онлайн

Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.

Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.

Редактори

Болнична клиника. Барселона

Конвективният транспорт при диализа позволява по-голямо отстраняване на разтворените вещества със средно и високо молекулно тегло, загубата на които чрез дифузия е толкова по-трудна, колкото по-голям е размерът на молекулата. Елиминирането на разтворените вещества чрез конвекция е най-близкото до физиологичното функциониране на бъбречния гломерул, където тяхното елиминиране се извършва главно чрез ултрафилтрация.

Хемофилтрацията е процедура, при която големи количества вода и разтворени вещества се отстраняват единствено чрез конвективен транспорт, което води до високо отстраняване на средни и големи молекули. Липсата на дифузен транспорт обаче води до относително нисък клирънс на токсини с ниско молекулно тегло. Това ограничение, заедно с високата цена на заместващите течности, доведоха до тяхното използване при лечението на пациенти с хронично бъбречно заболяване почти изчезна. От друга страна, хемодиафилтрацията (HDF), като комбинация от хемодиализа с голям поток и хемофилтрация, е способна да комбинира предимствата на двете процедури, осигурявайки висока ефективност на пречистване на малки, средни и големи молекули [1] [2].

Първите резултати с HDF са описани през 1978 г. [3]. Най-голямото ограничение на тази техника беше високата цена на заместващите течности. Този недостатък е решен с вграден HDF, при който заместващата течност се получава от ултрафилтрационен процес на самата диализна течност чрез мембрана с висока пропускливост и висока адсорбционна способност на ендотоксини. По този начин се получава течност за реинфузия с ниски производствени разходи и адекватно качество за директно вливане в кръвообращението. Първите резултати с онлайн HDF бяха предварително публикувани от Canaud през 1987 г. [4] и оттогава настъпиха важни технически постижения, които направиха възможно увеличаването на конвективния транспорт [5].

Технически характеристики на HDF онлайн Описание на техниката

Вътрешният HDF е техника, която осигурява голямо количество конвективен транспорт и при която заместващата течност се произвежда едновременно от самата диализна течност. За това са необходими ултрачиста вода, подходящ монитор, който позволява генерирането на течност за реинфузия с гаранция за стерилност и диализатор с голям поток. (Фигура 1) схематично представя различните компоненти на лечението.

Течността за диализа се прави за сметка на запас от свръхчиста вода, с която се разреждат киселинният концентрат и прахообразният бикарбонат. Характеристиките на системите за пречистване на водата в хемодиализните отделения са подробно описани в друга тема на тази работа (връзка). В обобщение, диализната течност трябва да бъде стерилна и броят на ендотоксините трябва да бъде 200 µm, за да се намали вътрешното съпротивление и следователно да се увеличи конвективният обем. За извършване на силно конвективни обработки трябва да се избягват диализатори с висока адсорбционна способност, като полиметилметакрилат.

След всяка лечебна сесия мониторът трябва да се измие и дезинфекцира, като се използва разтвор за отстраняване на котлен камък с висока бактерицидна способност. За това се използва смес от водороден прекис и оцетна и пероцетна киселини. Когато мониторът не се използва за определен период от време, препоръчително е да се прави периодична дезинфекция, за да се избегне образуването на бактериален биофилм. Случайните находки на култури с повече от 1000 CFU/ml често се свързват с образуването на бактериален биофилм [18].

Бактериологичните характеристики и броят на ендотоксините на доставената вода и диализната течност трябва да се проверяват периодично, поне веднъж месечно, като се гарантира, че те отговарят на минимума, установен в стандартите [19]. Освен това се препоръчва стерилизация на рециркулационния пръстен на пречистената вода поне веднъж на семестър.

След като дезинфекцията е извършена, е необходимо да се гарантира липсата на остатъци от дезинфектантната течност, за която трябва да се използва ръчно колориметрично изпитване, което обикновено се доставя от производителя. Тази проверка трябва да се извършва преди всяка сесия.

От друга страна, преди началото на всяко лечение, мониторът автоматично извършва тест за целостта на мембраните на ултрафилтъра, подлагайки ги на високо налягане. Без това потвърждение онлайн HDF сесията не може да започне.

Онлайн HDF се счита за ефективен при някои специфични показания като хиперфосфатемия, недохранване, възпаление, безсъние, синдром на неспокойните крака, полиневропатия, анемия, сърбеж и болки в ставите; може също така да предотврати свързаната с диализа амилоидоза и инфекциозни усложнения, както и да подобри хемодинамичната толерантност.

Хиперфосфатемия: Онлайн HDF подобрява елиминирането на фосфора, така че може да се разглежда като вариант за подобряване на лечението на хиперфосфатемия. В този смисъл, въпреки че някои автори показват, че лечението с онлайн HDF постига по-добър фосфорен клирънс от конвенционалния HD [20] [21] [22], други не са показали разлики в серумните нива между HD и HDF с голям поток онлайн [23].

