Глава 9.
ЛЕЧЕНИЕ

Въпреки че са описани случаи, които са прогресирали благоприятно спонтанно [16, 45], което кара да се съмнявам, че те са истински фиброзни състояния, необходимостта от лечение на този процес не се оспорва. За това можем да прибегнем до консервативно или хирургично лечение.

глутеуса максимума

Въпреки това, този вид лечение все още се използва:

  • а) При пациенти, при които лезията не е много напреднала, тъй като е била открита рано [15, 18, 21]; това би намалило риска от последващи последствия [18]. Viladot [15] намалява показанието за това лечение само до фиброза в етап I от класификацията му.
  • б) Когато функционалният спад не възпрепятства извършването на нормална дейност. Преградата, предложена от повечето автори, за да не се посочва хирургично лечение, е запазването на поне 90 градуса чисто огъване на тазобедрената става, без никакъв компенсаторен механизъм. При пациенти, които са в този случай, обикновено не се практикува никакъв вид лечение.
  • в) Като предоперативно лечение [16-18, 65, 73, 82, 84]. С изключение на гореспоменатите случаи, или при тези пациенти в млада възраст или със значително психомоторно забавяне, при които се предполага липса на последващо сътрудничество в следхирургичното рехабилитационно лечение, ние не вярваме, че това е оправдано от липсата на ефикасност.

Показан е в случаите, в които функционалното ограничение достига такава степен, че затруднява извършването на нормална ежедневна дейност или при онези други, които се проявяват с повтарящи се и/или постоянни епизоди на болка.

За да направите това, пациентът се поставя в контралатерално странично или косо положение. с противоположния ханш леко огънат и коляното от същата страна се огъва на 90 градуса, оставяйки крайника да бъде опериран в екстензия и опирайки крака върху торбичка с пясък. Тази позиция държи контралатералните подколенни сухожилия и мускулите на глутеуса максимума разтворени и ни позволява да отпуснем подколенните мускули на засегнатата страна, като същевременно ни предлага възможност за мобилизиране на крайника, върху който действаме в неутрално или вътрешно въртене, и по този начин се оценява степента на корекция постигнати.

След като е направена обща анестезия, с предпазливостта да не се използват производни на сукцинилхолин в онези случаи, които са представили или са представили ниски нива на холинестераза, се извършва ново изследване на пациента. Това ни позволи да проверим, че 35% от диагностицираните случаи на „типична“ бъг фиброза, представени, след загуба на мускулния тонус, фасциална пружина и както при многобройните „пролетни ханши“ такъв скок не е постигнат.

При разцепване на подкожната клетъчна равнина, голямата васкуларизация, която съществува в района, привлича вниманието, от една страна, така че редовната и систематична електрокоагулация е от съществено значение, а от друга, неясният и сух външен вид (фиг. 98), несъмнено резултат от инфилтрация във фиброзна тъкан.

Мащабното отделяне, въпреки че носи риск от образуване на хирургични хематоми, сероми и дори некроза на кожата, разкрива засегнатите мускулни области и местоположението и вида на фиброзата, което ни позволява да наблюдаваме как глутеалната маса се обезцветява [47] с области с кафеникав цвят или белезникаво оцветяване, характерно съответно за мастна или влакнеста инфилтрация.

Фиг. 98. Подкожната клетъчна тъкан (*) е "суха" и "тъпа".

Фиг. 99. В дебелината на подкожната мастна тъкан могат да се наблюдават влакнести листове или участъци.

Фиг. 100. Подкожната клетъчна тъкан е тясно обединена с фасцията лата от обилна фиброзна тъкан.

Фиг. 101. Фиброзен възел в проксималната част на глутеалния мускул.

Фиг. 102. А) Лентовидна глутеална фиброза в най-повърхностната равнина на мускула на глутеуса максимума (*). напълно диференциран и независим от мускулната фасция, особено отхвърлен (**). Б) Лента от фиброзна тъкан, присъстваща в мускулната фасция на мускула на глутеуса максимус.

Фиг. 103. Диаграма на областите, в които мускулът на глутеуса максимума представя по-голяма фиброзна инфилтрация.

Фиг. 104. Лента от влакнеста тъкан от дълбоката страна на мускула на глутеуса максимума. (О ?) Феморално вмъкване на споменатия мускул

Фиг. 105. Лента на напречна фиброза, разположена на дълбоката повърхност на мускула на глутеуса, разположена проксимално по отношение на големия трохантер ((*)).

Фиг. 107. Депресия на влакната на фасцията лата, съседна на черепа до големия трохантер ((*)).

Понастоящем правим сводест разрез (фиг. 108 B и C) с линия, успоредна на илиачния гребен и ръба на сакрума, с променлива амплитуда, чието местоположение може да се установи на равноотдалечена линия на по-големия трохантер и илиачния гребен.

Въпреки че този разрез има недостатък (включва известна трудност, която лесно се отстранява, за наблюдение и въздействие върху антеродисталните влакна на мускула на глутеуса максимума), той има редица предимства:

Много пъти оперативните констатации могат да бъдат изненадващи и неочаквани и следователно не би било възможно да бъде предупредено да се извърши определен вид интервенция, така че би било необходимо да бъдете подготвени да промените критерия за интервенция чрез някаква импровизация в с оглед на новите непредвидени обстоятелства, факт, подчертан от Естебан [21]. Информацията, която може да ни предостави строг клиничен преглед - ултразвук и морфопатологични промени, наблюдавани с рентгенология и компютърна аксиална томография - намалява изненадата и ни позволява да имаме предварителна представа за поведението, което ще следваме.

Фиг. 108 бис. При огъване на тазобедрената става се образува депресия зад големия трохантер ((*)), определяща два релефа, един отпред на vastus lateralis (ReG. VE) и заден, отговарящ на месестите влакна на мускула на глутеуса maximus (GM ).

Фиг. 109. Изпъкналост на заднолатералния аспект на корена на бедрото, общи последици след дистално дезинсертиране на мускула на глутеуса максимума.

След като структурите, които са съкратени, са разкрити, те продължават да ги удължават, което се постига по много различни начини:

Ако нараняването се крие главно в мускулната апоневроза или във фасцията, възможно е да се практикуват:

Houmai [17] извършва тази намеса само в случаите, класифицирани в степен I от нейната класификация. PeirГі [71] изпълнява, заедно с апоневротомията. резекция на задната граница на илиотибиалния тракт.

Когато е необходимо да се действа директно върху засегнатия мускул, обикновено се избира такъв:

Фиг. 110. Диаграма на различни миотендинови пласти, които обикновено се извършват при лечението на глутеална фиброза и на пролетта на бедрото, както и тези, използвани от нас днес.

Espiniella [14] изрязва долния клапан за сметка на вмъкването на мускула на глутеуса и фасцията лата.

След изчистване на съществуващите сраствания и проверка на динамичната амплитуда на съединението, краищата се зашиват; Viladot [15] внимава да го прави с крайник във флексия и с тазобедрен подход от 60 градуса.

В други случаи сме предлагали осъществяването на V-пластика, тъй като считаме, че прибраната зона е много локализирана; Въпреки това, в много случаи сме били принудени, предвид лошия резултат, който е дал, да го трансформираме в пластика Z или Y. Въпреки това се получава приемливо функционално подобрение, ако се извършва в близост до дисталната инсерция. мускулът на глутеуса maximus, следвайки един от разрезите, фасциомускулната зона на преход и ориентацията на долните влакна на споменатия мускул, като по този начин разделя областите с по-голямо влакнесто богатство и, между другото, частта от сухожилието, съответстваща на предните надлъжни влакна на същото.

Фиг. 111. А) Z-миотендозна пластика Б) След огъване на бедрото не е възможно да се зашият краищата на бедрото.

Фиг. 112. S-миотендозна пластика, използвана в момента от нас.

Когато се извършва освобождаване на мускулите, не е необходимо да се разкрива по-големият седалищен нерв във всички случаи, както правят Шен [19], Дюран [75] и Гонзалес Пеа [78], въпреки че е удобно да се намери обхванатият нерв във влакнестата маса; успяхме да проверим компромиса му само в един случай, при който той се плъзна под влакнеста дъга, съществуваща в дълбокото лице на мускула на глутеуса максимума, в близост до по-голямата седалищна прорез.

FlG. 113. Случай на многократно засягане на мускулна фиброза, при който е било необходимо да се лекува ретракцията на фасцията лата и мускулите на vastus lateralis (VE), gluteus medius (Gmed) и gluteus maximus (GM), за да се получи приемлива функционална печалба.

Фиг. 114. Поява на апоневротична мускулна равнина след зашиване на краищата на пластиката и опит за дренажна система.

Фиг. 115. Важно е да се поставят отново по-краниално във фасцията лата долните влакна на мускула на глутеуса максимума.

След напускане на смукателна дренажна система, ние пристъпваме към зашиване със самолети.

Предвид характеристиките на този тип нараняване, смятаме, че получените резултати до голяма степен ще зависят от:

Те започват в една и съща операционна зала, в края на интервенцията, с прилагането на лечебен агент, който гарантира нормално излекуване, доколкото е възможно. В раната трябва да остане най-малко количество кръв; оттук и внимателната коагулация, която трябва да се има, и дренажът, който трябва да се остави.

Мобилизацията на крайника ще започне рано, което ще предотврати появата на нови сраствания и ще улесни правилното функциониране на дренажа. Следователно, ние не сме за използването на постхирургични отливки, както се прави от Houmai [17], Esteban [21, 240], Hang [65], Howard [72], Palanca [76], Mirallas [82] и Julia [ 84], наред с други.

Споменатото обездвижване се поддържа между 2 или 3 дни [82] и три седмици [21, 72], поставяйки долните крайници в 90-градусова флексия на тазобедрената става и вътрешна ротация [65, 76, 84], приемайки, че позицията в разширение и външната ротация го би произвел антилогична контрактура, която значително би попречила на рехабилитационното лечение.

