Хипертиреоидизъм и бременност

жлеза време

Хипертиреоидизъм и бременност

Д-р Хайнет Виктория Мартинес Перея, I магистър. Д-р Мерцедес де ла Каридад Ернандес Ернандес II

I Поликлиника Боерос. Хавана Куба.
II гинеко-акушерска болница "Рамон Гонсалес Коро". Хавана Куба.

Ключови думи: хипертиреоидизъм и бременност, болест на Грейвс и бременност, преходна гестационна тиреотоксикоза или гестационен хипертиреоидизъм.

РЕЗЮМЕ

Хипертиреоидизмът е най-честото заболяване на щитовидната жлеза по време на бременност. Диагностицирането е донякъде трудно поради физиологичните промени в бременността; той е придружен от гуша, хиперметаболизъм и хипердинамична циркулация. Трудностите при напълняване въпреки поддържането на апетита и стойността на тахикардия в покой (над 90 удара в минута) са най-внушаващите признаци. Най-честата причина (80 до 85% от случаите) е болестта на Грейвс с автоимунна етиология, която се появява по-често през първия триместър на бременността и след раждането и може да стане по-тежка, ако има високи нива на хорион гонадотропин по време на първи триместър на бременността. Манифестният хипертиреоидизъм влияе върху хода на бременността и има неблагоприятни ефекти за майката и плода. Определянето на високи нива на свободен тироксин и трийодтиронин е потвърждаващият диагностичен тест. Използването на синтетични антитиреоидни лекарства е избраната терапия. Препоръчва се минималната необходима доза за контрол на хипертиреоидизма и за поддържане на пациента в еутиреоидно състояние, а това се постига с клинично проследяване и функция на щитовидната жлеза на всеки 4 до 6 седмици. Кърменето е разрешено при майки, приемащи доза от 200 mg/ден пропилтиоурацил или 20 mg/ден метимазол.

Ключови думи: хипертиреоидизъм и бременност, болест на Грейвс и бременност, преходна гестационна тиреотоксикоза или гестационен хипертиреоидизъм.

Хипертиреоидизмът е най-честото заболяване на щитовидната жлеза по време на бременност. Среща се при приблизително 0,05 до 0,2% от бременностите. Причините включват болест на Грейвс, токсична мултинодуларна гуша, токсичен аденом, факторитозна тиреотоксикоза, подостър тиреоидит, тих тиреоидит и преходна гестационна тиреотоксикоза. 1-8

Проявите на хипертиреоидизъм по време на бременност обикновено са маскирани, тъй като симптомите му се припокриват с тези на бременността. И двамата имат общи симптоми и признаци, дължащи се на хиперметаболизъм и хипердинамична циркулация, отговорни за непоносимостта към топлина, сърцебиене, нервност, затруднено напълняване въпреки поддържането на апетита (особено през първия триместър) и тахикардия в покой (повече от 90 удара в минута). По същия начин има увеличение на обема на щитовидната жлеза поради жлезиста хиперплазия (гуша), а производството на тиреоидни хормони се увеличава с 50% спрямо това на състоянието преди бременността.

Болестта на Грейвс е най-честата причина за хипертиреоидизъм (80-85%), наблюдава се при 1 на 500 бременни жени, появява се по-често през първия триместър и след раждането и може да се влоши от повишени нива на хорион гонадотропин при човека ( hCG) по време на първата. Наличието на гуша, офталмопатия и автоимунна етиология, дадени чрез повишаване на титъра на стимулиращите антитела към тиротропиновия рецептор (TRAb) с последваща стимулация на щитовидната жлеза, позволяват да се разграничи от преходната гестационна тиреотоксикоза. 1-10

Гестационният хипертиреоидизъм се отнася до преходна гестационна тиреотоксикоза, която се проявява в 0,5-10 случая на 1000 бременности, появява се по-често през първия триместър и преобладава при бременни жени с близначна и моларна бременност и по-често с hyperemesis gravidarum, която се характеризира с повръщане, което може да стане тежко и да причини 5% загуба на телесно тегло, дехидратация и кетонурия. Причинява се от високи нива на hCG и рядко от мутации на тиротропиновия рецептор (TSH), които причиняват свръхчувствителност към действието на hGC. Между 10-12 гестационна седмица има пик в секрецията на hCG, което причинява повишаване на общите серумни нива на тироксин (Т 4) и трийодтиронин (Т 3) ([Т 4 t] и [T 3 t]); обаче свободните нива на двата хормона почти не се променят. TRAbs отсъстват, следователно този субект не се нуждае от специфично антитиреоидно лечение. 2-15

Рискове от хипертиреоидизъм по време на бременност, недиагностициран или недостатъчно лекуван

Откритият хипертиреоидизъм засяга хода на бременността с неблагоприятни последици за майката и плода, свързани със заболяването само по себе си и/или със страничните ефекти на използваните лекарства.

