Автори

Ендокардитът е инфекция на вътрешната част на стените (ендокард или най-вътрешният слой на сърцето, който е в контакт с кръвта) и съседни структури като сърдечни клапи или области, където има предшестващо увреждане (като вродено сърдечно заболяване). Ендокардитът включва също инфекция на сърдечните клапни протези, канали и всякакъв вид „чужд“ материал, който сме въвели чрез хирургична/катетеризационна процедура.

вродени

Повечето ендокардити се причиняват от бактерии и по-рядко от други микроорганизми като гъбички, рикетсии или хламидии. Много висок процент на инфекции се дължи на бактерии, които обикновено се намират в нашето тяло, като устата, кожата, червата ... и в други случаи, от микроорганизми, които идват отвън (пациенти, които са приети в педиатричното отделение/неонатални, носещи катетри и други материали, ...).

Случаите на инфекциозен ендокардит са по-редки в детска възраст, отколкото в зряла възраст, но фактът, че оцеляването на децата, оперирани от вродени сърдечни заболявания, се е увеличил през последните десетилетия, както и развитието на неонатална интензивна терапия, е направил, че честотата на това заболяване също се е увеличил в детството.

В нашата среда повечето случаи на ендокардит се наблюдават при пациенти с основно вродено сърдечно заболяване: Тетралогия на Фало, Камерна комуникация, болест на аортната клапа, Транспониране на големите артерии, дуктус ... След сърдечна хирургия, не остават остатъчни лезии, рискът инфекциозен ендокардит се счита за елиминиран 6 месеца след интервенцията. Но тези пациенти, които след операция носят импланти като системно-белодробни фистули, клапни протези или протези, продължават да бъдат рискова група за инфекциозен ендокардит.

Как възниква инфекциозният ендокардит?

Наличието на лезии в ендокарда (най-вътрешният слой на сърдечната стена, който е в контакт с кръвта) и сърдечните клапи, включително протези, насърчават турбулентността в кръвния поток и улесняват появата на малки тромби. Ако по някаква причина (вадене на зъби, нараняване, операция и др.) В кръвта има микроби, те могат да гнездят в образувания тромб и да го колонизират. Тези колонизирани тромби се наричат ​​вегетации. Вътре във вегетациите бактериите са „защитени“ от имунната система на пациента и от антибиотици, поради което те са сериозни инфекции и изискват агресивна антибиотична терапия, тъй като не е лесно да се елиминират.

Растителността може да расте прогресивно поради отлагането на повече тромби, които по-късно се колонизират от микроби.

В допълнение към симптомите на треска, микробите на ендокардит могат да унищожат клапаните или подклапанните устройства, да перфорират стената и да създадат аневризми и дори сърдечни руптури, което води до изключително сериозни остри клинични картини. В допълнение, заразените кръвни съсиреци могат да бъдат "освободени" от растителността и емболизирани до други територии или органи (кости, бъбреци, мозък ...), създавайки метастатични абсцеси (на разстояние).

Кога се подозира инфекциозен ендокардит?

В някои случаи ще се появи коварно, което може да затрудни диагнозата, а друг път ще дебютира внезапно. Повечето пациенти с ендокардит имат предишен сърдечен проблем, не винаги сериозен, тъй като ендокардитът може да се уталожи при леки сърдечни заболявания.

Най-честите симптоми, които ще забележим при пациенти с ендокардит са:

  • Треска: най-честата от всички. В много случаи това е продължителна треска за седмици/месеци.
  • Общо неразположение, умора.
  • Загуба на апетит и тегло.
  • Неспецифични мускулни болки, болки/подуване на ставите.
  • Главоболие и нарушения на съня.
  • Коремна болка, повръщане.
  • Симптомите могат да се появят във връзка с емболии (вегетациите отделят част от своя материал, достигайки различни части на тялото): неврологични промени, ако достигнат територията на мозъка, остеомиелит (инфекция на костите), артрит (инфекция на ставите), белодробни инфекции, бъбреци ...

Как се диагностицира инфекциозният ендокардит?

Симптомите, описани по-рано, добавени към откриването на бактерии в кръвта (положителни кръвни култури), особено при пациенти с предшестващо сърдечно заболяване, представляват основата за диагностициране на инфекциозен ендокардит.

При ехокардиографията могат да се наблюдават вегетации, както и евентуалното участие и разрушаване на структурите, където се утаяват, като клапите и самите сърдечни стени. В случай на съмнение и дори в детска възраст е необходимо да се направи трансезофагеална ехография, която визуализира вегетациите по-добре от трансторакалната. Такъв е случаят в ситуации с лош прозорец при трансторакален ултразвук, наличие на патология на митралната/аортната клапа, при която не се вижда ясно растителност, ако има съмнения за абсцеси или други видове усложнения, в случаи на пейсмейкър инфекция със съмнителни клинична еволюция, при пациенти с високо подозрение за ендокардит въз основа на симптоми, но при които не се наблюдава растителност при трансторакален ултразвук ...)

Как се лекува инфекциозният ендокардит?

Инфекциозният ендокардит се лекува с интравенозни антибиотици. Продължителността на лечението е дълга, между 4 и 8 седмици, тъй като, както беше обяснено по-горе, бактериите се намират вътре в тромбите и е трудно за лекарството да достигне до тази област. Антибиотикът ще бъде избран въз основа на бактериите, които причиняват инфекцията и се появяват в кръвната култура. По време на лечението проследяването на развитието на болестта ще се извършва чрез серийни ехокардиограми (обикновено на 2 и 4 седмици, както и преди изписването, и може да се извърши по всяко време, необходимо при наличие на усложнения).