Houmai [17] и Hang [65] не използват отливки в най-скоро оперираните случаи, докато Mirallas [82] ги използва само при деца под шест години.

Режимът на кинезитерапия трябва да се направи рано и като се вземе предвид личното отношение на пациента и семейството по отношение на заболяването.

Ние не сме привърженици на пасивната кинезитерапия, както се практикува от Fraga [20] и Mirallas [82], но започваме с асистирани упражнения на следващия ден, позволяващи или не натоварване и скитане в същия ден, в зависимост от обстоятелствата. Някои автори отлагат похода до 7 или 15 дни [20, 71].

На 48 часа е показан режимът на активна физиотерапия, който пациентът следва постепенно, което не води до необходимостта да се прибягва до рехабилитационната зала (фиг. 116), модел, който обобщаваме в може би опростената концепция за това, което би могло не прави; това означава, че те седят на столовете със събрани колене или кръстосвайки краката, навеждат се заедно с коленете, опитват се да пристигнат с колене до гръдния кош и т.н .; въпреки това, Peirà [71] предпочита да не въвежда упражнения за огъване на тазобедрената става, докато лечебният процес не приключи.

Фиг. 116. Функционалните упражнения за възстановяване започват рано.

Фиг. 117. В двустранни случаи се появява очевидна анизомиелия след първата интервенция.

Ако е установена аддукционна контрактура в контралатералната тазобедрена става, упражнения за удължаване на приблизителните мускули трябва да се извършват във втора фаза [178, 179]. Въпреки това, Лойд-Робъртс [180] предлага първоначално задействане върху фиксирания ханш в аддукция «, за да се избегне рискът от сублуксация».

Поради тази причина, когато детето се скита, ние свързваме упражнения за разтягане с увеличаване на обувките от засегнатата страна, за да отпуснем мускулите на отвличането; с това постигаме, че тазът е балансиран и по този начин контралатералната ацетабулум успява да приюти главата на бедрената кост, намалявайки риска от ацетабуларна дисплазия. Но с тази мярка, вместо да лекуваме глутеалната ретракция, това, което всъщност правим, позволява това състояние. Поради тази причина смятаме, че след като рискът от дислокация на тазобедрената става е коригиран, е удобно да се извърши глутеална фасциотомия, за да се освободят компрометираните мускулни фасцикули и по този начин да се възползват максимално от способността им за удължаване.

Резултатите от това лечение обикновено се считат за добри. Тяхната оценка се основава почти изключително на съществуването на нормална активност и на нормализирането на контралатералния ацетабуларен индекс и диаметъра на главата на бедрената кост или нейното ядро, постижения, които обикновено се постигат въпреки продължаващите различни последици като анизомиелия, сублуксация на тазобедрената става или бедрената кост некроза на главата.

Въпреки че са описани случаи, при които поради липса на възприемчивост и сътрудничество от страна на пациента не е постигнато значително клинично подобрение [18, 82] - което се е случило с нас при двама пациенти -, обикновено се оценява че резултатите са добри или поне задоволителни, въпреки че не винаги се постига пълно функционално възстановяване. Фактът, че тази оценка е толкова любезна, се крие не само в постигнатото голямо функционално подобрение, но и в това, че за да заслужи такова внимание е достатъчно, че пациентът може да извършва ежедневните си дейности нормално; тоест те могат да седят правилно на столовете и на пода, да клякат или да стигат до пода с ръце, а на заден план могат да кръстосват краката си или да коригират различни постурални дефекти; всички без болка.

Фиг. 119. Състояние на огъване на тазобедрената става, със свити колене, при пациент, засегнат от глутеална фиброза: А) Преди да бъде опериран. Б) След хирургичното лечение.

Фиг. 121. Хипертрофични и келоидни белези, често усложнение при лечението на тези пациенти.

Фиг. 122. Постоперативен хематом.

В други случаи след интервенцията може да остане фасциална пружина [16] в резултат на недостатъчно освобождаване или защото последващото възстановяване на мускулния тонус не се взема предвид при зашиване на различните краища на миофасциотомията, което принуждава да се извърши споменатото съединение по такъв начин, че конструкциите, които трябва да се съединят, са леко хлабави с огънатата бедрена кост на 90 градуса.

Viladot [15] и Pipino [77] се отнасят до появата на хиперестезия в съседната област на белега, вероятно поради неговия келоиден характер.

Ингвиналната болка обаче се локализира в предната долна илиачна част на гръбначния стълб и в по-малкия трохантер; тоест в опорните точки на двата основни антагониста на мускула на глутеуса maximus: съответно предния ректус и iliopsoas мускулите. Тази болка предлага характеристиките на ентезопатията.

Въпреки че са различни видове болка, те имат общ знаменател: че след повече или по-малко продължителен период от време те в крайна сметка изчезват, след постигане на желаното възстановяване на мускулите и ставите.