При майката може да причини значителна загуба на тегло и проксимална мускулна маса, предсърдно мъждене, дисфункция на лявата камера, застойна сърдечна недостатъчност, буря на щитовидната жлеза, сърцебиене, свръхчувствителност, нервност и диспнея. Продължителността на бременността е повлияна от повишен риск от спонтанен аборт, отлепване на плацентата, преждевременно раждане и прееклампсия.

При неадекватно лекувани пациенти може да причини различни изменения на плода, като вродени малформации, забавен вътрематочен растеж, ниско тегло при раждане, тахикардия, гуша, воднянка и дори фетална смърт. При бременни жени с предозиране на ATS може да причини ятрогенен фетален хипотиреоидизъм. 1-10,16-20


Лабораторна диагностика

Физиологичните промени на функционалните тестове, причинени от хиперестрогения, водят до увеличаване на транспортера на хормона на щитовидната жлеза глобулин (TGB), който участва в транспорта на две трети от Т4, следователно, нивата на циркулиращите Т нарастват.4 и Т3 общо (Т 4 t и T 3 t).

Тъй като TBG има по-голям афинитет към T 4, отколкото към T 3, модификациите на TBG са по-тясно свързани с T 4, отколкото с T 3. В случай на T 4 t, концентрацията му се увеличава до 50% до 10 седмица от бременността и остава постоянна до завършване. Това обстоятелство има особено значение при тълкуването на аналитичните определения. Поради това се препоръчва да се умножат по 1,5 минималните и максималните стойности на нормалните граници, използвани при отсъствие на бременност (5-12 µg/dL или 50-150 nmol/L), според лабораторните референтни стойности, за да се установят новият интервал на нормалност през втория и третия триместър на бременността, следователно определянето на нивата на свободните Т4 и Т3 е потвърждаващото диагностично проучване.

При нормална бременност има потискане на нивата на TSH от средата на първия триместър. Счита се, че тя намалява с 60-80% през седмица 10, за да се възстанови по-късно прогресивно, макар и без да достигне границата на нормалност, до края на бременността. Това намаляване се дължи на структурната хомология с hCG и по-специално на алфа субединицата. При 2-3% от бременностите тиреотропните ефекти на hCG са важни за предизвикване на клиничен хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза гравидарен или гестационен). 2-15,20-27

Синтетичен антитиреоиден (ATS): Пропилтиурацил (PTU, 50 mg), метимазол (MMI, 5 mg), 10 mg MMI е приблизително 100-150 mg PTU.

PTU преминава през плацентата по-малко от метимазол и е лекарството по избор, особено ако се появи хипертиреоидизъм през първия триместър на бременността, поради възможната поява на вродени аномалии поради използването на MMI; последните изследвания обаче показват, че и двете лекарства са безопасни за употреба по време на бременност. Последният анализ на FDA показва, че ОСТ рядко причинява хепатотоксичност. 1-10,26-32

Целта на лечението е да се поддържат нивата на свободни T 3 и T 4 при майката във високите нормални граници с възможно най-ниската доза, тъй като това ще сведе до минимум риска детето да развие хипотиреоидизъм или гуша. Препоръчва се да се използва минималната доза, необходима за контрол на хипертиреоидизма и поддържане на еутиреоидизма на пациента. Това се постига чрез следване на тестове за функция на щитовидната жлеза (TSH и T 4, свободен T 3) на всеки 4-6 седмици.

Препоръчително е да се прилага PTU (50 mg на всеки 8 или 12 часа), или MMI (5-10 mg/ден), или карбимазол (5-15 mg/ден). В случай на тежък хипертиреоидизъм ще бъдат посочени PTU (100 mg на всеки 8 часа) или MMI (10-30 mg/ден). Препоръчва се поддържаща доза от 50-100 mg/ден. Ако е възможно, спрете през третия триместър. Нуждите от медикаменти намаляват по време на бременност и трябва да бъдат преустановени с една трета през последните седмици, въпреки че те са склонни да увеличават след раждането. 27-32

Радиойод: противопоказан е за лечение на хипертиреоидизъм по време на бременност, тъй като лесно преминава през плацентата и е концентриран от щитовидната жлеза на плода 20 до 50 пъти повече от щитовидната жлеза на майката на 12 гестационна седмица. Това може да причини разрушаване на жлезата и да доведе до траен хипотиреоидизъм. 1.4-10.27.28