Недохранване. Анорексията при уремични пациенти е свързана с натрупването на уремични вещества. При уремични плъхове Anderstam et al. [24] изолира и идентифицира токсини в диапазона от 1000–5000 Da в уремичната плазма, които потискат апетита по зависим от нивото начин. Лептинът (PM 16000 Da), обикновено повишен при пациенти на диализа, има аноректичен ефект [25], така че по-голямото му елиминиране с HDF може да допринесе за повишаване на апетита.

Анемия. Онлайн HDF може да подобри отговора на еритропоетин в резултат на клирънс на средни и големи молекули, които могат да инхибират еритропоезата. Кратки серии пациенти показват, че онлайн HDF може да подобри анемията или да намали дозата на еритропоетин [9] [26] [27] [28], въпреки че други автори не са успели да потвърдят тези наблюдения [11] [23] [29] [ 30]. Проспективно кръстосано проучване за онлайн HDF и конвенционален HD показва подобрение на анемията, когато пациентите са на HDF [31].

Възпаление. Някои проспективни проучвания в кратки серии пациенти са успели да покажат, че конвективният транспорт може да намали активността на провъзпалителните клетки, експресията на провъзпалителни цитокини и да отслаби ендотелната дисфункция по отношение на HD потока с висок поток [32] [33] ]. Наскоро рандомизирано проучване с малък брой пациенти сравнява онлайн HDF с HD потоци с висок поток, демонстрирайки, че HDF предотвратява развитието на ендотелна дисфункция и артериална скованост [33]. Всички тези открития могат отчасти да модулират дългосрочните резултати от оцеляването.

Инфекциозни усложнения. Пациентите с уремия са изложени на значителен риск от инфекциозни усложнения. Всъщност тези усложнения са първата причина за хоспитализация и втората причина за смърт при пациенти на хемодиализа. Няколко гранулоцитни инхибиторни протеини присъстват при уремични пациенти, което може да допринесе за високата честота на инфекциозни усложнения. Инхибиращите дегранулацията протеини I (DIP I) и гранулоцитните инхибиторни протеини (GIP II) инхибират усвояването на глюкоза и полиморфонуклеарния хемотаксис на левкоцитите in vitro. Фактор на комплемента D намалява клирънса на имунните комплекси и инхибира дегранулацията на гранулоцитите. Всички тези уремични токсини се изчистват най-добре чрез конвективен HDF с голям обем [29] [35]. Неотдавнашното проспективно, рандомизирано проучване на ESHOL потвърди тази хипотеза, показвайки, че пациентите, лекувани с онлайн HDF, имат намаляване на инфекциозната смъртност с 55% в сравнение с пациентите на HD [23].

Болки в ставите. Maeda et al. [36] наблюдава значително увеличаване на обхвата на движение на ръцете и подобряване на болката в раменната става при 30 пациенти след преминаване на бъбречно заместваща терапия от хемодиализа към онлайн HDF (30 L конвективен обем). Клиничните наблюдения на Kim et al. [37] подкрепят хипотезата, че веществата, свързани със ставни болки, могат да имат по-голям молекулен размер от β2-микроглобулина и биха могли да бъдат по-лесно отстранени с по-голям конвективен транспорт. Тези автори изследват връзката между подобрението на болката в ставите и модела на клирънс на протеини с по-ниско молекулно тегло, наблюдавайки по-високи нива на клирънс на α1-микроглобулин и α1-киселинен гликопротеин с HDF онлайн, отколкото при хемодиализа с висок поток. Sato et al. [38] също така наблюдава намаляване на болката в ставите и значителни подобрения в обхвата на адукционни и абдукционни движения на горните крайници, когато те превключват шест пациенти, получаващи хемодиализа на HDF онлайн.

Свързана с диализа амилоидоза. При пациенти, лекувани с HD повече от пет години, амилоидозата, главно остеоартикуларна, постепенно се появява поради отлагането на β-2 микроглобулинови фибрили. Използвайки данни от японския регистър на пациенти на диализа, Nakai et al. [39] изследвани при 1196 пациенти, чийто начин на бъбречна заместителна терапия е най-ефективен за лечение на свързана с диализа амилоидоза. Приемайки хемодиализа с нисък поток като референтна стойност, рискът от страдание от синдром на карпалния тунел е намален с 51% при пациенти, използващи хемодиализа с голям поток, докато в случая на онлайн HDF е 99%.

Хемодинамична толерантност. Конвективното лечение се характеризира с осигуряване на по-голяма сърдечно-съдова стабилност, намаляване на интрадиализната хипотония [30], дори при пациенти с висок сърдечно-съдов риск [40,41]. Неотдавнашно италианско многоцентрово проучване рандомизира 146 пациенти с HD в 3 групи (HD, хемофилтрация и HDF), демонстрирайки, че пациентите с висок конвективен транспорт, както при хемофилтрация, така и при HDF, имат по-ниска честота на интрадиалитична хипотония [42].

