Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

глюкокортикоидна

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанският вестник по ревматология е официалният орган на Испанското общество по ревматология.

Продължава публикацията като "Клинична ревматология"

Следвай ни в:

Глюкокортикоидите (GC) се използват при лечението на голям брой възпалителни заболявания. Полезните ефекти, получени от прилагането му, са несъмнени и след въвеждането му в клиничната практика прогнозата на тези процеси се подобри значително. За съжаление, множество странични ефекти са резултат от прилагането на GC.1; остеопорозата е най-честата и една от най-изкривяващите качеството на живот на пациентите 2 .

Проблемът придобива голямо измерение, ако се вземе предвид, че честотата на използване на перорален GC за най-малко 3 месеца е близо 0,5% при общата популация и 1,4% при субекти на възраст над 55 години 3. В целевата популация, както при пациентите с ревматоиден артрит, процентът нараства значително 4. По този начин, GC-индуцираната остеопороза е третата най-честа причина за остеопороза, след остеопороза след менопауза и сенилна остеопороза.

Загубата на костна маса зависи от дозата и се наблюдава при до 33% от пациентите, лекувани с ниски дози, 71% с умерени дози и 80% с високи дози. Вредното действие не е еднородно през целия период на администриране: говори се за начална фаза на бърза загуба, която продължава няколко месеца и която може да доведе до загуба от 12%, последвана от бавна фаза със загуба между 2-5 % на година 6 .

Пациентите, които получават перорално лечение с GC, показват повишена честота на фрактури, които се случват главно през първите месеци от лечението и в области на скелета с високо съдържание на трабекуларна кост. 7; рискът от фрактура се увеличава в целия дозов диапазон 8. В проучване, което анализира 669 пациенти с остеопоротична вертебрална фрактура, диагностицирани за период от 10 години, анамнеза за продължително лечение с GC е идентифицирана при 117 пациенти 9. Връзката между костната минерална плътност (КМП) и риска от фрактура при GC остеопороза не е линейна; Докато при постменопаузалната остеопороза намаляването на едно стандартно отклонение на T-резултата е еквивалентно на удвояване на риска от фрактура, при CG-индуцирана остеопороза рискът се умножава по 6 10 .

Остеопенизиращото действие на перорално прилагания GC е пропорционално на неговата противовъзпалителна сила и прилагането през други дни не представлява полза за костта. Локалното или отделното приложение не определя съответните системни ефекти. Инхалираните GCs, въпреки че те могат да бъдат свързани с известно намаляване на костната маса, изглежда не увеличават честотата на фрактурите 11 .

При пациент, приемащ GC, също е необходимо да се вземе предвид вредното въздействие, оказано от фактори, присъщи на индивида или свързани със заболяването, което изисква прилагането на стероидно лечение. Степента на костна загуба, предизвикана от GC, е по-интензивна при деца, жени в менопауза и възрастни хора. По същия начин хормоналните нарушения, индуцирани от основното заболяване, системния ефект на възпалителните медиатори или действието на други лекарства, прилагани едновременно, могат да обяснят част от променливостта на КМП при пациент, получаващ GC. Поради тази причина, паралелно с вредния си ефект, GC може да упражнява благоприятно действие върху костната маса, като помага да се контролира активността на основното заболяване 12 .

Геномните ефекти започват най-малко 30 минути след прилагане на GC. Предполага се съществуването на 2 негеномни механизма на действие. Неспецифичният негеномен механизъм на действие започва в рамките на секунди след приложението на GC и може да възникне чрез директно взаимодействие с клетъчната мембрана. Специфични негеномни ефекти започват в рамките на няколко минути след прилагане на GC и се получават чрез свързване с мембранните рецептори. В различни не-костни клетъчни линии е показано, че проапоптотичните ефекти корелират с експресията на мембранни рецептори за GC. GCs произвеждат апоптоза на остеобластните клетки по неизвестен механизъм, за който може да се предположи, че е специфичен негеномен механизъм 21 .

Общият резултат е кост, която чрез хистоморфометрия има по-тънки, а не перфорирани трабекули и при които дебелината на остеоида и скоростта на минерализация намаляват. Основната промяна в индуцираната от GC остеопороза се крие в намаляване на костната формация, а не в увеличаване на резорбцията. Освен това, GCs насърчават апоптозата на остеобластите и остеоцитите 22. Смята се, че остеоцитите са отговорни за откриването на микроскопични увреждания на костите и предаването на подходящите сигнали за започване на процеса на възстановяване. Значително намаляване на броя на остеоцитите би довело до промяна в този механизъм и по-голяма чупливост на костите. Апоптозата на остеоцитите е ключов елемент при обяснението на много бързото нарастване на риска от фрактура, което се случва след започване на терапия с GC 23 .

Профилактика и лечение

GC-индуцираната костна загуба е обратим феномен, когато лечението се преустанови 24 и може до голяма степен да се избегне. Почти всички налични лекарства за лечение на остеопороза са тествани при лечението на костна загуба, причинена от GC, но не и за нейната профилактика. По принцип това са краткосрочни проучвания, при които минералната плътност на костите, оценена чрез денситометрия, е основната мярка за краен резултат. Има малко проучвания, оценяващи превенцията на GC-индуцирана фрактура. Доказано е, че само комбинацията от калций и витамин D и бисфосфонати (етидронат, алендронат и ризедронат) е ефективна за предотвратяване на фрактури, предизвикани от GC 25 .

В проучване за ефективността на разходите за предотвратяване на вертебрални фрактури при жени, лекувани с GC, беше изследвана ефективността на разходите за едногодишно лечение с добавки с калций и витамин D, цикличен етидронат и алендронат/ризедронат за предотвратяване на фрактури. в 4 групи жени без остеопороза на различни възрасти и изходно ниво на КМП, които са започнали лечение с умерени дози GC. Авторите заключават, че прилагането на евтини добавки с калций и витамин D и бисфосфонати намалява риска от фрактура на гръбначния стълб на приемлива цена и че тяхното използване трябва да бъде оценено при започване на лечение с GC при жени без остеопороза 26. Предотвратяването на фрактури при GC-индуцирана остеопороза е по-рентабилно, отколкото при постменопаузална остеопороза, тъй като превантивното лечение може да бъде ограничено до периода на излагане на GC, тъй като рискът от фрактури е по-висок и тъй като фрактурата може да се появи много скоро.

По отношение на лечението на остеопороза чрез GC, през последните години е тествана ефикасността на различни начини на фармакологична интервенция. Проучванията, проведени с витамин D плюс калций 27, етидронат 28-35, алендронат 36-39 и ризедронат 40-43, показват способността да увеличават КМП и да намаляват риска от фрактури на гръбначните прешлени. Хормонозаместителната терапия (ХЗТ) може да увеличи КМП, но все още не е известно дали е ефективна при намаляване на риска от фрактури 44-46; Няма публикувани проучвания за оценка на ефикасността на ралоксифен. Калцитонинът, прилаган парентерално или интраназално, изглежда увеличава КМП в лумбалната част на гръбначния стълб 47-53. Паратиреоидният хормон може да бъде полезна алтернатива при лечението на GC-индуцирана остеопороза, но наличната информация все още е оскъдна 54,55. Изглежда, че флуорът увеличава КМП в лумбалната част на гръбначния стълб 56-59 .

Преди да преминем към препоръките за профилактика и лечение на остеопороза, дължаща се на GC, е необходимо да се подчертае необходимостта от повишаване на чувствителността на клиницистите към този проблем. Последни проучвания 60,61 показват, че все още има много малко пациенти, които са непрекъснато лекувани с GC, които получават някакъв вид интервенция, насочена към намаляване на вредното действие на тези лекарства върху костите.

Във всички случаи трябва да се приложи набор от нефармакологични мерки, които са особено полезни. Пациентът ще бъде инструктиран да не пуши, да приема умерен алкохол, да спазва диета с ниско съдържание на натрий и да спортува редовно. Доколкото е възможно, трябва да избягвате дейности, които поставят прекомерен стрес върху гръбначния стълб. Ако е очевидно, че се установява миопатия, ще бъдат програмирани специфични упражнения за укрепване на мускулите. Необходимо е да се действа изчерпателно върху риска от падане, особено когато основното заболяване засяга опорно-двигателния апарат.

Американският колеж по ревматология (ACR) препоръчва прилагането на нефармакологични мерки и осигуряване на правилен прием на калций и витамин D при всички пациенти, на които е предписан GC. Изискват се нужди от калций от 1500 mg/ден, поради което обикновено трябва да се използват фармакологични добавки; Прилага се заедно с витамин D, в доза 400 IU/ден при пациенти под 60-65 години и 800 IU/ден при възрастни хора. Ако в началото на лечението се очаква да продължи повече от 3 месеца и трябва да се прилагат дози над 5 mg/ден преднизон, ACR препоръчва приложението на бисфосфонат. Когато пациентът вече е подложен на GC лечение, индикацията за лечение с бисфосфонати се препоръчва само ако T-резултатът на лумбалната част на гръбначния стълб е под 1. ХЗТ е запазена за пациенти със симптоми на хипогонадизъм и калцитонин, в случай на непоносимост към бисфосфонати 25 .