Бета-блокери: пропранолол (20 mg на всеки 6-8 часа), атенолол (25-50 mg/ден). Употребата му е изключителна, само ако сърдечната честота е много висока. Ако е възможно, избягвайте употребата му поради наличието на респираторна депресия, фетална брадикардия, хипогликемия, забавяне на растежа, тъй като е съобщено за забавяне на растежа на плода. 1-10,33,34

Хирургия: субтотална тиреоидектомия ще се извършва при бременни жени, които развиват тежки нежелани реакции към ATS; изискващи постоянно високи дози ATS (повече от 30 mg/ден MMI или 450 mg/ден PTU); или изключителни случаи на рефрактерност към лечението и/или с тежък хипертиреоидизъм. Препоръчва се през втория триместър, поради по-висок риск от аборти през първия триместър и преждевременно раждане през третия триместър. 6-10,27,28

Lugol (наситен разтвор на калиев йодид): запазен в случай на тиреоидна буря, той трябва да се прилага за възможно най-кратко време (по-малко от три дни), с внимателно наблюдение на плода поради възможността за развитие на гуша. 6-10

По време на бременността трябва да се гарантира взаимовръзката между цялостния общопрактикуващ лекар и специализирания персонал (гинеколог, генетик и ендокринолог). Оценката ще се извършва на всеки 4-6 седмици, фокусирана върху клиничните симптоми, размера на щитовидната жлеза, адекватното наддаване на телесно тегло и нормализирането на сърдечната честота.

Определете на всеки 4 или 6 седмици серумните нива на T4, свободен T3 и TSH (при липса на T4t и T3t, акушерско проследяване и съответния фетален ултразвук).

При бременни жени, лекувани с PTU, се препоръчва да се правят тестове за чернодробна функция на всеки 3 или 4 седмици. 1-10,27-32

Разрешено е при майки, които приемат дози от 200 mg/ден PTU или 20 mg/ден метимазол. Не се препоръчва, ако се изискват високи дози лекарства, поради алергични реакции с агранулоцитоза при детето. Важно е да знаете, че бебето ще се нуждае от периодична оценка на функцията на щитовидната си жлеза, за да осигури поддържането на нормалната си функция на щитовидната жлеза. 1-10

1. Pineda VG, Rosselot BS, Aguayo J, Cienfuegos G. Хипертиреоидизъм и бременност: диагностичен и терапевтичен проблем. Rev Med Чили. 1988; 116: 136-42.

2. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Хипертиреоидизъм и други причини за тиреотоксикоза: насоки за управление на Американската асоциация на щитовидната жлеза и Американската асоциация на клиничните ендокринолози. Щитовидна жлеза. 2011; 21: 593-646.

3. Патил-Сисодия К, Местман Дж. Грейвс хипертиреоидизъм и бременност: клинична актуализация. Endocr Pract. 2010; 16: 118.

4. Нора GN. Болест на щитовидната жлеза при бременност В: Burrow GN, Oppenheimer JH, Volpe R. Функция на щитовидната жлеза и болест. Филаделфия: W.B. Компания Сондърс; 1989. Стр. 292-323.

5. Pañil-Sisodia K, Mestman JH. Грейвс хипертиреоидизъм и бременност: клинична актуализация. Endocr Pract. 2010; 16: 118-29.

6. Фицпатрик DL, Ръсел МА. Диагностика и лечение на заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност. Obstet Gynecol Clin North Am.2010; 37: 173.

7. Американски колеж по акушерство и гинекология. Практически бюлетин на ACOG. Насоки за клинично управление за акушер-гинеколози. Номер 37, август 2002 г. (Заменя бюлетин № 32 от ноември 2001 г.). Болест на щитовидната жлеза по време на бременност. Акушер гинекол. 2002; 100: 387.

8. Местман Дж. Хипертиреоидизъм при бременност. Best Pract Res Clin Ендокринол Метаб. 2004; 18: 267-88.

9. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, et al. Насоки на Американската асоциация на щитовидната жлеза за диагностика и лечение на заболяванията на щитовидната жлеза по време на бременност и след раждането. Щитовидна жлеза. 2011; 21: 1081-125.

10. De Groot LJ, Abalovich M, Alexander EK, Amino M, Barbour L, Cobin R, Eastman C, et al. Управление на дисфункция на щитовидната жлеза по време на бременност и след раждането: Насоки за клинична практика на Ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 2543-65.

11. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH. Ролята на хорион гонадотропин в преходния хипертиреоидизъм на hyperemesis gravidarum. J Clin Endocrinol Metab. 1992; 75: 1333.