Неврологични усложнения. Безсънието, раздразнителността, синдромът на неспокойните крака, полиневропатията или сърбежът могат да се дължат на натрупването на средни или големи молекули. Замяната на голям обем онлайн HDF подобрява тези симптоми поради по-добър клирънс [43] [44].

Ефект върху оцеляването. Превъзходството на която и да е техника се потвърждава, когато се докаже намаляване на смъртността в сравнение с други референтни техники.

Първите проучвания, при които се сравняват различни HDF техники, главно с по-малко от 15 литра конвективен транспорт, не откриват значителни разлики по отношение на конвенционалния HD [45].

Santoro et al. публикува рандомизирано проучване, показващо, че пациентите, получили хемофилтрация, са имали по-добра преживяемост от групата на хемодиализа. Основните ограничения на това проучване бяха малкият брой включени пациенти (n = 64) и че то беше ограничено до един център [46].

Няколко големи, наблюдателни, многоцентрови проучвания, адаптирани към демографските и съпътстващите заболявания, показват намалена смъртност при пациенти, получаващи HDF с повече от 15 литра реинфузионна течност [5] [30] [47]. Съвсем наскоро проспективното наблюдателно проучване RISCAVID показа, че пациентите, получаващи HDF онлайн, имат по-ниска смъртност от пациентите, получаващи HDF със заместващи торбички, а намалението е дори по-значително в сравнение с тези, получаващи HD [48].

Наскоро бяха публикувани три многоцентрови, проспективни, рандомизирани проучвания с голям брой пациенти, с основната цел да се оцени смъртността при онлайн HDF спрямо HD или нисък поток HD.

Проучването CONTRAST включва 714 пациенти, които са рандомизирани за лечение с онлайн HDF спрямо HD с нисък поток за средно 3 години (между 3 месеца и 7 години). Авторите не откриват разлики в общата смъртност на пациентите или в сърдечно-съдовите събития. Въпреки това, при вторичен анализ, когато е избрана третичната част на пациентите с HDF с най-голям обем на реинфузия (> 22 литра), смъртността е била значително по-ниска, отколкото в групата на пациентите с HD [49].

Турското проучване на HDF включва 782 пациенти, които са рандомизирани за лечение в продължение на 2 години с онлайн HDF спрямо HD с висок поток. При първичния анализ общата и сърдечно-съдовата смъртност, степента на хоспитализация и появата на сърдечно-съдови събития не се различават между двата вида лечение. Авторите също така извършиха вторичен анализ, разделяйки пациентите с HDF на две подгрупи, въз основа на това дали обемът на реинфузията е по-голям или по-малък от медианата, оценен на 17,4 литра. Както в предишното проучване, пациентите, получили най-голям обем реинфузия, показват по-добра обща и сърдечно-съдова преживяемост. В анализа на Кокс, коригиран за различни променливи, общата смъртност на тази подгрупа пациенти е намалена с 46%, а сърдечно-съдовата смъртност е намалена със 71% [50].

Европейското общество по нефрология (ERA-EDTA) създаде работна група по конвективните техники, EUDIAL Group, която публикува първа статия за настоящото определение на хемодиафилтрация и конвективна доза [52]. Онлайн HDF трябва да отговаря на следните изисквания: използваният диализатор трябва да има CUF> 20 mL/h/mmHg/m2 и коефициент на скрининг за β2m по-голям от 0,6. При инфузия след разреждане конвективният обем трябва да бъде по-голям от 20% от преработената кръв (напр. При Qb 400 ml/min и Td 4 h, преработената кръв ще бъде 96 L, а конвективният обем трябва да бъде по-голям от 19,2 L). Също така се поставя под въпрос да се покаже конвективният обем, нормализиран до размера на тялото.

Въпреки че по-продължителната преживяемост като първичен анализ може да бъде потвърдена само в проучването ESHOL, два метаанализа, включително трите основни рандомизирани проучвания [53] [54], потвърждават тези резултати както за общата, така и за сърдечно-съдовата смъртност. Резултатите от вторичния анализ на трите проучвания подкрепят препоръката да се използва високоефективен онлайн HDF (> 20-22 литра реинфузия).

И накрая, френските национални регистри (REIN) и тези на Австралия и Нова Зеландия също показват, че постдилуционната хемодиафилтрация е свързана с намаляване на общата сърдечно-съдова и не-сърдечно-съдова смъртност [55] [56]. Предразреденият HDF често се използва в Япония, тъй като те използват много ниски скорости на притока на кръв и също е свързан с намаляване на смъртността в сравнение с хемодиализата [57].

Всички обсъдени досега проучвания се отнасят до преобладаващи пациенти. Публикувани са четири статии за инциденти, при които HDF след разреждане онлайн с високи обеми на заместване намалява риска от смъртност между 24 и 75% [58] [59] [60] [61] и една от тях също показва намаляване на сърдечно-съдова смъртност [61].

С всичко това към настоящия момент имаме достатъчно научни доказателства, за да разгледаме онлайн HDF като първата възможност за лечение на пациенти на хемодиализа.