпреки че може да отнеме седмици, за да се появи.

Лечение:

Наличните лечения включват комбинации от различни антивирусни средства (включително рибавирин и интерферон), които се оказаха полезни в някои случаи. Те са скъпи и трудно се намират в развиващите се страни. Те трябва да се използват само в болнични заведения и под медицинско наблюдение.

В случай на хронично увреждане на черния дроб трябва да се елиминира консумацията на алкохол и да се избягват лекарства, които могат да бъдат хепатотоксични (напр. Парацетамол).

Хроничните носители на вируса на хепатит В или С трябва да информират лекаря, преди да направят дарение (кръв, сперма, органи), както и техния партньор, практикуващ безопасен секс.

Целта на антивирусната терапия е да постигне траен вирусен отговор поне 24 месеца след края на лечението.

Идеалното лечение срещу HCV трябва да бъде високо ефективно за всички генотипове с минимални възможности за резистентност, с просто управление от гледна точка на пациента, благоприятен баланс ползи/вреда и малко взаимодействия, особено при лечение срещу заболявания, които често се проявяват като коморбидност на хепатит С, като хиперхолестеролемия, ХИВ, туберкулоза и ADVP (Swan 2013).

Леченията, одобрени в момента в Европа, са

- Пегилиран интерферон (PEG).
- Рибавирин (RBV).
- NS3/4A протеазни инхибитори (PI): боцепревир (BOC) и телапревир (TVR), активни само срещу генотип 1.
- NS5B нуклеозиден полимеразен инхибитор: софосбувир (SOF), с активност срещу всички генотипове на HCV.

От 2011 г. се предлага тройна терапия, съставена от PEG, RBV и някои от протеазните инхибитори. Трайният вирусен отговор на тази терапия варира от 30-80%, в зависимост от подтипа, генотипа на IL28B, отговора на предишно лечение и тежестта на увреждането на черния дроб. При наивни пациенти с генотип 1 и 4 терапиите, базирани на комбинацията от PEG + RBV + SOF, значително увеличават устойчивия процент на вирусен отговор (EASL 2014).

В допълнение, на пазара се предлагат перорални терапии без интерферон, съчетаващи няколко лекарства с различни начини на действие, посочени при лечението на хроничен хепатит С от генотип 1. Те ​​се състоят от комбинацията от директно действащи антивирусни средства (DAA), които се различават в своя механизъм на действие, който може да намали възможността за резистентност и да подобри ефикасността Първите DAA, одобрени за лечение на хроничен хепатит С, са боцепревир и телапревир, първо поколение NS3/4A протеазни инхибитори. Боцепревир и телапревир се използват в комбинация с пегилиран интерферон и рибавирин поради бързата поява на резистентност, която може да възникне, когато тези лекарства се използват самостоятелно. Нежеланите събития и лошата поносимост обаче са усложнения от тази тройна терапия. От друга страна, степента на излекуване е неоптимална при важна група пациенти с генотип 1а, цироза или предишен неуспешен отговор на пегилиран интерферон и рибавирин, с траен вирусен отговор между 30-40% (Pohar 2015).

Второто поколение протеазни инхибитори, симепревир и софосбувир, предлагат известно подобрение спрямо първото поколение по отношение на продължителността и лечението и неблагоприятните ефекти, но едновременното приложение с интерферон все още представлява тежест по отношение на толерантността. Понастоящем са одобрени и се разработват нови орални лечения, които са насочени към протеините, участващи в хронична репликация на HCV, и включват нуклеотидни полимеразни инхибитори, ненуклеозидни NS5B полимеразни инхибитори и сложни инхибитори на репликация NS5A. Някои от тези лекарства са в различни етапи на развитие, някои във фази 2 и 3 от клиничните изпитвания, а други, които са достигнали фазата на одобрение.

Резюме на някои перорални терапии без интерферон за лечение на хроничен хепатит С генотип 1 (Адаптиран от Pohar 2015):

Противопоказания за терапия:

Лечението с интерферон е свързано с важни нежелани ефекти, особено при пациенти с напреднало чернодробно заболяване, като риск от чернодробна декомпенсация, сепсис и значителна миелосупресия, тревожно-депресивни симптоми и безсъние.

Лечението с интерферон/рибавирин е абсолютно противопоказано при следните групи пациенти:

Неконтролирана депресия, психоза, епилепсия, жени, които са бременни или не предприемат противозачатъчни мерки, заболявания на ретината, автоимунни заболявания на щитовидната жлеза, декомпенсирани чернодробни заболявания, пациенти с брой на неутрофилите под 1500/mm3 или брой на тромбоцитите под 90 000/mm3.

Едновременното лечение със софосбувир и амиодарон е свързано с животозастрашаващо взаимодействие, така че е необходимо да се наблюдават пациентите при липса на алтернативно лечение.

Предотвратяване:

Понастоящем няма ваксина срещу хепатит С, така че превантивните мерки трябва да се фокусират върху избягване на контакт със замърсена кръв и течности.

Ето някои примери за първични профилактични интервенции, препоръчани от СЗО:

  • Хигиена на ръцете - включително подготовка на ръцете за операция, измиване на ръцете и носене на ръкавици.
  • Безопасно боравене и изхвърляне на остри предмети и отломки.
  • Безопасно почистване на оборудването.
  • Анализ на дарена кръв.
  • Подобрен достъп до безопасна кръв.
  • Обучение на здравен персонал.

Все още няма ваксина срещу хепатит С.

Повече информация, документи, представляващи интерес и полезни връзки

БИБЛИОГРАФИЯ И ЛИТЕРАТУРА: