ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ
Обща анестезия при пациент с морбидно затлъстяване
Обща анестезия при пациент с морбидно затлъстяване
Мерси дел Кармен Гарсия Диас 1, Сусана Матос Гарсия 2, Хорхе Мишел Родригес Пупо 3, Елой Е. Вердесия Силва 4
1. Магистърска степен по спешни медицински ситуации. Специалист от първа степен по анестезиология и реанимация. Асистент. Болница Владимир Илич Ленин. Олгин. Куба.
2. Специалист от първа степен по цялостна обща медицина. Инструктор. Болница Владимир Илич Ленин. Олгин. Куба.
3. Специалист от първа степен по неврология. Инструктор. Университетска болница "Владимир Илич Ленин". Олгин. Куба.
4. Магистърска степен по комплексни грижи за жени. Специалист от първа степен по гинекология и акушерство. Асистент. Университетска болница "Владимир Илич Ленин". Олгин. Куба.
РЕЗЮМЕ
Морбидното затлъстяване представлява повишен риск от анестетична заболеваемост и смъртност. Представен беше 65-годишен пациент с болезнено затлъстяване, свързано с артериална хипертония и захарен диабет, който пристигна в отделението за интензивно лечение на болница „Ленин“ с остра кардиореспираторна недостатъчност и беше на продължителна вентилация. Два месеца по-късно, със септичен ешар в сакралната област, той е преместен в кабинета за хирургия, където след лечение с ежедневни лечения за период от 30 дни е обявен за затваряне и ремонт на засегнатия регион. При предоперативната анестетична оценка той е бил компенсиран за основните си заболявания с телесно тегло от 200 килограма, а при оценяване на дихателните пътища е имал степен на маланпатия III степен с къса шия и трахеостомен белег и физически статус на ASA IV според Американското общество по анестезия. Създадоха се условия за трудна интубация, бяха прикрепени две хирургически маси, той беше предварително подготвен и беше поставен в левия страничен декубитус с въртене на багажника в легнало положение, за да благоприятства вентилационната механика и достъпа до дихателните пътища. Нямаше периоперативни усложнения.
Ключови думи: болезнено затлъстяване, обща анестезия, затруднени дихателни пътища.
РЕЗЮМЕ
Морбидното затлъстяване се характеризира с анестетичен риск от нарастване на заболеваемостта и смъртността. 65-годишен пациент с морбидно затлъстяване, свързано с хипертония и захарен диабет, дошъл в интензивното отделение на болница „Ленин“ с остра кардиореспираторна недостатъчност и продължителна вентилация е представен в тази статия. След два месеца, със септичен ешар в сакралната област, пациентът беше прехвърлен в отделението по хирургия, където след ежедневно лечение за период от 30 дни пациентът беше обявен за затваряне и поправяне на засегнатия регион. При предварителната оценка на анестезията той е бил компенсиран за основните си заболявания с телесно тегло от 200 килограма и при оценка на дихателните пътища е имал степен Mallanpati III с къса шия и белег от трахеостомия и физическо състояние ASA IV според американския Класификация на Обществото по анестезия (ASA). Създават се условия за трудна интубация, обединяват се две хирургични маси и той е предварително подготвен и поставен в ляво странично положение със супинално въртене на багажника, за да благоприятства вентилационната механика и достъпа до дихателните пътища. Анестетичните процедури бяха направени подходящо. Нямаше периоперативни усложнения.
Ключови думи: болезнено затлъстяване, обща анестезия, затруднени дихателни пътища.
ВЪВЕДЕНИЕ
Затлъстяването е „болест на цивилизацията“, която засяга здравето или благосъстоянието на милиони хора. Етиологията му е частично разбрана, въпреки че решаващият принос на генетичен компонент (гени за затлъстяване), свързан с фактори на околната среда като висококалорични диети и ниска физическа активност, изглежда е потвърден. .
Морбидното затлъстяване се характеризира с повишен риск от смъртност и заболеваемост, особено сърдечно-съдови, поредица от тежки социално-икономически и психосоциални последици и от неуспеха на нехирургичните методи за поддържане на загуба на тегло в продължение на пет години или повече 2. 3. При тези пациенти операцията се предлага като единствената жизнеспособна алтернатива на лечението, докато други превантивни или лечебни мерки не станат ефективни в бъдеще, за да се намали разпространението на това състояние 3 .
Въпреки различните информационни програми, свързани със здравословните и хранителни навици, значителен процент от пациентите са със затлъстяване. Посочена е честота на 33% от затлъстелите северноамериканци, 5% имат болестно затлъстяване със смъртност 3,9 пъти повече от затлъстяване 4. Делът на заболелите от затлъстяване е три пъти по-висок при жените и по-висок при по-нисък социално-икономически и образователен статус. В останалите развити страни разпространението на заболеваемото затлъстяване изглежда е по-ниско 5 .
Индексът на телесна маса (ИТМ) дава оценка на степента на наднорменото тегло. Корелацията на индекса на телесна маса с телесната маса, определена от телесната плътност, е 0,7 до 0,8. Много доклади предполагат, че 20% увеличение на идеалното тегло е свързано с по-висока смъртност, по този начин някои от авторите считат 6:
Затлъстяване = 20%> идеално тегло (или ИТМ> 28)
Болестно затлъстяване = 2 х идеално тегло (или ИТМ> 35)
Лечението на критично затлъстяване е значително предизвикателство за анестезиолога днес 7-9 .
ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ
Пациент на 65-годишна възраст с мъчно затлъстяване, свързано с артериална хипертония и захарен диабет, който пристигна в гвардейския корпус с остра кардиореспираторна недостатъчност, беше необходимо да се инсталира изкуствено дишане, така че той беше приет в отделението за интензивно лечение установена е придобита в общността бронхопневмония. В отделението за интензивно лечение той е поддържан с продължителна механична вентилация. На петия ден ендотрахеалната интубация е заменена с трахеостомия. През този период той развива умерена хипоксемия и респираторна ацидоза, което се решава чрез промяна на параметрите на вентилацията. Два месеца по-късно той е преместен в кабинета по хирургия със септичен ешар (40 х 30 см) в сакралната област, където след лечение с ежедневни лечения за период от 30 дни е обявен за затваряне и ремонт на засегнатия регион (фиг. 1).
При предоперативната оценка беше забелязано, че той е бил компенсиран за основните си заболявания с телесно тегло 200 kg и при оценка на дихателните пътища е имал степен III mallanpati с къса шия и трахеостомен белег (фиг. 2) и физическо състояние ASA IV според Класификацията на Американското общество по анестезия (ASA). Създадени са условия за трудна интубация, обединени са две хирургически маси (пациентът е заемал всички измерения и на двете), той е бил предварително подготвен с метоклопрамид (1 интравенозен флакон), ранитидин (1 флакон от 150 mg интравенозно) + мидазолан (15 mg интравенозно) + атенолол (10 mg) за намаляване на реакцията на симпатиковия пресор.
След това той беше поставен в левия страничен декубитус с въртене на багажника в легнало положение, за да благоприятства вентилационната механика и достъпа до дихателните пътища. Индукцията на анестезия започва с тиопентал при 5 mg/kg телесно тегло, последвано от приложението на сукцинил холин при 1 mg/kg телесно тегло; Поддържа се вентилация с маска със 100% кислород, извършва се интубация преди атомизиране с лидокаинов спрей, което се извършва без технически затруднения и се извършва само десатурация до частично насищане с кислород (SpO2) от 90% (фиг. 3).
Поддържането на анестезия се извършва с кислород плюс съответно 50% азотен оксид, мидазол 10 mg, фентанил при 5 микрограма х kg телесно тегло в началната доза и след това една трета от дозата според нуждите и векуроний като мускулен релаксант в 0,08 милиграма х кг. Той поддържа добра вентилаторна механика и голяма хемодинамична стабилност, нормален CO2 с изтекъл срок на годност и кръвни газове и гликемия във физиологични граници. Хирургичното време беше 2 часа и 45 мин. В края на операцията ефектите на мидазол с флумаценил бяха обърнати и 1 ампула аминофилин 250 mg беше приложена като 5% декстрозна капка за подобряване на следоперативното възстановяване на дихателната система; Сега с добра мускулна сила и напълно възстановен беше решено да го екстубират без периоперативни усложнения.
ДИСКУСИЯ
Лечението на критично затлъстяване е значително предизвикателство за настоящия анестезиолог. Винаги трябва да имате предвид, че при тези пациенти настъпват важни патофизиологични промени, които не присъстват при пациенти със затлъстяване. В дихателната система на тези пациенти обикновено има промени в дихателните мускули, вътрегрудно и коремно налягане. Хипоксемия с цианоза и хиперкапния се откриват при тежко затлъстяване; с прогресивно намаляване на капацитета на дихателния резерв и съобразяване с белите дробове, което благоприятства увеличаването на дихателната работа и честотата на дишане. Синдромът на Pickwick е терминалната фаза, свързана с тежестта, където има изразена хиповентилация и хипоксемията причинява периоди на сънливост 1-3 .
В допълнение, има промени в сърдечно-съдовата система поради увеличената тъканна маса и консумацията на кислород, с увеличен сърдечен дебит. Предполага се, че последните могат да се удвоят при тегло над 100 kg, тъй като сърдечната честота остава почти непроменена, това увеличение може да бъде причинено от увеличаване на ударния обем. Възможно е също да има системна и белодробна хипертония, хипертрофия на лявата камера и сърдечна недостатъчност 4-6 .
Друго често срещано разстройство при пациенти със затлъстяване е появата на сънна апнея и предразположението за развитие на захарен диабет тип 2 4. Анестезиологът трябва да вземе предвид при тези пациенти съществени елементи в грижите им от преместването им в операционната зала, подхода на периферна венозна линия, поставянето на хирургичната маса, чиито размери не винаги са подходящи за пациента (в този случай две хирургични таблици), като се вземат жизнени показатели като кръвно налягане, което често е по-трудно 6-7 .