Ако отговорът на антибиотичното лечение е лош (особено в случаите със сърдечни протези) или пациентът е в остра хемодинамична ситуация поради разкъсване на клапан или заплаха от аневризма и разкъсване, е необходимо хирургично лечение на ендокардит. Операцията се състои в отстраняване на заразената тъкан, особено ако растителността е много голяма (поради риска от частично или пълно отлепване), както и възстановяване на клапните и сърдечни лезии на стената, които са били причинени от инфекцията. Хирургичната намеса може да бъде незабавна в остри и критични случаи или може да бъде отложена, докато ендокардитът бъде овладян с антибиотици и е насочен към възстановяване на вече съществуващите лезии, породили ендокардита, или тези, получени от самия ендокардит ако лезиите са умерени или леки. Във всеки случай показанието за операция при това заболяване трябва да бъде персонализирано, доколкото е възможно.

Ендокардитът в лявата част на сърцето и тези, които седят на протеза, изискват много често хирургично лечение, докато тези от дясната страна са склонни да реагират добре на антибиотично лечение и изискват по-рядко хирургично лечение.

Как се предотвратява инфекциозният ендокардит?

Както бе споменато по-горе, много от бактериите, отговорни за ендокардита, обикновено се намират в нашето тяло (уста, корем, кожа ...). При ежедневни дейности като миене на зъби, почистване с конец, използване на клечки за зъби ... тези бактерии могат временно да проникнат в кръвта и може да са началото на ендокардит. Допреди няколко години лекарите препоръчваха прием на антибиотици преди провеждането на различни диагностични тестове/процедури (например екстракция на зъби, катетеризация на пикочния мехур ...) при пациенти със сърдечни заболявания (без да се вземе предвид тежестта на това), за да се опитат да избягвайте ендокардита, но с течение на времето е доказано, че в действителност няма много смисъл да се прави по такъв обобщен начин, когато пациентите са изложени на този риск в ежедневието. В днешно време препоръката за прилагане на превантивни антибиотици преди определени процедури се извършва по по-селективен начин: тя се прилага при пациенти с патология с висок риск от бактериален ендокардит и при тези процедури, които също се считат за по-високорискови.

Независимо дали пациентът е кандидат за такъв тип режим, на всички пациенти се препоръчва да поддържат добро здраве и хигиена на устната кухина, правилно почистване и стоматологичен преглед на всеки 6-12 месеца, като по този начин се опитват да избегнат зъбни заболявания, които увеличават риска от бактерии, преминаващи в кръвта по време на рутинна процедура като измиване на зъбите. Тези пациенти също трябва да бъдат посъветвани да избягват дъвченето и да извършват пиърсинг и татуировки, които могат да освободят микроби в кръвта. Те трябва да информират своя лекар за тяхната кардиологична ситуация, така че той да знае риска и да започне, например, подходящо лечение на локализирани инфекции или да заподозре картина на започващ ендокардит.

Кои пациенти са кандидати за получаване на превантивна антибиотична схема за определени процедури?

Пациенти с патология с висок риск от бактериален ендокардит и такива със заболяване, което може да бъде сериозно влошено от ендокардит.

Тези пациенти са:

  • Притежатели на клапни протези или протезен материал на клапата.
  • Предишен ендокардит
  • Вродено сърдечно заболяване, само в следните случаи:
    • Непоправени цианотични вродени сърдечни заболявания, включително оперирани с палиативни техники с палиативни шунтове и кондуктори.
    • Напълно коригирано вродено сърдечно заболяване, но което включва имплантиране на протезен материал или устройство чрез операция или катетеризация, през 6-те месеца след процедурата (времето, необходимо на сърцето да покрие ендотелния материал).
    • Поправено вродено сърдечно заболяване с остатъчни дефекти в или в съседство с пластира или протеза (пречи на ендотела да го покрие правилно).
    • Получател на сърдечна трансплантация.

При кои процедури е необходим режим на профилактика на ендокардит?

При тези процедури, за които се счита, че имат по-висок риск от ендокардит.

  • Дентални процедури, които включват манипулация на венечните тъкани или периапикалната област на зъба или пробиване на устната лигавица (биопсия, отстраняване на конци, поставяне на ортодонтски ленти). Не е необходимо инжектиране на анестезия в незаразена тъкан, рентгенови лъчи, поставяне/настройка на ортодонтията и брекети, загуба на млечни зъби или кървене поради травма на устните и устната лигавица.
  • Дихателни процедури, които включват биопсия или разрез на лигавицата. Не е необходимо за проста бронхоскопия.
  • Стомашно-чревни процедури: не се препоръчва профилактика на ендокардит.
  • Процедури върху заразена кожа: Профилактичният режим не се препоръчва. В тези случаи се препоръчва лечение на инфекцията, като се гарантира, че зародишът е чувствителен към прилагания антибиотик.

Протокол за профилактика на инфекциозен ендокардит

Следващата таблица представя препоръките на нашата кардиологична група за анти-ендокардна профилактика, базирани на международни насоки. Той уточнява кандидат-пациентите, процедурите, които трябва да се извършат, и препоръчителния режим.