Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

спешни

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

УПРАВЛЕНИЕ НА ХИПЕРТЕНЗИВНИ АВАРИИ

УПРАВЛЕНИЕ НА ХИПЕРТЕНЗИВНИ АВАРИИ

Общата цел на лечението на хипертонични спешни състояния е бързото и частично намаляване (а не пълната корекция) на АН до ниво, което се счита за безопасно, тъй като внезапното му нормализиране може да предизвика сериозни мозъчни или коронарни исхемични инциденти, особено при пациенти, чиито механизми Съдова авторегулация системите вече са адаптирани към хронична хипертония или при възрастни хора или пациенти с рискови фактори за атеросклероза. Следователно повечето автори предлагат като непосредствена цел намаляване на DBP с 10-15% или 110 mmHg, приблизително, за период от 30-60 минути, или намаляване на средния BP (MAP) с не повече от 20% в рамките на минути до часове, с предпазни мерки за продължаване на спускането в следващите часове. В повечето хипертонични спешни случаи е полезно бързо първоначално понижаване на АН, с изключение на мозъчно-съдови инциденти (CVA), където се препоръчва по-предпазлив подход.

Лекарствата, използвани за лечение на хипертонична спешна помощ, трябва да отговарят на следните критерии: възможност за интравенозно приложение, бързо начало на действие, кратък полуживот, който позволява гъвкава употреба, и лесно дозиране. Поради непредсказуемата фармакокинетика, когато се използват сублингвални и интрамускулни пътища, приложението на антихипертензивни лекарства по тези пътища трябва да се избягва, тъй като те могат да предизвикат остри хипотензии, които са трудни за управление.

Преди да се пристъпи към интравенозно антихипертензивно лечение, е необходимо да се прецени дали обемът е изчерпан. Понякога може да се наложи интраваскуларно заместване на обема, за да се възстанови перфузията на целевите органи и да се избегне внезапен спад на АН при започване на лечението.

Препоръчително е лечението на пациенти с хипертонични спешни състояния да се извършва в отделения за интензивно лечение, с адекватно наблюдение на АН и увредения целеви орган и дори интраартериално АН при пациенти с тежко увреждане на прицелни органи, при тези с внезапни промени в АН или с използването на определени парентерални антихипертензивни лекарства.

След като се постигне адекватен контрол на АН и се контролира лезията на прицелния орган, може да се започне перорално лечение, като постепенно се намалява парентералното лечение.

СПЕЦИФИЧНИ ХИПЕРТЕНЗИВНИ АВАРИИ

Изборът на първоначалното лекарство за лечение на хипертонични спешни състояния трябва да се направи според увреждането на целевия орган (Таблица 4).

Инсултите, независимо от тяхната причина, са придружени от повишаване на АН с поне 10%, тъй като механизмите на саморегулация на мозъка се модифицират от отделянето на вазоактивни вещества. Церебралната перфузия на областите на полусянката (в съседство с лезията) зависи от АН по това време. Повишаването на АН, наблюдавано по време на острата фаза на инсулт, може да бъде рефлекторна физиологична реакция, за да се поддържа адекватна церебрална перфузия. Дори при липса на антихипертензивно лекарство, BP постепенно спада спонтанно през 10-те дни след епизода 12,13. Освен това фактът, че пациентите с исхемичен инсулт имат голяма вероятност от атероматозна стеноза в съдовете, доставящи мозъка, увеличава риска от церебрална хипоперфузия след започване на антихипертензивно лечение.

Насоките за лечение на исхемичен инсулт препоръчват спиране на антихипертензивното лечение при пациенти с исхемичен инсулт, освен ако стойностите на SBP или DBP са по-ниски от съответно 220 или 120 mmHg или ако пациентът има остра коронарна болест, сърдечна недостатъчност, дисекция на аортата, хипертонична енцефалопатия, остра бъбречна недостатъчност или еклампсия/прееклампсия 14. Когато лечението е показано при тези пациенти, целта е да се намали АН с не повече от 10-15% през първите 24 часа. При пациенти, които са кандидати за тромболитично лечение, се препоръчва антихипертензивна терапия да поддържа АН под 185/110 mmHg преди началото на тромболизата и да продължи с тази цел поне 24 часа след нея. Препоръчва се приложение на лабеталол или никардипин, ако SBP е по-високо от 220 mmHg или DBP е между 121 и 140 mmHg, и нитропрусид, ако DBP е по-високо от 140 mmHg 15 .

В други ситуации управлението на BP при исхемичен инсулт е противоречиво. Някои автори предлагат започване на антихипертензивно лечение 24 часа след началото на инсулт при пациенти с предварително съществуващ HTN, които са неврологично стабилни, освен ако няма известно противопоказание за повторно въвеждане на лечение. При пациенти с интракраниални или екстракраниални стенози е необходимо по-бавно намаляване на АН (след 7 до 10 дни след събитието), тъй като е необходима определена степен на налягане за поддържане на церебралната перфузия в исхемичните области.

Остра коронарна исхемия

Коронарната исхемия може да бъде придружена от хипертонична криза. Понякога повишаването на АН е свързано със стреса на болката. Увеличението на систоличното съпротивление на изтласкване поради повишаване на АН увеличава миокардния стрес, което причинява увеличаване на консумацията на кислород в миокарда, което има тенденция да подчертава исхемията. В този контекст интравенозните вазодилататори, като нитроглицерин, трябва да бъдат първоначалният избор, в комбинация с бета-блокери (лабеталол или есмолол), които могат да намалят АН, сърдечната честота и консумацията на кислород. Морфинът е ефективно адювантно лечение.

Остър белодробен оток

Хипертоничните кризи също могат да придружават епизоди на сърдечна недостатъчност с остър белодробен оток. Първата линия на лечение на остър белодробен оток се основава на нитрати и бримкови диуретици. Ако те не са ефективни, могат да се използват никардипин, урапидил или дори нитропрусид.

Остра дисекация на аортата

Хипертонична криза поради освобождаване на катехоламин

Следоперативна хипертония

Няма съгласие за лечението на пациенти с ХТ след не-сърдечна операция. Често това е индивидуално решение, в зависимост от изходното АН на пациента, съпътстващите заболявания и предполагаемия риск от усложнения. Напротив, при пациенти със сърдечна хирургия лечението се препоръчва, когато АН е по-голяма от 140/90 mmHg или MAP е по-голяма от 105 mmHg. Болката и безпокойството са чести и допринасят за повишаване на АН; тези пациенти трябва да бъдат лекувани преди приложението на антихипертензивни лекарства. Други потенциално обратими причини за постхирургична НТ включват хипотермия с втрисане и треперене, хипоксемия и раздуване на пикочния мехур. Препоръчва се употребата на агенти с кратко действие, когато не се установяват лечими причини за хипертония. Доказано е, че урапидил, есмолол, лабеталол и никардипин произвеждат благоприятни ефекти при лечението след операция HT 15,25 .

Прееклампсия и еклампсия

Прееклампсията се отнася до синдром, характеризиращ се с появата на хипертония и протеинурия след 20 гестационна седмица при пациенти, които преди това са били в нормотония. Еклампсията се определя като поява на гърчове или кома в контекста на прееклампсия и при липса на други неврологични състояния. Тези клинични прояви могат да се появят по всяко време от втория триместър до пуерпериума. Въпреки напредъка в диагностиката и лечението, прееклампсията/еклампсията продължава да бъде честа причина за майчината заболеваемост.

Традиционно приложението на интравенозен хидралазин се счита за първа линия на лечение при пациенти с тежка НТ (поради прееклампсия или хронична НТ); понастоящем обаче употребата му не се препоръчва 26, тъй като се наблюдава по-висока честота на перинатални усложнения 27. Лабеталол, прилаган интравенозно, би бил подходяща алтернатива за лечение на хипертонична спешност, а понякога и натриев нитропрусид, въпреки че се прилага изключително внимателно и за кратки периоди от време, поради риска от отравяне с цианид.

ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРТЕНЗИВНИ АВАРИИ

Лекарствата, често използвани при лечението на хипертонични спешни състояния, са изброени в таблица 5.

Лабеталол е селективен β1-адренергичен и неселективен β-адренергичен блокер, с блокиращо съотношение 1: 7. Антихипертензивният ефект на лабеталол започва 2 до 5 минути след интравенозното му приложение, достига пик на действие след 5 - 15 минути и ефектът му продължава между 2 и 6 часа. Поради своите β-блокиращи ефекти сърдечната честота се запазва или леко намалява и поддържа сърдечния дебит 33. Той намалява системното съдово съпротивление, без да намалява периферния съдов поток, поддържайки коронарни, мозъчни и бъбречни перфузии. Клиничният му профил на безопасност е адекватен, въпреки че има общи противопоказания за β-блокерите. Може да се използва при повечето хипертонични спешни състояния, включително бременност, тъй като преминава през плацентата в малка част, освен при остра сърдечна недостатъчност 33 .

Есмолол е кардиоселективен β-адренергичен блокер 34-36 с ултра кратко действие. Действието на това лекарство започва след 60 секунди, с продължителност на ефекта от 10-30 минути 34-36. Метаболизмът на есмолола се състои от бърза хидролиза от естерази на червените кръвни клетки и не зависи от бъбречната или чернодробната функция. Поради фармакокинетичните му свойства, някои автори го смятат за "идеалния β-блокер" за критично болни пациенти. Този агент се предлага за интравенозно приложение като болус и като инфузия. Той е особено полезен при тежък следоперативен HTN, заедно с урапидил, а също и в ситуации, при които има повишаване на сърдечната честота и повишаване на BP.

Фенолдопам е периферен вазодилататор, който действа върху периферните допамин-1 рецептори. Той бързо се метаболизира в черния дроб чрез конюгация, без участието на цитохром Р-450. Той започва да действа 5 минути след прилагането му, а максималният отговор се получава при 15 минути 37,38. Не са докладвани съответни неблагоприятни ефекти 37. Фенолдопам подобрява креатининовия клирънс, уринарния поток и екскрецията на натрий при пациенти с тежка хипертония със и без бъбречно засягане 39. В Испания не се предлага за рутинна клинична употреба.

Никардипин е второ поколение дихидропиридинов блокер на калциевите канали, с висока съдова селективност и силна коронарна и мозъчна артериална вазодилататорна активност, без отрицателна инотропна активност. Началото на действието на интравенозния никардипин е 5-10 минути, с продължителност от 2 до 4 часа. Дозата е независима от теглото на пациента, с първоначална инфузия от 5 mg/h, нарастваща 2,5 mg/h, на всеки 5 минути до максимум 15 mg/h, докато се постигне желаното намаляване на АН 40. Доказано е, че интравенозното приложение на никардипин намалява церебралната и коронарната исхемия и има благоприятен ефект върху миокардната перфузия 41. Това свойство е полезно за лечение на пациенти с коронарна артериална болест и систолна сърдечна недостатъчност. Неблагоприятните му ефекти са свързани с рефлекторна тахикардия, така че трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с коронарна болест или с риск от стомашно-чревно кървене.

Клевидипин е трето поколение дихидропиридинов блокер на калциевите канали, разработен за ситуации, при които е необходим строг контрол на АН. Това е ултра-краткодействащ селективен артериоларен вазодилататор, който действа чрез селективно инхибиране на навлизането на калций в клетката чрез калциеви L канали, отпускане на гладките мускулни влакна на малките артерии и намаляване на периферното съдово съпротивление. Подобно на есмолола, той бързо се метаболизира от естерази на червените кръвни клетки, така че функциите на черния дроб или бъбреците не влияят на неговия метаболизъм. Клевидипин намалява АН чрез директен и селективен ефект върху артериолите, намалявайки допълнителното натоварване, без да влияе върху сърдечното налягане при пълнене или да предизвиква рефлекторна тахикардия. Все още не е на разположение за работа в Испания.

Урапидил е антагонист на периферните α1-адренергични рецептори, както и централен агонист на серотонергичните 5-хидрокситриптамин 1А рецептори. Неговият вазодилататорен ефект не е придружен от рефлекторна тахикардия или значителна модификация на ренин-ангиотензиновата система. Той намалява както сърдечното предварително натоварване, така и допълнителното натоварване и предизвиква селективна белодробна и бъбречна вазодилатация. Урапидил има адекватен профил на безопасност и се използва все по-често в Испания, както за лечение на хипертонични спешни състояния, така и за лечение на периоперативна хипертония. Единственото му противопоказание е аортната стеноза.

Нитроглицеринът е мощно венозно и артериално съдоразширяващо средство, във високи дози 43, което понижава АН чрез намаляване на сърдечното предварително натоварване и изход. Той причинява хипотония и рефлекторна тахикардия, която се изостря в ситуации на изчерпване на обема. Началната доза нитроглицерин е 5 μg/min, която може да бъде увеличена до максимум 100 μg/min. Началото му на действие е за 1-3 минути, а продължителността - 5-15 минути. Главоболието (поради директна вазодилатация) и тахикардията (поради рефлекторно симпатиково активиране) са най-честите нежелани реакции.

Основното показание за нитроглицерин са хипертонични спешни състояния, свързани с коронарни синдроми или след сърдечна операция.

Хидралазинът е директен вазодилататор. След интравенозно приложение има първоначален латентен период от 5-15 минути, последван от прогресивно и понякога рязко намаляване на АН, което може да продължи до 12 часа. Въпреки че полуживотът на циркулиращия хидралазин е приблизително 3 часа, полуживотът на неговия ефект върху АН е приблизително 10 часа. Поради неговия продължителен и непредсказуем ефект и невъзможността да се титрира ефективно неговият антихипертензивен ефект, препоръчително е да се избягва употребата на хидралазин при пациенти с хипертонична криза.

Изчерпването на обема е често срещано при пациенти с хипертонични спешни състояния и прилагането на диуретик заедно с антихипертензивен препарат може да доведе до рязко намаляване на АН. Диуретиците не трябва да се дават, освен ако не е изрично посочено в ситуации на обемно претоварване, например в случаи на остър белодробен оток или паренхимно бъбречно заболяване.

Еналаприлат е интравенозен препарат на активната форма на еналаприл. Отговорът на еналаприлат е променлив и непредсказуем, което отразява активността на плазмения ренин и обема на кръвта при пациенти с хипертонична спешна помощ45. Например, пациенти с хиповолемия с висока активност на ренина в плазмата може да имат прекомерен антихипертензивен отговор. Обичайната начална доза е 1,25 mg интравенозно, с начало на действие след 15 минути и максимален ефект, който може да не се прояви в продължение на 4 часа. Продължителността на действието варира от 12 до 24 часа.

Фентоламинът е антагонист на α-адренергичните рецептори, чиято употреба е ограничена до хипертонични кризи, свързани с повишаване на катехоламинергичната активност, като феохромоцитом и взаимодействието на храни, богати на тирамин при пациенти, лекувани с МАО. Прилага се под формата на интравенозен болус, с незабавно начало на действие, в дози от 5 до 10 mg/10-15 min.

1. Острото повишаване на АН се наблюдава при 1% от пациентите с хронична НТ.

2. Хипертоничните спешни състояния се определят като остро повишаване на АН без увреждане на прицелния орган.

3. Управлението на хипертоничните спешни състояния се състои от прогресивно намаляване на АН, което може да се постигне амбулаторно и с орално лечение.

4. Хипертоничните спешни състояния се определят като остро повишаване на АН, придружено от остро увреждане на прицелния орган.

5. Управлението на хипертоничните спешни състояния се състои от бързо намаляване на АН до нива, които се считат за безопасни, в зависимост от основната патология, обикновено с прием в отделения за интензивно лечение и антихипертензивно лечение по парентерален път.

6. Първоначалната оценка на пациенти с остро повишаване на АН се състои от потвърждаване на стойностите на АН и откриване на наличие на остро увреждане на прицелния орган.

7. Като лекарства за лечение на хипертонични спешни състояния са използвани натриев нитропрусид, лабеталол, нитроглицерин, урапидил, есмолол, никардипин, еналаприлат и фуроземид.

8. Изборът на антихипертензивното лекарство ще зависи от тежестта на симптомите и вида на свързаното с органа участие.

Фигура 1. Концепции за хипертонична спешност и спешност.