Те могат да бъдат предварително преработени в Н2 антагонисти, метоклопрамид и антиациди. Антихолинергици могат да се използват, ако се изисква будна интубация. Почти всички анестетици са мастноразтворими като тиопентал, бензодиазепини, фентанил, летливи анестетици, което може да удължи времето на полуживот и обемът на разпределение се увеличава. Мониторингът е от съществено значение, измерването на концентрацията на CO2 с изтекъл срок и пулсовата оксиметрия, тъй като те са пациенти, склонни към хипоксия и хиповентилация. Извършват се електрокардиограми в търсене на исхемия, аритмии, хипертрофия и рентгенови лъчи на гръдния кош, за определяне на сърдечния силует и белодробния съдов участък 6-8 .
Приближаването на дихателните пътища може да бъде трудно, дихателните пътища трябва да бъдат обезопасени преди процедурите, извършвани под обща анестезия, и се предпочита контролирана вентилация с FiO2> 0,5. Препоръчва се будна интубация преди орофарингеална атомизация с местна упойка (2% спрей лидокаин) и за опит за бърза последователна интубация, ако се виждат епиглотис или гласови струни 9 .
Мазнините пречат на разположението на анатомичните структури, които ръководят анестетичната техника, така че за прилагане на регионална анестезия е необходимо използването на нервен стимулатор, за да се улесни локализацията на периферните нерви; но при този пациент трябваше да се приложи обща анестезия поради извънредни трудности при мобилизирането на пациента, което не позволяваше използването на спинална анестезия 9 .
В следоперативния период се наблюдава увеличение на смъртността с 6,6% спрямо 2,7% при пациенти със затлъстяване. Трябва да се поддържа мониторинг с пулсова оксиметрия, допълнителен кислород и адекватен контрол на болката, така че се препоръчва контролирана от пациента аналгезия. Екстубацията трябва да се извърши, когато пациентът е възстановил мускулната си сила и е буден, опитвайки се да го постави в полуседнало положение 6-9 .
БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА
1. Mehta Y, Arora D, Vats M. Епидурална аналгезия при високорискови кардиохирургични пациенти. HSR Proc Интензивно лечение Кардиоваск анестезия. 2012 г. [цитирано 2014 г. на 11 януари]; 4 (1): 11–14. Наличен в:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3484927/
2. Udomtecha D. Техники за обмяна на тръби на дихателните пътища при пациенти със затлъстяло затлъстяване. Анестезиол Res Pract. 2012 г. [цитирано 2014 г. на 18 януари]; 2012: 968642. Достъпно на: http://www.hindawi.com/journals/arp/2012/968642/
3. Gouda Goudra B, Preet Mohinder S, Penugonda LC, Speck RM, Sinha AC. Значително намалени хипоксемични събития при пациенти със затлъстяване със стомашно-чревна ендоскопия: Предиктори и практически ефект. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 г. [цитирано 2014 г. на 16 април]; 30 (1): 71–77. Достъпно на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3927297/
4. Singh S, Wirth KM, Phelps AL, Badve M, Shah TH, Sah N, et al. Поставяне на епидурален катетър при патологично затлъстели родилки с използване на уравнение на дълбочината на епидуралната тъкан преди визуализация с ултразвук. ScientificWorldJournal. 2013 г. [цитирано на 15 януари 2014 г.]; 2013: 695209. Достъпно на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3745990/
5. Fyneface Ogan S, Abam DS, Numbere C. Анестетично лечение на суперболно затлъстял пациент за пълна коремна хистеректомия: още няколко урока за научаване. Afr Health Sci.2012 [цитирано 2014 5 януари]; 12 (2): 181–185. Достъпно на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3462542/
6. Давила Е. Анестезия и свързани заболявания. Затлъстяване. В: Клинична анестезиология. Хавана: Ecimed; 2006. стр.112-114.
7. Uzman S, Toptas M, Yanaral TU. Ателектаза на десния горен дял след екстубация на трахеята при болно затлъстял пациент. Am J Case Rep. 2012 [цитирано 2014 г. на 16 януари]; 13: 146-148. Наличен в:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3616029/
8. Campos JH, Hallam EA, Ueda K. Изолация на белия дроб при пациент със затлъстяване: сравнение на ляво-двустранна трахеална тръба с двоен лумен с блокаж на Arndt. Br J Anaesth. 2012 г. [цитирано 2014 г. на 13 януари]; 109 (4): 630-635. Достъпно на: http://bja.oxfordjournals.org/content/109/4/630.long
9. Ranucci M, Ballotta A, La Rovere MT, Castelvecchio S. Постоперативна хипоксия и продължителност на интензивно лечение в кардиохирургия: Парадоксът с поднормено тегло? PLoS One.2014 г. [достъп до 12 април 2014 г.]; 9 (4): 93992. Достъпно на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3978074/
Получено: 23 април 2014 г.
Одобрен: 19 май 2014 г.