12. Yamazaki K, Sato K, Shizume K. Мощна тиротропна активност на варианти на човешки хорионгонадотропин по отношение на включване на 125I и де ново синтезирано освобождаване на тиреоиден хормон в човешки фоликули на щитовидната жлеза. J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80: 473.

13. Kimura M, Amino N, Tamaki H. Гестационна тиреотоксикоза и хиперемезис гравидарум: възможна роля на hCG с по-висока стимулираща активност. Clin Endocrinol (Oxf). 1993; 38: 345.

14. Bouillon R, Naesens M, Van Asschef. Функция на щитовидната жлеза при пациенти с hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol. 1982; 143: 922-5.

15. Tan JY, Loh KC, Yeo GS, Chee YC. Преходен хипертиреоидизъм на hyperemesis gravidarum. BJOG. 2002; 109: 683-8.

16. Luewan S, Chakkabut P, ​​Tongsong T. Резултати от бременността, усложнена с хипертиреоидизъм: кохортно проучване. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283: 243.

17. David L, Lucas N, Hankins G. Тиреотоксикоза, усложняваща бременността. Am J Obstet Gynecol. 1989; 160: 63-70.

18. Phoojaroenchanachai M, Sriussadaporn S, Peerapatdit T. Ефект на майчиния хипертиреоидизъм по време на късна бременност върху риска от новородено ниско тегло при раждане. Clin Endocrinol (Oxf). 2001; 54: 365.

19. Millar LK, Wing DA, Leung AS. Ниско тегло при раждане и прееклампсия при бременности, усложнени от хипертиреоидизъм. Акушер гинекол. 1994; 84: 946.

20. Dashe JS, Casey BM, Wells CE. Тиреостимулиращ хормон при едноплодна и близначна бременност: значение на специфичните за гестацията възрастови референтни граници. Акушер гинекол. 2005; 106: 753.

21. Stricker R, Echenard M, Eberhart R. Оценка на функцията на щитовидната жлеза на майката по време на бременност: значението на използването на специфични за гестацията референтни интервали. Eur J Ендокринол. 2007; 157: 509.

22. Gilbert RM, Hadlow NC, Walsh JP. Оценка на функцията на щитовидната жлеза по време на бременност: първи триместър (9-13 седмици) референтни интервали, получени от жени от Западна Австралия. Med J Aust. 2008; 189: 250.

23. Lambert-Messerlian G, McClain M, Haddow JE. Референтни данни за първото и второто тримесечие на хормоните на щитовидната жлеза при бременни жени: проучване на FaSTER (първо и второ тримесечие на оценка на риска от анеуплоидия). Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 62.e1.

24. Guillaume J, Schussler G, Goldman J. Компоненти на общите серумни концентрации на хормони на щитовидната жлеза по време на бременност: Висока свободен тироксим и притъпен тиреотропин (TSH) отговор на TSH-освобождаващ хормон през първия триместър. J Clin Endocrine Metab. 1985; 60: 678-84.

25. Soldin OP, Tractenberg RE, Hollowell JG, Jonklaas J, Janicic N, Soldin SJ. Специфични за триместра промени в концентрациите на щитовидната жлеза на майката, тиротропина и тиреоглобулина по време на бременността: тенденции и асоциации в йодната достатъчност през тримесечията. Щитовидна жлеза. 2004; 14: 1084-90.

26. Galofré JC, Corrales JJ, Pérez C, Alonso N, Canton A. Клинично ръководство за диагностика и лечение на субклинична дисфункция на щитовидната жлеза. Ендокринол Nutr. 2009; 56: 85-91.

27. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, Dc Groot UT, Glinoer D, et al. Управление на дисфункция на щитовидната жлеза по време на бременност и след раждането: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 Допълнение 8: S1-47.

28. Нора GN. Управление на тиреотоксикоза по време на бременност. N Eng J Med. 1985; 313: 362-5.

29. Купър DS. Антитиреоидни лекарства. N Engl J Med. 1984; 311: 1353-8.

30. Mutjaba Q, Burrow GN. Лечение на хипертиреоидизъм при бременност с пропилтиоурацил и метимазол. Акушер гинекол. 1975; 46: 282-6.

31. Mandel SJ, Cooper DS. Използването на антитиреоидни лекарства по време на бременност и кърмене. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 2354-9.

32. Cooper DS, Rivkees SA. Поставяне на пропилтиоурацил в перспектива. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 1881-2.

33. Habid A, Mc Carthy JS. Ефекти върху новороденото на пропанолол, прилаган по време на бременност. J Педиатрия. 1977; 808: 11.

34. Pruyn Scphelan JP, Buchanan GC. Дългосрочна терапия с пропанолол при бременност: изход от майката и плода. Am J Obstet Gynecol. 1979; 135: 485-9.